1、20172017年年1 1月月.1.1.病因和分类病因和分类2.2.临床表现临床表现3.3.诊断诊断4.4.治疗治疗急性呼吸衰竭（急性呼吸衰竭（acute respiratory acute respiratory failurefailure， ARFARF）：）：是指由于各种原因引起的是指由于各种原因引起的肺通气和（或）肺通气和（或）换气功能换气功能严重障碍，以致在静息状态下严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而产生伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床一系列生理功能紊乱及代
2、谢障碍的临床综合征。综合征。1 气道阻塞气道阻塞2 肺实质病变肺实质病变3 肺血管病变肺血管病变4 胸廓胸膜及横膈病变胸廓胸膜及横膈病变5 神经肌肉系统疾病神经肌肉系统疾病1.1.急性病毒或细菌性感染、烧伤等理化急性病毒或细菌性感染、烧伤等理化因子因子2.2.支气管哮喘、阻塞性肺气肿支气管哮喘、阻塞性肺气肿3.3.异物阻塞、肿瘤、声带麻痹异物阻塞、肿瘤、声带麻痹4.4.气道痉挛气道痉挛1.1.各种重症肺炎、重症肺结核、肺气肿、各种重症肺炎、重症肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化、急性呼吸窘迫综合征弥漫性肺纤维化、急性呼吸窘迫综合征是主要疾患。是主要疾患。2.2.肺不张、尘肺、放射性肺炎，侵及肺肺不
3、张、尘肺、放射性肺炎，侵及肺的结缔组织病，吸入性肺损伤，氧中毒的结缔组织病，吸入性肺损伤，氧中毒和广泛肺切除、肺水肿等。和广泛肺切除、肺水肿等。1.肺血管栓塞2.弥散性血管内凝血3.肺动脉炎4.肺血管收缩5.肺部病变破坏肺泡毛细血管床 肺泡血流不足通气血流比例失调 低氧血症1.1.各种胸部创伤各种胸部创伤2.2.自发性气胸或创伤性气胸自发性气胸或创伤性气胸3.3.大量胸腔积液大量胸腔积液4.4.胸廓畸形胸廓畸形5.5.大量腹水大量腹水6.6.膈神经麻痹膈神经麻痹7.7.病态肥胖病态肥胖 1.1.呼吸中枢疾病呼吸中枢疾病2.2.神经肌肉系统疾病神经肌肉系统疾病呼吸衰竭呼吸衰竭1 1急性低氧血症型
4、急性低氧血症型呼吸衰竭呼吸衰竭I I型型氧合功能障碍氧合功能障碍2 2急性高碳酸血症型急性高碳酸血症型呼吸衰竭呼吸衰竭型型通气功能障碍通气功能障碍型呼吸衰竭型呼吸衰竭的典型表现的典型表现PaOPaO2 260mmHg60mmHgPaCOPaCO2 245mmHg45mmHg2.1 2.1 低氧血症低氧血症2.2 2.2 高碳酸血症高碳酸血症2.3 2.3 引起呼吸衰竭基础疾患的临床症状引起呼吸衰竭基础疾患的临床症状与体征与体征l急性缺氧可引起头痛、情绪激动、思维急性缺氧可引起头痛、情绪激动、思维障碍、记忆力和判断力降低或丧失以及障碍、记忆力和判断力降低或丧失以及运动不协调等症状。运动不协调等症
5、状。l严重缺氧，可导致烦躁不安、谵妄、癫严重缺氧，可导致烦躁不安、谵妄、癫痫样抽搐、意识丧失以致昏迷、死亡。痫样抽搐、意识丧失以致昏迷、死亡。1.1.心率增快、血压升高心率增快、血压升高2.2.各种类型的心律失常各种类型的心律失常3.3.周围循环衰竭、心室纤颤甚至心脏停搏周围循环衰竭、心室纤颤甚至心脏停搏4.4.肺血管对缺氧的直接反应，肺泡缺氧及混合肺血管对缺氧的直接反应，肺泡缺氧及混合静脉血的氧分压降低都可引起静脉血的氧分压降低都可引起肺小动脉收缩肺小动脉收缩，使使缺氧的肺泡区域血流量减少缺氧的肺泡区域血流量减少，血液转向通气，血液转向通气良好的肺泡区域。良好的肺泡区域。5.5.严重的肺泡缺
