1、老老 年年 医医 学学 老年人代谢与内分泌系统疾病老年人代谢与内分泌系统疾病第一节第一节 老年内分泌系统的生理性改变老年内分泌系统的生理性改变一、性腺功能改变 女性： 男性:二、肾上腺功能改变三、骨骼和矿物质代谢改变四、甲状腺功能五、生长激素六、2型糖尿病 3第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 一、一、 概概 述述 糖尿病：糖尿病：是由于胰岛素分泌或是由于胰岛素分泌或/和作用缺陷所引起的一组以慢和作用缺陷所引起的一组以慢 性血糖增高为特征的代谢性疾病。性血糖增高为特征的代谢性疾病。老年人糖尿病：老年人糖尿病：是指是指60岁以前发病而延续到岁以前发病而延续到60岁以后或岁以后或60岁岁 以后
2、发病的糖尿病。以后发病的糖尿病。随着年龄增加，糖尿病患病率逐渐增加。随着年龄增加，糖尿病患病率逐渐增加。 96年全国调查：年全国调查：60岁以上人群糖尿病患病率岁以上人群糖尿病患病率11.3。且有同且有同 等数量的糖耐量降低患者存在。等数量的糖耐量降低患者存在。4第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 二、病二、病 因因 及及 发发 病病 机机 制制 一般认为发生是多因素相互作用的结果，这些因素最终导一般认为发生是多因素相互作用的结果，这些因素最终导致了胰岛素分泌减少或致了胰岛素分泌减少或/和胰岛素作用缺陷而发病。出现糖、和胰岛素作用缺陷而发病。出现糖、脂肪、蛋白质三大代谢失常以及水和电解质代
3、谢失常。脂肪、蛋白质三大代谢失常以及水和电解质代谢失常。 1.遗传因素：遗传因素：遗传易感性。遗传易感性。 2.肥胖（中心性肥胖）：肥胖（中心性肥胖）：引起胰岛素抵抗。胰岛素敏感性降引起胰岛素抵抗。胰岛素敏感性降 低。低。 3.胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：表现为外周组织（肌肉、脂肪、肝脏）对胰岛表现为外周组织（肌肉、脂肪、肝脏）对胰岛 素不敏感和反应性降低，糖的利用减少。素不敏感和反应性降低，糖的利用减少。5第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 -受体前水平（胰岛素原比例增加，胰高血糖素升高）受体前水平（胰岛素原比例增加，胰高血糖素升高） -受体水平（受体减少）受体水平（受体减少） -受体后水平
4、受体后水平 4.4.胰岛素分泌减少：胰岛素分泌减少：随着年龄增加，胰岛素的随着年龄增加，胰岛素的A A细胞增多、细胞增多、 B B细胞减少，细胞减少，B B细胞老化及功能降低。细胞老化及功能降低。 老年糖尿病多属老年糖尿病多属2 2型糖尿病，该型糖尿病胰岛素分泌型糖尿病，该型糖尿病胰岛素分泌 减少与胰淀素合成与分泌增多有关。减少与胰淀素合成与分泌增多有关。6第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 三、病三、病 理理 及及 病病 理理 生生 理理 1.1.老年人机体组织结构发生变化，参与代谢的组织含量减老年人机体组织结构发生变化，参与代谢的组织含量减 少。肌肉减少，脂肪增多。少。肌肉减少，脂肪增
5、多。 2.2.基础代谢率逐渐下降，糖利用下降。基础代谢率逐渐下降，糖利用下降。 3.3.对脂肪的代谢能力降低，常出现高血脂、游离脂肪酸水平对脂肪的代谢能力降低，常出现高血脂、游离脂肪酸水平 升高，损害外周组织对糖的利用，增加肝糖产生。升高，损害外周组织对糖的利用，增加肝糖产生。 4.4.老年人肝脏对胰岛素的反应性降低，导致肝糖输出增加。老年人肝脏对胰岛素的反应性降低，导致肝糖输出增加。 5.A5.A细胞增加，细胞增加，B B细胞减少，细胞减少，B B细胞功能降低，细胞功能降低，B B细胞分泌功能细胞分泌功能 失代偿。失代偿。 6.6.胰岛纤维化较多见。胰岛纤维化较多见。 7.7.老年人交感预警
6、系统功能减弱，对低血糖反应减弱。老年人交感预警系统功能减弱，对低血糖反应减弱。 8.8.老年人对外源胰岛素和药物的药动学改变。老年人对外源胰岛素和药物的药动学改变。7第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 四、临四、临 床床 表表 现现 （一）老年糖尿病具有不典型的临床表现（一）老年糖尿病具有不典型的临床表现 * *患病率高，多属患病率高，多属2 2型糖尿病。型糖尿病。 * *起病隐匿而症状不典型：起病隐匿而症状不典型： -多数病人无多数病人无“三多一少三多一少”症状。症状。 -半数以上发病初期只有餐后血糖高，空腹血糖多为半数以上发病初期只有餐后血糖高，空腹血糖多为 正常，常被延误病情。正常，
