1、降压治疗病例分享降压治疗病例分享1.性别性别 男男 年龄年龄 90 90 岁岁 已婚已婚 已育已育 离退休干部：离退休干部： 是是 否否现病史：现病史： 饮酒史饮酒史 吸烟史吸烟史 高血压病诊断日期高血压病诊断日期 1997.121997.12是否有高血压家族史：是是否有高血压家族史：是 否否 相关亲属：祖父母相关亲属：祖父母 父母父母 兄弟兄弟 姐妹姐妹 子女子女病史简介病史简介既往病史既往病史五官 是 否 泌尿生殖系统 是 否 CKD（1999）皮肤 是 否 血液淋巴系统 是 否 _ 呼吸系统 是 否 内分泌和代谢 是 否_糖尿病（1975 ）消化系统 是 否 神经精神系统 是 否 脑梗塞
2、，老年性痴呆 心血管系统 是 否 心梗（2009.07 ) 过敏史 是 否_ 骨骼肌肉系统 是 否 其 他 是 否_ 2.治疗疾病治疗疾病药物名称药物名称服药方法服药方法CHD依姆多，波立维，立普妥依姆多，波立维，立普妥口服口服DM拜糖苹，格列喹酮拜糖苹，格列喹酮口服口服CKD开同，金水宝开同，金水宝口服口服病史简介（续）病史简介（续）伴随疾病用药 无 有3.体格检查体格检查血压血压 180/80180/80mmHg mmHg 心率心率 55 55 次次/ /分分 呼吸呼吸 18 18 次次/ /分分 身高身高 168 168 cm cm 心律心律齐齐 不齐不齐 体重体重6363 kg BMI
3、 kg BMI 22.3222.32实验室检查实验室检查4.实验室检查（续）实验室检查（续）5.实验室检查（续）实验室检查（续）6.实验室检查（续）实验室检查（续）7.实验室检查（续）实验室检查（续）8.实验室检查（续）实验室检查（续）9.诊断思路诊断思路u1、原发性高血压： u2、继发性高血压： （1）内分泌性高血压：无明确证据 （2）肾血管性高血压：无明确证据 （3）肾实质性高血压：无明确证据 10.诊诊 断断n 原发性高血压原发性高血压 1 1级级 2 2级级 3 3级级 ISHISH 合并症：合并症： 是是 否否心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 冠心病冠心病 心律失常心律失常 心力衰竭心
4、力衰竭 卒中卒中 糖尿病糖尿病 高血脂高血脂 痛风痛风 肾功能衰竭肾功能衰竭 腹膜透析腹膜透析 是是 否否如是，则腹透频率如是，则腹透频率 2 2次次/ /周周 3 3次次/ /周周 大于大于3 3次次/ /周周 透析时间透析时间 小于小于8h/8h/周周 10-12 h/10-12 h/周周 血液透析血液透析 是是 否否 起始用药：起始用药：利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂 ARB ARB 阻滞剂阻滞剂 CCB CCB ACEI ACEI 11.治疗依据治疗依据ISH降压治疗的获益 (Syst-Eur)4,695 patients with ISHCCB vs placebo(median FU
5、of 2 years)Fam Pract 1996;13:138-43 12.治疗依据治疗依据Syst-China - 2,394 patients,- mean age 66.5 years, - SBP 160-219 mm Hg - DBP 95 mm Hg Treatment regimen: Nitrendipine, plus captopril, and/or hydrochlorothiazide, if necessary to reach target SBP 150 mm Hg, or placeboJ Hum Hypertens 1998;16:1823-9 13.降压
6、目标？降压目标？n2005年中国高血压防治指南指出：老年人收缩压降至140mm Hg较为困难，而舒张压降至70mm Hg以下可能对冠脉灌注不利，建议老年人高血压之收缩压目标值为150 mm Hg，如能耐受可进一步降低。nJNC-7、ESC/ESH 2007指南：140/90mmHg。n日本2004年指南：对于高龄老年，设定的初始目标可略高，但最终目标应65 岁有心血管并发症的老年人进行了18 年的随访研究，发现收缩压在140150 mm Hg 的患者组心血管风险最小,提示可能是老年人合适的血压水平。14.治疗过程治疗过程入院前入院前2周血压水平周血压水平厄贝沙坦氢氯噻嗪厄贝沙坦氢氯噻嗪贝尼地平
7、贝尼地平阿罗洛尔阿罗洛尔15.治疗过程治疗过程入院前入院前1周血压波动，升高显著，最高周血压波动，升高显著，最高200/110mmHg，诱，诱因可能是夜间睡眠欠佳。因可能是夜间睡眠欠佳。处理：处理：6月月28日门诊加用氯沙坦钾氢氯噻嗪，日门诊加用氯沙坦钾氢氯噻嗪，62.5mg，1/日。日。n厄贝沙坦氢氯噻嗪厄贝沙坦氢氯噻嗪n贝尼地平贝尼地平n阿罗洛尔阿罗洛尔n氯沙坦钾氢氯噻嗪氯沙坦钾氢氯噻嗪16.治疗过程治疗过程入院后前入院后前2周血压水平周血压水平厄贝沙坦氢氯噻嗪厄贝沙坦氢氯噻嗪贝尼地平贝尼地平氯沙坦钾氢氯噻嗪氯沙坦钾氢氯噻嗪 阿罗洛尔阿罗洛尔 17.治疗过程治疗过程入院后第入院后第5周血压
8、水平周血压水平厄贝沙坦氢氯噻嗪厄贝沙坦氢氯噻嗪贝尼地平贝尼地平阿罗洛尔阿罗洛尔 非洛地平非洛地平 （510102）吲达帕胺吲达帕胺18.治疗过程治疗过程出院前血压水平出院前血压水平厄贝沙坦氢氯噻嗪厄贝沙坦氢氯噻嗪贝尼地平贝尼地平阿罗洛尔阿罗洛尔非洛地平非洛地平吲达帕胺吲达帕胺19.治疗过程治疗过程4个时期血压（收缩压）对比20.随随 访访随访随访2个月，方案未变，血压平稳。个月，方案未变，血压平稳。21.讨论一：老年高血压特点 22.老年高血压患者是心血管疾病高危者老年高血压患者是心血管疾病高危者 中华内科杂志中华内科杂志.2008年年12期期47卷：卷：1048-54老年高血压疾病特点老年高