6、氧或持续的肺血管收缩，可导严重的肺泡缺氧或持续的肺血管收缩，可导致致肺动脉压力升高，肺循环阻力增加，右心负肺动脉压力升高，肺循环阻力增加，右心负荷加重荷加重，甚至发生右心衰竭。，甚至发生右心衰竭。1.Pa021.Pa02下降刺激外周化学感受器兴奋呼吸中枢，使下降刺激外周化学感受器兴奋呼吸中枢，使呼呼吸加深加快吸加深加快。2.2.病人常有病人常有胸部重压感或窘迫感胸部重压感或窘迫感，兴奋、烦躁、不安，兴奋、烦躁、不安，出现出现喘息性呼吸困难，端坐呼吸，同时呼吸频率明显喘息性呼吸困难，端坐呼吸，同时呼吸频率明显增快，每分钟可达增快，每分钟可达3030次以上，鼻翼煽动，次以上，鼻翼煽动，辅助呼吸肌辅
7、助呼吸肌运动增强，可出现运动增强，可出现明显的明显的“三凹三凹”现象现象，以及，以及呼吸节呼吸节律紊乱律紊乱。3.3.严重缺氧可引起中枢神经和心血管系统功能障碍，严重缺氧可引起中枢神经和心血管系统功能障碍，出现出现呼吸变浅、变慢，甚至呼吸停止呼吸变浅、变慢，甚至呼吸停止。当当Pa0Pa02 2低于低于50mmHg50mmHg时，病人时，病人口唇粘膜、甲床口唇粘膜、甲床部位部位可出现可出现紫绀紫绀。外周性发绀外周性发绀中央性发绀中央性发绀慢性低氧血可刺激造血功能；慢性低氧血可刺激造血功能；急性缺氧常引起急性缺氧常引起凝血功能障碍、造血功凝血功能障碍、造血功能衰竭能衰竭和和弥散性血管内凝血。弥散性
8、血管内凝血。 呼吸衰竭引起缺氧造成的呼吸衰竭引起缺氧造成的微血管痉挛微血管痉挛，可加重，可加重胃肠道组织的缺血缺氧，引起胃肠道组织的缺血缺氧，引起急性胃肠粘膜应急性胃肠粘膜应激性溃疡出血激性溃疡出血及及肝细胞功能损害肝细胞功能损害 。肾血管收缩，血流量减少。肾血管收缩，血流量减少。肾功能不全、尿素氮及血肌酐增高、代肾功能不全、尿素氮及血肌酐增高、代谢性酸中毒等。谢性酸中毒等。 1.1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒。2.2.高钾血症高钾血症和和细胞内酸中毒细胞内酸中毒。1.1.急性呼吸衰竭时，二氧化碳的蓄积程度严重、急性呼吸衰竭时，二氧化碳的蓄积程度严重、进展快，常产生严重的进展快，常产生严重的中枢
9、神经系统和心血管中枢神经系统和心血管功能障碍功能障碍。2.2.急性急性COCO2 2潴留临床表现为：潴留临床表现为：头痛、头晕、烦头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、躁不安、言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制等。扑翼样震颤抽搐、呼吸抑制等。扑翼样震颤是二氧化碳蓄是二氧化碳蓄积的一项重要体征。积的一项重要体征。 3.3.二氧化碳蓄积对心血管的影响，临床表现二氧化碳蓄积对心血管的影响，临床表现多汗，多汗，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降等球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降等。4.4.二氧化碳潴留可产生二氧化碳潴留可产生呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒，在急性呼，