7、常被延误病情。8第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病（二）老年糖尿病并发症多，常因并发症就诊（二）老年糖尿病并发症多，常因并发症就诊 老年糖尿病患者常因症状轻微或缺乏，因此被老年糖尿病患者常因症状轻微或缺乏，因此被忽略，出现并发症才就诊，因此，不少老年糖尿病人忽略，出现并发症才就诊，因此，不少老年糖尿病人的首发症状为并发症。的首发症状为并发症。9第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病（三）老年糖尿病常见并发症（三）老年糖尿病常见并发症 * * 感染感染 * * 糖尿病脑血管病变糖尿病脑血管病变 * * 糖尿病性心脏病糖尿病性心脏病 * * 糖尿病下肢动脉硬化闭塞症糖尿病下肢动脉硬化闭塞症 *
8、 * 高血压高血压 * * 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 * * 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 * * 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 * * 糖尿病性乳酸酸中毒糖尿病性乳酸酸中毒 * * 糖尿病足糖尿病足 * * 糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变10第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 1.1.感染感染 （1 1）呼吸系统感染：）呼吸系统感染： -肺炎常见，且易发展成中毒性休克；肺炎常见，且易发展成中毒性休克； -肺结核发病率较高；肺结核发病率较高； - - 患者易发生大片干酪样坏死并迅速形成空洞，患者易发生大片干酪样坏死并迅速形成空洞， 并可诱发酮症酸中毒；并可诱发酮症
9、酸中毒； - - 常因糖尿病控制不良而发生活动性肺结核。常因糖尿病控制不良而发生活动性肺结核。11第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 （2 2）泌尿系统感染：老年女性多见）泌尿系统感染：老年女性多见。 - - 膀胱炎和肾盂肾炎最常见。膀胱炎和肾盂肾炎最常见。革兰阴性菌最常见。革兰阴性菌最常见。 - - 严重者可发生急性肾乳头坏死（以发热、血尿及严重者可发生急性肾乳头坏死（以发热、血尿及 尿中有坏死的肾乳头碎片、肾绞痛及迅速发展的氮尿中有坏死的肾乳头碎片、肾绞痛及迅速发展的氮 质血症为特点）。质血症为特点）。 - - 当并发当并发神经性膀胱麻痹，出现尿潴留神经性膀胱麻痹，出现尿潴留时，更易发
10、生时，更易发生 尿路感染。尿路感染。12第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 （3 3）皮肤及软组织感染：）皮肤及软组织感染： - - 以疖、痈、毛囊炎、汗腺炎、头部人投资皮炎等细以疖、痈、毛囊炎、汗腺炎、头部人投资皮炎等细 菌感染多见。（金葡菌为主）。菌感染多见。（金葡菌为主）。 - - 蜂窝组织炎和下肢溃疡常见，下肢感染性溃疡常为蜂窝组织炎和下肢溃疡常见，下肢感染性溃疡常为 革兰阳性菌和革兰阴性菌混合感染。革兰阳性菌和革兰阴性菌混合感染。 - - 患者易发生化脓性感染，可出现干性或湿性坏疽，患者易发生化脓性感染，可出现干性或湿性坏疽， 细菌极易播散，导致败血症，病死率很高。细菌极易播散，
11、导致败血症，病死率很高。 - - 皮肤真菌感染。皮肤真菌感染。13第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 （4 4）败血症：）败血症： - - 病原体由局部感染灶侵入血循环导致严重的全身化病原体由局部感染灶侵入血循环导致严重的全身化 脓性感染。病原菌多为革兰阴性菌。脓性感染。病原菌多为革兰阴性菌。 - - 以突然高热、寒战、全身情况不良开始，机体迅速以突然高热、寒战、全身情况不良开始，机体迅速 出现严重功能紊乱。出现严重功能紊乱。 - - 常伴有休克，易诱发酮症酸中毒、高渗性昏迷等严常伴有休克，易诱发酮症酸中毒、高渗性昏迷等严 重并发症，死亡率较高。重并发症，死亡率较高。 - - 疑诊时应于抗
12、生素治疗前送血培养疑诊时应于抗生素治疗前送血培养3-43-4次，每次间次，每次间 隔隔1 1小时。必要时加厌氧菌和真菌培养。小时。必要时加厌氧菌和真菌培养。14第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 （5 5）其他感染：）其他感染： - 急性牙周炎急性牙周炎 - - 恶性外耳道炎恶性外耳道炎 - - 坏死性蜂窝织炎坏死性蜂窝织炎15第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 （6 6） 糖尿病合并感染的治疗糖尿病合并感染的治疗 - 应用强有力的抗生素，足量、足疗程、联合及静脉应用强有力的抗生素，足量、足疗程、联合及静脉 用药；用药； - - 并发结核病者，积极抗结核治疗；并发结核病者，积极抗结核治