9、血压疾病特点CVD高危因素高危因素心血管心血管疾病高疾病高危者危者老年老年收缩压增高为主收缩压增高为主脉压增大脉压增大血压波动大血压波动大常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常易发生体位性低血压易发生体位性低血压高血压高血压常与多种疾病并存常与多种疾病并存,并发症多并发症多糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常慢性肾病慢性肾病23. 中华内科杂志.2008年12期47卷：1048-54BP BP BP +心梗心梗卒中卒中心力衰竭心力衰竭终末肾病终末肾病危险因素危险因素Zanchetti J .Hypertens .2005;23:1113-20亚临床亚临床器官损害器官损害 临床疾病临床疾病心绞痛心绞痛
10、短暂性缺血发作短暂性缺血发作跛行跛行蛋白尿蛋白尿中度肾病中度肾病已确诊的糖尿病已确诊的糖尿病心血管心血管事件事件死亡死亡LVHIMT微量蛋白尿微量蛋白尿轻度肾病轻度肾病新诊断糖尿病新诊断糖尿病内皮功能异常内皮功能异常代谢综合征代谢综合征 血脂异常血脂异常高血压高血压BP + 特殊的特殊的辅助作用辅助作用+ 特殊的特殊的辅助作用辅助作用+ 特殊的特殊的辅助作用辅助作用注：在高血压中心血管事件谱和降压相关的预防效应以及降压药物的辅助作用。在治疗谱中，字体的大小提示不同治疗方案在心血管疾病谱不同阶段中的相关性和改变的重要性。LVH：左心室肥大；IMT：颈内膜中层厚度。降压治疗贯穿高血压患者整个心血管
11、疾病谱降压治疗贯穿高血压患者整个心血管疾病谱24.讨论二：老年高血压降压治疗的询证医学证据25.HYVET研究：高龄老年高血压治疗的里程碑 研究设计:多国参与，多中心， 随机双盲安慰剂对照入选标准: 排除标准: 80 岁, 站立SBP 140mmHg SBP; 160 -199mmHg 过去6月内有卒中发生 + DBP; 110 mmHg, 痴呆 知情同意 生活不能自理首要终点: 各种卒中 (致死性, 非致死性)研究药物：以吲达帕胺缓释片为基础，必要时加用培哚普利目标血压：150/80 mmHg26.卒中死亡卒中死亡致死和非致死和非致死性卒中致死性卒中全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡 非心
12、血管病非心血管病/未知原因死未知原因死亡亡30%39%21%19%102030405060023%P=0.06P=0.046P=0.02P=0.12P=0.06心血管风险降低比率心血管风险降低比率(%)心源性死亡心源性死亡 29%P=0.19心衰心衰 64%P0.001心血管事件心血管事件 34%P0.00170首要终点为致死及非致死性卒中次级终点包括全因死亡、心血管死亡、心源性死亡、卒中死亡3845例、年龄例、年龄80岁高血压患者入选试验，岁高血压患者入选试验，活性药物组活性药物组(n=1933) ，安慰剂组，安慰剂组(n=1912)平均随访平均随访1.8年年N Engl J Med 200
13、8;358.27.HOT-CHINA研究：研究：中国高龄患者降压治疗的研究中国高龄患者降压治疗的研究老老年亚组分析老老年亚组分析研究目的： 评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国老老年原发性高血压病人中的10周降压疗效 评价HOT-Plendil方案在中国老老年原发性高血压病人中的安全性和耐受性入选人群 8090岁，平均年龄82.59 2.52岁， n=3050 高血压分期例数%I 期 38412.59II 期 1212 39.74III期 86728.43ISH 58719.2528.波依定 5mg波依定 10mg + 倍他乐克 25mg BID/低剂量ACEI波依定 1
14、0mg + 倍他乐克 50mg BID/高剂量ACEI波依定 10mg + 倍他乐克 50mg BID /高剂量ACEI+利尿剂*治疗二周治疗二周 SBP/DBP仍大于仍大于140/90mmHg第 二 步第 三 步第 四 步第 五 步*波依定 5mg + 倍他乐克 25mg BID /低剂量ACEI刘力生刘力生 中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294.HOT-CHINA研究：高血压最佳治疗研究：高血压最佳治疗(HOT)方案方案第 一 步29.HOT-China：老年单纯收缩期高血压亚组降压达标：老年单纯收缩期高血压亚组降压达标率更高（率更高（10周）周）达标率百分比（）达标率百分比（）83.3891.282.60102030405060708090100总体人群总体人群（n=53040 ）老年单纯收缩期亚组老年单纯收缩期亚组（n=5003）高龄高血压亚组高龄高血压亚组（n=3050）刘力生等刘力生等. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志2004;32(4):291-4. 30.讨论三：该病例的治疗体会及对高血压诊治临床实践的借鉴意义 小剂量开始，逐步降压小剂量开始，逐步降压 慎重选药慎重选药 多药联合，逐步达标多药联合，逐步达标 避免低血压避免低血压 因人而异，个体化治疗因人而异，个体化治疗31.32.