10、在急性呼吸性酸中毒时，若通气功能未获改善，而又过量吸性酸中毒时，若通气功能未获改善，而又过量补充碱性药物，可加重呼吸性酸中毒，若同时应补充碱性药物，可加重呼吸性酸中毒，若同时应用激素和（或）利尿，可导致用激素和（或）利尿，可导致K K十十、ClCl一一等电解质等电解质失衡，产生多重酸碱平衡失常。失衡，产生多重酸碱平衡失常。 基础疾患的特征常与低氧血症和高碳酸基础疾患的特征常与低氧血症和高碳酸血症的临床表现同时并存。血症的临床表现同时并存。谢 谢！明日内容：急性呼吸衰竭的诊断和治疗l病史病史l临床临床表现表现l血气分析血气分析l胸部影像学检查胸部影像学检查5.其他检查 3.1 3.1 病史病史
11、有发生呼吸衰竭的病因，有可能诱发急有发生呼吸衰竭的病因，有可能诱发急性呼衰的病因性呼衰的病因3.2 3.2 临床表现临床表现 有缺氧或伴有二氧化碳蓄积的临床表现有缺氧或伴有二氧化碳蓄积的临床表现一般来说，成年人，位于海平面水平，在静息一般来说，成年人，位于海平面水平，在静息状态，呼吸空气时，若状态，呼吸空气时，若Pa0Pa02 260mmHg, PaC060mmHg, PaC02 2正正常或低于正常常或低于正常时时 即为低氧血症或即为低氧血症或I I型呼吸衰竭；型呼吸衰竭；若若Pa0Pa02 260mmHg, PaC060mmHg, PaC02 2大于或等于大于或等于50mmHg50mmHg时
12、即时即为高碳酸血症或为高碳酸血症或型呼吸衰竭型呼吸衰竭。4.4.胸部胸部X X线线 了解心脏及气管的状态、骨折、了解心脏及气管的状态、骨折、气胸或血胸的存在，以及有无肺炎、肺水种、气胸或血胸的存在，以及有无肺炎、肺水种、肺实变、肺不张等改变。肺实变、肺不张等改变。5.5.其他检查其他检查 胸部胸部CTCT较为灵敏。能够捕捉相当较为灵敏。能够捕捉相当微细的病理改变，也是急性呼吸衰竭的诊断方微细的病理改变，也是急性呼吸衰竭的诊断方法之一。法之一。 1.1.急性呼吸衰竭是需要急性呼吸衰竭是需要紧急抢救的急症。紧急抢救的急症。2.2.处理要求处理要求正确、迅速、正确、迅速、果断、有效果断、有效。治疗包
13、括以下几个方面：治疗包括以下几个方面： （一）病因治疗（一）病因治疗 （二）呼吸支持疗法（二）呼吸支持疗法（三）控制感染（三）控制感染（四）维持循环稳定（四）维持循环稳定（五）营养支持（五）营养支持（六）预防并发症（六）预防并发症在在保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅条件下，条件下，改善通气和氧合功改善通气和氧合功能，纠正缺氧、二氧化碳潴留和代谢功能紊乱，能，纠正缺氧、二氧化碳潴留和代谢功能紊乱，防治多器官功能损害防治多器官功能损害，从而为基础疾病和诱发，从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件，但具体措施因素的治疗争取时间和创造条件，但具体措施应结合患者的实际情况而定。应结合患者的实际情况
14、而定。必须充分重视治疗和去除诱发急性呼吸衰竭的必须充分重视治疗和去除诱发急性呼吸衰竭的基础病因。只要原因解除，呼吸衰竭就有可能基础病因。只要原因解除，呼吸衰竭就有可能自行缓解。自行缓解。对于对于原因不甚明了的急性呼吸衰竭，也应积极原因不甚明了的急性呼吸衰竭，也应积极寻找病因，针对病因进行治疗。寻找病因，针对病因进行治疗。 1.1.保持气道通畅保持气道通畅2.2.氧疗氧疗3.3.机械通气机械通气4.4.体外膜肺氧合体外膜肺氧合是最基本、最首要的治疗措施，是进行是最基本、最首要的治疗措施，是进行各种呼吸支持治疗的必要条件。各种呼吸支持治疗的必要条件。1.1.氧疗目的：通过吸入高于空气中的氧氧疗目的