13、疗； - - 局部感染灶可清创引流或局部扩创；局部感染灶可清创引流或局部扩创； - - 合并二重感染时，要同时进行抗真菌治疗。合并二重感染时，要同时进行抗真菌治疗。 16第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 2.2.糖尿病性心脏病糖尿病性心脏病 由糖尿病本身引起的心脏病。由糖尿病本身引起的心脏病。 表现形式：表现形式： - 冠心病（心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭和猝冠心病（心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭和猝 死）死） - 糖尿病性心肌病：糖尿病性心肌病： - 糖尿病心脏微血管病变：糖尿病心脏微血管病变： - 糖尿病自主神经病变：糖尿病自主神经病变：17第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿
14、病 （1 1）、糖尿病并发冠心病）、糖尿病并发冠心病 并发率高：并发率高：为非糖尿病患者的为非糖尿病患者的2424倍。倍。 原因：原因：多种原因作用的结果。多种原因作用的结果。 - - 主要与高血糖、胰岛素抵抗有关。主要与高血糖、胰岛素抵抗有关。 - - 糖耐量减低、老年、肥胖、高血压、高脂血症、糖耐量减低、老年、肥胖、高血压、高脂血症、 吸烟为其独立危险因素。吸烟为其独立危险因素。 表现：表现：心绞痛、心肌梗死、心衰、猝死。心绞痛、心肌梗死、心衰、猝死。18第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 冠脉病变特点：冠脉病变特点： - 常为多支病变，病变较弥漫，同一血管常多常为多支病变，病变较弥漫
15、，同一血管常多 处受累。处受累。 - - 左主干较常受累。左主干较常受累。 - - 约约3/43/4病例为高度狭窄，完全闭塞较常见，且病例为高度狭窄，完全闭塞较常见，且 与糖尿病病程呈正相关。与糖尿病病程呈正相关。 - - 侧枝循环的建立较差。侧枝循环的建立较差。 19第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 临床特点：临床特点： - - 无症状性心肌缺血较常见无症状性心肌缺血较常见。（糖尿病患者应常规检查。（糖尿病患者应常规检查 心电图，必要时行心电图负荷试验）心电图，必要时行心电图负荷试验） - - 无痛性心肌梗死较多见。（应警惕无痛性心肌梗死较多见。（应警惕） - - 患心肌梗死后，糖尿病
16、患者易发生并发症，尤其是心患心肌梗死后，糖尿病患者易发生并发症，尤其是心 力衰竭力衰竭20第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 治疗：须从多种危险因素进行积极干预。治疗：须从多种危险因素进行积极干预。 - - 严格控制血糖严格控制血糖 - - 强化控制血压：强化控制血压： - - 降脂治疗应达标降脂治疗应达标 - - 抗血小板治疗：抗血小板治疗： - - 冠状动脉血运重建术：冠状动脉血运重建术：PCIPCI或或CABGCABG。21第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 （2 2）糖尿病心肌病）糖尿病心肌病 与心肌壁内微血管病变、血液流变学异常、凝血功能障与心肌壁内微血管病变、血液流变学异常
17、、凝血功能障 碍、糖酵解障碍等有关。碍、糖酵解障碍等有关。 分三个临床阶段：分三个临床阶段： - - 第一阶段：潜在性心肌病，心脏应激时出现心功能不全表现。第一阶段：潜在性心肌病，心脏应激时出现心功能不全表现。 - - 第二阶段：早期心肌病，主要是舒张功能减退。第二阶段：早期心肌病，主要是舒张功能减退。 - - 第三阶段：晚期心肌病，典型扩张型心肌病表现。第三阶段：晚期心肌病，典型扩张型心肌病表现。 治疗治疗：ACEIACEI、ARBARB、利尿剂、和、利尿剂、和受体阻滞剂，辅以辅酶受体阻滞剂，辅以辅酶 Q Q1010和多种维生素，心衰时，慎重加用洋地黄治疗。和多种维生素，心衰时，慎重加用洋地
18、黄治疗。 严重者可心脏移植。严重者可心脏移植。22第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病（3 3）糖尿病心脏自主神经病变）糖尿病心脏自主神经病变 老年人糖尿病常见并发症之一。老年人糖尿病常见并发症之一。 表现：表现： - - 早期：静息状态下的持续性早期：静息状态下的持续性窦性心动过速窦性心动过速，不易被，不易被 受体阻滞剂纠正。（迷走神经受损）受体阻滞剂纠正。（迷走神经受损） - - 后期：心率波动很小，出现后期：心率波动很小，出现高度心率高度心率；丧失正常人心丧失正常人心 率的昼夜节律变化。率的昼夜节律变化。当累及交感神经时可发生直立性当累及交感神经时可发生直立性 低血压。低血压。 治疗治
19、疗：可给予醛糖还原酶抑制剂，补充：可给予醛糖还原酶抑制剂，补充B B族维生素、维生族维生素、维生 素素C C、E E和烟酸等，食物中补充肌醇。和烟酸等，食物中补充肌醇。23第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 3.3.高血压高血压 糖尿病中高血压的患病率为糖尿病中高血压的患病率为10-8010-80，约为非，约为非糖尿病患者的糖尿病患者的2倍倍 糖尿病合并高血压的原因：除具有与高血压相同糖尿病合并高血压的原因：除具有与高血压相同的的 发病因素（如年龄、肥胖、缺少活动）有关外，与发病因素（如年龄、肥胖、缺少活动）有关外，与 高血糖症和胰岛素抵抗高血糖症和胰岛素抵抗密切相关。密切相关。24第二节
20、第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 特点：特点： - - 常表现为孤立的收缩期高血压常表现为孤立的收缩期高血压 - - 常无夜间血压下降的规律常无夜间血压下降的规律 - - 易发生体位性低血压易发生体位性低血压 - - 可表现为顽固性高血压可表现为顽固性高血压25第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 临床表现：临床表现： - - 早期多无症状；早期多无症状； - - 有时可有头痛、头晕、眼花、耳鸣、失眠等；有时可有头痛、头晕、眼花、耳鸣、失眠等； - - 逐渐出现心、脑、肾等靶器官受损表现。逐渐出现心、脑、肾等靶器官受损表现。 - - 两个两个特点：特点：肾素活性正常或低肾素活性型高血压；肾素
21、活性正常或低肾素活性型高血压； 卧位高血压伴直立位低血压。卧位高血压伴直立位低血压。 治疗：治疗： - - 降压目标：降压目标：130/80mmHg, DN应降至应降至 125/75mmHg。 - - 首选首选ACEI/ARBACEI/ARB - - 联合用药联合用药26第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 4.4.高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 特征：特征： - - 多见于老年人。多见于老年人。 - - 严重的高血糖：严重的高血糖：33.3-66.6mmol/L.33.3-66.6mmol/L. - - 高钠血症：高钠血症：145mmol/L145mmol/L以上。以上。 -
22、 - 血浆渗透压升高：血浆渗透压升高：350mosm/L.350mosm/L. - - 严重失水：可超过体重的严重失水：可超过体重的1212。 - - 无酮症酸中毒：无酮症酸中毒： - - 伴有伴有进行性意识障碍：病死率极高进行性意识障碍：病死率极高，可达，可达40-7040-70。27第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 诱因：诱因： - - 应激：急性感染、手术、烧伤、急性心梗、脑血管意应激：急性感染、手术、烧伤、急性心梗、脑血管意 外等。外等。 - - 使用引起血糖升高药物：如糖皮质激素、甲状腺激使用引起血糖升高药物：如糖皮质激素、甲状腺激 素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等。素、免疫抑
23、制剂、利尿剂、甘露醇等。 - - 糖摄入过多：如大量输入葡萄糖、静脉高营养和高糖糖摄入过多：如大量输入葡萄糖、静脉高营养和高糖 饮食。饮食。 - - 水摄入量不足或失水：如饥饿、限制饮食、呕吐或腹水摄入量不足或失水：如饥饿、限制饮食、呕吐或腹 泻。泻。 - - 老年人渴感中枢不敏感，主动饮水少。老年人渴感中枢不敏感，主动饮水少。28第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 临床表现临床表现 - - 起病缓慢，数天至数周。起病缓慢，数天至数周。 - - 常有烦渴、多饮、多尿、无力、厌食、恶性呕吐及腹常有烦渴、多饮、多尿、无力、厌食、恶性呕吐及腹 痛。痛。 - - 失水程度逐渐加重，血压下降以致休克
24、。失水程度逐渐加重，血压下降以致休克。 - - 出现神经系统症状出现神经系统症状; ;嗜睡、烦躁、躁动不安、神志模糊、嗜睡、烦躁、躁动不安、神志模糊、 定向力障碍，最后进入昏迷。定向力障碍，最后进入昏迷。 - - 易并发脑血管意外、心肌梗死、心律失常、肾功能衰竭易并发脑血管意外、心肌梗死、心律失常、肾功能衰竭 - - 有时体温高达有时体温高达4040。29第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 治疗：治疗： - - 关键是迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态；关键是迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态； - - 小剂量胰岛素静脉治疗：小剂量胰岛素静脉治疗：5-6U/h5-6U/h；或；或0