15、：通过吸入高于空气中的氧来提高来提高Pa0Pa02 2 ，改善，改善Pa0Pa02 2和血氧饱和度。和血氧饱和度。2. 2. 合理的氧疗：能减轻呼吸作功和降低合理的氧疗：能减轻呼吸作功和降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。鼻导管最高提供的鼻导管最高提供的FiO2FiO2为为40%40%简单面罩简单面罩 60%60%VenturiVenturi面罩面罩 24-50%24-50%无复吸入面罩无复吸入面罩 70-80%70-80%机械通气机械通气 100%100%型呼吸衰竭型呼吸衰竭吸入高浓度氧吸入高浓度氧35%35%型呼吸衰竭型呼吸衰竭吸入低浓度氧吸入低浓度氧35%
16、35%3.13.1主主要要目目的的维持适合的通气量维持适合的通气量改善氧合功能改善氧合功能减少呼吸作功减少呼吸作功维护心血管功能稳定维护心血管功能稳定急性呼吸衰竭所致低氧血症，伴或不伴急性呼吸衰竭所致低氧血症，伴或不伴有二氧化碳蓄积，若经过一般给氧治疗有二氧化碳蓄积，若经过一般给氧治疗仍不能纠正者均应视为机械通气的适应仍不能纠正者均应视为机械通气的适应证。证。应根据具体病情特点来选择不同的呼吸应根据具体病情特点来选择不同的呼吸机和通气方式机和通气方式机械通气主要包括机械通气主要包括有创有创和和无创无创两种方式两种方式意识障碍、呼吸不规则；意识障碍、呼吸不规则；气道分泌物多且有排痰障碍；气道分泌
17、物多且有排痰障碍；呕吐反流误吸可能较大；呕吐反流误吸可能较大；全身情况差，疲乏明显；全身情况差，疲乏明显；严重低氧血症或和二氧化碳潴留，大危及严重低氧血症或和二氧化碳潴留，大危及生命的程度；生命的程度；合并多器官功能损害。合并多器官功能损害。无创正压机械通气（无创正压机械通气（non-invasive non-invasive positive pressure ventilation,NPPVpositive pressure ventilation,NPPV）是以鼻（面）罩连接患者和呼吸机的一是以鼻（面）罩连接患者和呼吸机的一种机械通气方式。种机械通气方式。1.1.操作无创，操作无创，2.
18、2.减少器官插管和器官切开的需要，减少器官插管和器官切开的需要，3.3.缩短监护室停留时间，缩短监护室停留时间，4.4.降低呼吸机相关肺炎的发生，降低呼吸机相关肺炎的发生，5.5.降低住院病死率。降低住院病死率。主要用于意识清醒、能够配合反流误吸主要用于意识清醒、能够配合反流误吸可能性小的急性呼吸衰竭患者。可能性小的急性呼吸衰竭患者。心搏或呼吸骤停心搏或呼吸骤停非呼吸的器官衰竭非呼吸的器官衰竭 严重脑病严重脑病 严重上消化道出血严重上消化道出血 血流动力学不稳定或不稳定性心律失常血流动力学不稳定或不稳定性心律失常 面部手术、创伤畸形面部手术、创伤畸形上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞不能合作不能合作/
19、/保护气道保护气道不能清除气道分泌物不能清除气道分泌物误吸高危险性误吸高危险性体外膜肺氧合体外膜肺氧合(Extracorporeal (Extracorporeal membrane oxygenation,membrane oxygenation,ECMOECMO) )是利用体是利用体外膜肺来提高外膜肺来提高PaO2PaO2和（或）降低和（或）降低PaCO2PaCO2，从而部分或完全代替肺功能。从而部分或完全代替肺功能。主要治疗患有主要治疗患有极度严重但有潜在可逆的极度严重但有潜在可逆的肺部疾患肺部疾患病人。病人。1.1.严重感染、败血症、感染性休克以及急性呼严重感染、败血症、感染性休克以及