25、.1U/kg.h;0.1U/kg.h; - - 补钾：根据肾功能、尿量、血钾和心电图等适时补钾；补钾：根据肾功能、尿量、血钾和心电图等适时补钾； - - 酸中毒严重时可给予补碱；酸中毒严重时可给予补碱； - - 去除诱因：如感染、药物等；去除诱因：如感染、药物等； - - 防治并发症：如脑水肿，维持心、脑、肝、肾等重要脏防治并发症：如脑水肿，维持心、脑、肝、肾等重要脏 器功能；器功能；30第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 5.5.糖尿病性乳酸酸中毒糖尿病性乳酸酸中毒 老年糖尿病易并发乳酸酸中毒。老年糖尿病易并发乳酸酸中毒。 诱发因素：诱发因素： - - 并发严重的心、肝、肺、肾病变及动脉
26、硬化；并发严重的心、肝、肺、肾病变及动脉硬化； - - 胰岛素分泌不足；胰岛素分泌不足； - - 服用双胍类药物；服用双胍类药物； - - 并发并发DKADKA、高渗性非酮症昏迷等；、高渗性非酮症昏迷等；31第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 临床表现：临床表现： - - 疲乏无力、恶心、呕吐、脱水、呼吸深快（疲乏无力、恶心、呕吐、脱水、呼吸深快（kussmalkussmal呼呼 吸），呼气无酮味，吸），呼气无酮味，伴嗜睡、木僵、意识模糊甚至昏伴嗜睡、木僵、意识模糊甚至昏 迷。迷。 - - 病情发展，出现血压下降，休克及多器官功能衰竭。病情发展，出现血压下降，休克及多器官功能衰竭。 - -
27、 乳酸酸中毒可与乳酸酸中毒可与DKADKA或高渗性昏迷并存。或高渗性昏迷并存。 - - 血血PHPH7.30，血乳酸，血乳酸5mmol/L，阴离子间隙扩大，阴离子间隙扩大， 常大于常大于18mmol/L。32第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 治疗：治疗： - - 尽快消除诱因，加强抗感染治疗，积极补液，扩充血尽快消除诱因，加强抗感染治疗，积极补液，扩充血 容量，抗休克，患者均需容量，抗休克，患者均需吸氧吸氧。 - - 给予小剂量胰岛素治疗。给予小剂量胰岛素治疗。 - - 如动脉血如动脉血PHPH7.17.1，可试验性补碱，使，可试验性补碱，使PHPH升至升至7.27.2以以 上，如效果不
28、明显，应停止补碱。上，如效果不明显，应停止补碱。 - - 可采用腹膜透析或血液透析，清除体内乳酸和药物，可采用腹膜透析或血液透析，清除体内乳酸和药物， 尤其适用于肾功能衰竭或双胍类所致者。尤其适用于肾功能衰竭或双胍类所致者。 33第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 6.6.糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变 - DM- DM病程病程10年者，年者，90可有神经病变，老年患者往往比可有神经病变，老年患者往往比 较严重。较严重。 - - 周围神经病变多见，周围神经病变多见，多为对称性，下肢较重。先肢端感多为对称性，下肢较重。先肢端感 觉异常，随后有肢痛，后期可有运动神经受累。觉异常，随后有肢痛，
29、后期可有运动神经受累。 - - 单一外周神经损害不常发生，主要累及脑神经，以动眼神单一外周神经损害不常发生，主要累及脑神经，以动眼神 经麻痹较常见，其次为外展神经麻痹，有自发缓解倾向。经麻痹较常见，其次为外展神经麻痹，有自发缓解倾向。 - - 自主神经病变自主神经病变较常见，可较早出现，影响胃肠、心血管、较常见，可较早出现，影响胃肠、心血管、 泌尿系统和性器官功能。可出现体温调节和泌汗异常。泌尿系统和性器官功能。可出现体温调节和泌汗异常。 34第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 治疗：治疗： - - 首要是病因治疗：首要是病因治疗：及时有效的及时有效的控制血糖控制血糖、血压以及纠、血压以及
30、纠 正脂代谢异常。正脂代谢异常。 - - 其次是对症治疗其次是对症治疗：营养神经、补充肌醇、血管活性药：营养神经、补充肌醇、血管活性药 物、治疗疼痛、植物神经病变的治疗。物、治疗疼痛、植物神经病变的治疗。 35第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 7.7.糖尿病脑血管病变糖尿病脑血管病变 老年糖尿病并发脑血管病者占老年糖尿病并发脑血管病者占20.4%-24.6%20.4%-24.6%；临床类；临床类型型 以脑血栓为多见，约占以脑血栓为多见，约占78.2%78.2%； 临床表现包括：临床表现包括：脑动脉硬化和急性脑血管病两大类；脑动脉硬化和急性脑血管病两大类； - - 脑动脉硬化脑动脉硬化：表
31、现为广泛的脑损坏症状。：表现为广泛的脑损坏症状。 - - 急性脑血管病急性脑血管病： - - 颈内动脉系统动脉硬化性脑梗死；颈内动脉系统动脉硬化性脑梗死； - - 椎椎- -基底动脉系统动脉硬化性脑梗死；基底动脉系统动脉硬化性脑梗死； - - 腔隙性脑梗死；腔隙性脑梗死； - - 老年糖尿病患者脑梗死多、老年糖尿病患者脑梗死多、脑出血少脑出血少、中小梗死、中小梗死 多、多、多发病灶多、多发病灶多、椎椎- -基底动脉梗死多。基底动脉梗死多。36第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 8.8.糖尿病下肢动脉硬化闭塞症糖尿病下肢动脉硬化闭塞症 本症是糖尿病常见的大血管并发症，老年糖本症是糖尿病常见的
32、大血管并发症，老年糖尿尿 病较易发生；病较易发生； 病理改变：动脉粥样硬化。病理改变：动脉粥样硬化。 - - 管壁增厚、官腔狭窄和血栓形成。管壁增厚、官腔狭窄和血栓形成。 - - 最终导致动脉闭塞，局部症状缺血。最终导致动脉闭塞，局部症状缺血。 37第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 临床表现临床表现 早期感小腿足部发凉乏力麻木，行走不能持早期感小腿足部发凉乏力麻木，行走不能持 久，休息数分钟后消失久，休息数分钟后消失间歇性跛行间歇性跛行患肢静患肢静 息痛息痛不安腿综合征不安腿综合征白、夜均疼痛和感觉异白、夜均疼痛和感觉异 常常下肢溃疡和坏疽。下肢溃疡和坏疽。 诊断：诊断：下肢血管彩超检查
33、，动脉造影。下肢血管彩超检查，动脉造影。38第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 9.9.糖尿病性肾病（糖尿病性肾病（DN)DN) DN DN：一般指糖尿病性肾小球硬化症；它具有不：一般指糖尿病性肾小球硬化症；它具有不同同 于其他肾脏病变的特殊病理改变，是一种以于其他肾脏病变的特殊病理改变，是一种以 糖尿病慢性微血管病变损害为主的肾小球病糖尿病慢性微血管病变损害为主的肾小球病 变。变。 约约4040糖尿病患者最终进展为糖尿病患者最终进展为DNDN。 微量白蛋白尿是微量白蛋白尿是DNDN的早期诊断指标。的早期诊断指标。39第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 DNDN临床表现有临床表现有：蛋
34、白尿、水肿、高血压、肾功：蛋白尿、水肿、高血压、肾功能能 进行性减退和进行性减退和GFRGFR改变；改变； 临床分五期临床分五期： -期（肾小球高滤过期期（肾小球高滤过期):):DNDN前期；肾脏体积增大，前期；肾脏体积增大， GFR GFR升高，肾小球内压增加。升高，肾小球内压增加。 -期期 （无临床表现的肾损害期）：（无临床表现的肾损害期）：DNDN隐性期；肾小隐性期；肾小 球毛细血管基底膜增厚，球毛细血管基底膜增厚，UAERUAER正常或间歇性增高。正常或间歇性增高。 -期（早期糖尿病肾病期）：期（早期糖尿病肾病期）：DNDN初期；出现持续性微初期；出现持续性微 量白蛋白尿；量白蛋白尿；
35、GFRGFR大致正常，血压开始逐渐升高。大致正常，血压开始逐渐升高。40第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 -期（临床糖尿病肾病期）：期（临床糖尿病肾病期）：DNDN临床期；临床期； 临床特征：尿蛋白定性阳性，尿蛋白进行性升临床特征：尿蛋白定性阳性，尿蛋白进行性升 高；高；UAERUAER200g/min.200g/min.尿蛋白尿蛋白3.5g/24h.3.5g/24h. GFRGFR进行性降低；高血压；水肿，病理进行性降低；高血压；水肿，病理 改变；改变； -期期( (肾衰竭期）：肾衰竭期）：DNDN终末期；开始为终末期；开始为氮质血症氮质血症，并，并 发展为发展为尿毒症尿毒症，血，血B
36、UNBUN、CrCr进行性增高，进行性增高，GFRGFR进一步进一步 降低，症状逐渐加重。降低，症状逐渐加重。41第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 治疗：治疗： - - 严格控制高血糖；严格控制高血糖； - - 控制高血压：控制高血压：120/80mmHg.ACEI120/80mmHg.ACEI、ARBARB的应用。的应用。 - - 低蛋白饮食：低蛋白饮食： - - 血液透析或腹膜透析。血液透析或腹膜透析。 - - 肾移植。肾移植。42第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 10.10.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变在糖尿病血管并发症中占首糖尿病视网膜病变在糖尿病血管