20、急性呼吸道感染吸道感染等是引起呼吸功能衰竭的主要原因，等是引起呼吸功能衰竭的主要原因，控制感染控制感染是急性呼吸衰竭治疗的一个重要方面是急性呼吸衰竭治疗的一个重要方面2.2.无感染的临床症候时，不宜将抗生素作为常无感染的临床症候时，不宜将抗生素作为常规使用。但危重病人，为预防感染，可适当选规使用。但危重病人，为预防感染，可适当选用抗生素。用抗生素。原则上抗生素选择应根据病原菌的原则上抗生素选择应根据病原菌的性质，病人的血、尿、便、痰、分泌物、脑脊性质，病人的血、尿、便、痰、分泌物、脑脊液等标本的细菌培养结果，以及对抗生素药物液等标本的细菌培养结果，以及对抗生素药物敏感试验结果，来加以选择。敏感
21、试验结果，来加以选择。3.3.临床上，首先根据病情，经验性选用抗生素。临床上，首先根据病情，经验性选用抗生素。对严重感染、混合感染及中枢神经系统感染，对严重感染、混合感染及中枢神经系统感染，均应联合应用抗生素，并兼顾病人全身状况及均应联合应用抗生素，并兼顾病人全身状况及肝、肾功能状态，以增加疗效及减少不良反应。肝、肾功能状态，以增加疗效及减少不良反应。1.1.低氧血症和二氧化碳潴留本身会影响心功能，低氧血症和二氧化碳潴留本身会影响心功能，加之加之PEEPPEEP的作用，使静脉回流减少、肺泡膨胀后的作用，使静脉回流减少、肺泡膨胀后肺血管阻力（肺血管阻力（PVRPVR）增加，右心室后负荷加重，随）
22、增加，右心室后负荷加重，随着右心室的扩大，改变了左、右心室的形状、容着右心室的扩大，改变了左、右心室的形状、容量及舒张末压，使室间隔发生移位，从而使左心量及舒张末压，使室间隔发生移位，从而使左心室充盈减少，结果均使心输出量降低。室充盈减少，结果均使心输出量降低。2.2.常与急性呼吸衰竭并存心血管疾患也将加重心常与急性呼吸衰竭并存心血管疾患也将加重心脏负荷。脏负荷。急性呼吸衰竭治疗过程中，应急性呼吸衰竭治疗过程中，应维持血流动力维持血流动力学及循环功能的稳定学及循环功能的稳定。对血流动力学不稳定者，及时纠正低血容量，对血流动力学不稳定者，及时纠正低血容量，维持体液平衡以及强心、利尿，必要时应用维
23、持体液平衡以及强心、利尿，必要时应用心血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺，以心血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺，以改善循环功能并维持其相对稳定。改善循环功能并维持其相对稳定。对于急性呼吸衰竭的患者，补充足够的营养对于急性呼吸衰竭的患者，补充足够的营养及热量十分重要，能量供给不足是产生或加及热量十分重要，能量供给不足是产生或加重呼吸肌疲劳的重要原因之一，因而应保证重呼吸肌疲劳的重要原因之一，因而应保证充足的营养及热量供给。充足的营养及热量供给。能量的供应尽量选择经胃肠道的方式，不适能量的供应尽量选择经胃肠道的方式，不适当的补充过量的碳水化合物，会增加二氧化当的补充过量的碳水化合物，会增加二氧化碳产量，加重呼吸肌的负担。碳产量，加重呼吸肌的负担。 1.1.急性呼吸衰竭时由于低氧及（或）高二氧化急性呼吸衰竭时由于低氧及（或）高二氧化碳血症，常可导心、脑、肾、肝等功能不全。碳血症，常可导心、脑、肾、肝等功能不全。2.2.急性呼吸衰竭时，脑水肿的预防与治疗，肾急性呼吸衰竭时，脑水肿的预防与治疗，肾血流量的维持，应激性消化道出血的防治以及血流量的维持，应激性消化道出血的防治以及各种电解质、酸碱平衡的维持都是不可忽视的各种电解质、酸碱平衡的维持都是不可忽视的环节。环节。谢 谢！明日内容：急性呼吸衰竭的诊断和治疗