37、并发症中占首位；其发病率与糖尿病的病程长短和病情控制好坏位；其发病率与糖尿病的病程长短和病情控制好坏关系密切；关系密切； 糖尿病病程越长、病情控制越差，视网膜病变糖尿病病程越长、病情控制越差，视网膜病变发生率越高，病情越严重。发生率越高，病情越严重。43第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 11.11.糖尿病足糖尿病足 糖尿病足的病变基础是神经和血管病变；感糖尿病足的病变基础是神经和血管病变；感 染则加重其病变。染则加重其病变。 糖尿病足的病变为萎缩性病变，基础病变为糖尿病足的病变为萎缩性病变，基础病变为 溃疡和坏疽，当感染严重时可出现发热等全溃疡和坏疽，当感染严重时可出现发热等全 身症状。
38、身症状。 足部的浅表感染可表现为趾间真菌感染。足部的浅表感染可表现为趾间真菌感染。44第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 治疗：治疗： 以预防为主，防止外伤、感染，积极治疗末梢神以预防为主，防止外伤、感染，积极治疗末梢神经病变等。经病变等。45第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 五、实验室检查及特殊检查五、实验室检查及特殊检查 1.1.尿糖测定：尿糖测定： 2.2.血糖测定：空腹及餐后血糖测定：空腹及餐后2 2小时血糖测定；小时血糖测定； 3.3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）：）： 4.4.糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）：）： 5.5.
39、尿酮体：尿酮体： 6.6.血乳酸：血乳酸： 7.7.血脂：血脂： 8.8.血浆胰岛素测定及胰岛素释放试验：血浆胰岛素测定及胰岛素释放试验： 9.C9.C肽测定及肽测定及C C肽释放试验：肽释放试验：46第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 六、诊断及鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断 一、判断有无糖尿病一、判断有无糖尿病 二、对糖尿病进行分型二、对糖尿病进行分型 三、判断是否存在糖尿病并发症三、判断是否存在糖尿病并发症47第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 1.1.诊断标准诊断标准 19991999年年WHOWHO糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 - - 糖尿病症状加任意血糖糖尿病症状加任意血糖11
40、.1mmol/L11.1mmol/L或或 - - FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L，或，或 OGTTOGTT中中 2hPG11.1mmol/L2hPG11.1mmol/L。 - - 空腹是指空腹是指至少至少8 8小时小时没有能量的摄入没有能量的摄入48第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 2.2.鉴别诊断鉴别诊断 - 1.- 1.老年糖尿病大多数为老年糖尿病大多数为2 2型糖尿病，型糖尿病，OGTTOGTT、胰岛素释放、胰岛素释放 试验和试验和C C肽释放试验即可确诊。肽释放试验即可确诊。 - 2.- 2.特殊类型糖尿病：如醛固酮瘤、胰腺炎等。特殊类型糖尿病：如醛固酮瘤、胰腺
41、炎等。 - 3.- 3.药物对糖耐量的影响：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、药物对糖耐量的影响：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、 口服避孕药等。口服避孕药等。 - 4.- 4.尿糖阳性的非糖尿病：尿糖阳性的非糖尿病： - - 肾糖域低下：肾糖域低下： - - 餐后糖尿：餐后糖尿： - - 应激性糖尿应激性糖尿49第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 七、七、 治治 疗疗 老年糖尿病治疗目的：老年糖尿病治疗目的： - 提高患者的生活质量，使其像正常人一样生活。提高患者的生活质量，使其像正常人一样生活。 - 阻止或延缓并发症的发生与发展，减少或减轻阻止或延缓并发症的发生与发展，减少或减轻 并发症。并发症。5
42、0第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 老年人血糖控制目标老年人血糖控制目标 - - 空腹血糖：空腹血糖： 7.0mmol/L7.0mmol/L。 - - 餐后餐后2h2h血糖：血糖： 10.0mmol/L10.0mmol/L。 - HbA1c: - HbA1c: 7.07.0。51第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 综合治疗的综合治疗的5 5个要点个要点 - - 糖尿病健康教育糖尿病健康教育 - - 运动疗法运动疗法 - - 饮食疗法饮食疗法 - - 药物治疗（口服降糖药、胰岛素）药物治疗（口服降糖药、胰岛素） - - 血糖监测血糖监测52第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 （一）
43、糖尿病健康教育（一）糖尿病健康教育 - - 摆脱不良情绪，树立信心。摆脱不良情绪，树立信心。 - - 正确对待正确对待“终身病终身病”的现实。的现实。 - - 提高对糖尿病有关知识和技能的掌握。提高对糖尿病有关知识和技能的掌握。 - - 促进患者主动参与糖尿病的控制，提高疗效。促进患者主动参与糖尿病的控制，提高疗效。53第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 （二）饮食疗法（二）饮食疗法 - 计算每日所需总热量计算每日所需总热量 - 碳水化合物、蛋白质、脂肪的分配比例碳水化合物、蛋白质、脂肪的分配比例 - 热量与食物的换算热量与食物的换算 - 合理分配合理分配54第二节第二节 老年人糖尿病老年
44、人糖尿病 （三）运动疗法（三）运动疗法 老年人运动疗法一定要适度、有效安全。老年人运动疗法一定要适度、有效安全。55第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 （四）口服降糖药四）口服降糖药 1.1.胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂： 磺脲类：格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。磺脲类：格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。 非磺脲类：瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）非磺脲类：瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力） 2.2.双胍类双胍类：二甲双胍。：二甲双胍。 3.3.葡萄糖苷酶抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖。阿卡波糖。 4.4.胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）：胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）：罗格列酮、吡格列酮。
45、罗格列酮、吡格列酮。56第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 （五）胰岛素治疗（五）胰岛素治疗 - - 适应症：适应症： 1.病程长，胰岛病程长，胰岛B细胞功能减退。细胞功能减退。 2.口服降糖药达足量但仍不能良好控制血糖时。口服降糖药达足量但仍不能良好控制血糖时。 3. 对于低营养、低体重的老年患者，可小剂量使用胰岛素对于低营养、低体重的老年患者，可小剂量使用胰岛素 4. 当已有多种并发症特别是明确的糖尿病性肾病、糖尿病当已有多种并发症特别是明确的糖尿病性肾病、糖尿病 性视网膜病变、糖尿病足等。性视网膜病变、糖尿病足等。 5. 进行较大手术时。进行较大手术时。 6. 在感染时。在感染时。5
46、7第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 胰岛素制剂类型及特点胰岛素制剂类型及特点 胰岛素：胰岛素：- 超短效胰岛素类似物；超短效胰岛素类似物；- 短效胰岛素；短效胰岛素； - 中效胰岛素；中效胰岛素； - 长效胰岛素；（甘精胰岛素）长效胰岛素；（甘精胰岛素） - 预混胰岛素：预混胰岛素：30R、50R;58第二节第二节 老年人糖尿病老年人糖尿病 胰岛素使用原则胰岛素使用原则 - 饮食治疗及运动疗法为基础饮食治疗及运动疗法为基础 - 从小剂量开始从小剂量开始 - 剂量个体化剂量个体化 - 监测血糖，防止低血糖发生监测血糖，防止低血糖发生 胰岛素治疗：胰岛素治疗：补充治疗和替代治疗。补充治疗和替代治疗。59 60
