1、老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题体检: 体温3636、55、 脉搏68 68 次分、呼吸1717次分; ;血压14214282mmHg82mmHg; ;神清, ,强迫体位, ,左足皮肤发暗、肿胀, ,皮温低, ,第3 3、4 4趾缺如, ,第1 1、2 2趾发黑, ,红肿、溃烂, ,足背动脉搏动较弱血常规: : 白细胞 14、17109/L,中性粒细胞 12、47109/L,红细胞 3、21012/L,血红蛋白 90g/L;电解质正常肾功能: : 肌酐 263umol/L,肌酶谱: : 肌酸激酶 9442IU/L,乳酸脱氢酶 577IU/L,-羟丁酸脱氢酶 531IU/L,肌酸激酶同工酶
2、 127IU/L,肌红蛋白3814ug/L,肌钙蛋白 25、30ug/L 肌钙蛋白I I:22、66ug/L;BNP 457、20ng/L;N N端脑纳肽前体(PRO):(PRO):2720、0pg/ml (0-125)肝功能: : 谷草转氨酶 342 U/L,丙氨酸氨基转移酶 141IU/L心电图报告:提示:完全性右束支传导阻滞辅助检查 双下肢动脉彩超: : 双下肢动脉内膜不均增厚并多发斑块形成,双侧股动脉管腔多发狭窄(右侧为著),右侧胫前动脉至足背动脉闭塞样改变; 双下肢静脉彩超: :深静脉未见明显异常; 胸片: :1、主动脉硬化 2、双肺纹理增多 3、右下肺纤维灶; 腹部彩超:胆囊多发结
3、石,胆囊壁增厚; 眼科OCTOCT: :双眼黄斑囊样水肿,硬性渗出。辅助检查冠脉CTACTA: :冠脉呈左冠优势型, , 1、前降支近段、中段支架术后改变,前降支近段局限性非 钙化斑块,管腔轻度狭窄。 2、回旋支多发局限性混合斑块及非钙化斑块,管腔重度狭 窄。 3、右冠脉近段局限性非钙化斑块,管腔轻度狭窄。 心脏彩超: 主动脉瓣钙化,左室舒张功能减低,二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流,EF54% 初步诊断: :1 1、2 2型糖尿病并糖尿病足大血管病变眼底病变周围神经病变糖尿病肾病2 2、高血压病3 3级 极高危 3 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 多支病变 PCIPCI术后 心功能不全 4 4、药
4、物性肾损伤？5 5、慢性阻塞性肺疾病 6 6、前列腺增生 7 7、帕金森氏病 8 8、胆囊结石9 9、中度贫血 1010、低蛋白血症病例二 患者女, ,9393岁, ,主因 “意识不清、言语障碍5 5小时 ”入院, ,拟行“行右胫前鳞状细胞癌扩大切除术+ +筋膜组织瓣成形术+ +游离皮片移植术 ”。既往患“右下肢静脉曲张”3030余年, ,1515年前行“静脉曲张剥除术”, ,现右下肢红肿, ,胫前伴肉芽肿凸起形成, ,大小约3cm3cm4cm4cm, ,伴有渗血、渗液。患“冠心病”1010余年, ,间断出现心前区不适, ,平常口服“复方丹参滴丸、通心络胶囊”。3 3年前行“左转子间骨折钢板固
5、定术”。 心电图报告:提示:完全性右束支传导阻滞,心肌呈广泛缺血型改变 辅助检查心脏彩超: 室间隔增厚,主动脉瓣退行性变,左室舒张功能下降,二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流,EF59%双下肢动脉彩超: : 双下肢动脉内膜不均增厚并多发斑块形成;双下肢静脉彩超: :深静脉未见明显异常;CT :n1、桥脑、双侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗n2、脑白质变性,脑萎缩n3、右侧上颌窦炎(真菌性)n4、双肺间质性炎症合并感染,左侧少量胸腔积液,两侧局限性胸膜增厚n5、胆囊结石 初步诊断: :n 1、一过性意识不清原因待查:心脑血管疾病？电解质紊乱？代谢性疾病？n 2、冠心病 广泛心肌缺血型改变 心功能3级n 3
6、、高血压病2级 极高危n 4、右下肢静脉曲张伴结节增生n 5、左转子间骨折钢板固定术后 路在何方？术前准备时应注意的几个问题1 1、老年病人手术风险和预后主要取决什么2 2、术前评估及准备3 3、下肢静脉血栓4 4、医患沟通问题1、老年病人手术风险和预后主要取决:n年龄:独立危险预测因素n患者的生理状况及合并症:营养不良、抑郁、 制动、脱水、酗酒、慢性疼痛等n急诊:手术不良结局一个独立预测因素n手术类型:低风险、中等风险和高风险 WHOWHO标准nThe young old: 60-74The young old: 60-74nThe old old: 75-89The old old: 75
7、-89nThe very old: 90The very old: 90中华医学会标准老年人: :6060老年老人: :8080长寿老人: :9090百岁老人: :100100年龄: :我国老年人口以每年10001000万人的数量递增2011-20132011-2013年郑州大学第一附属医院老年病人下肢手术6060岁以上例数20112011年60060020122012年80080020132013年10001000主要疾病诊断:骨折(股骨粗隆、股骨颈、股骨干等)股骨头坏死膝关节退行性变 麻醉设备、药品开发+ +麻醉技术提高原“不能麻醉”麻醉 麻醉与外科相关的死亡率: :术后3030天内的死亡
8、率年龄: :是临床一项独立危险预测因素 整体人群6060 6969岁7070 7979岁 8080岁死亡率 1 1、2%2% 2 2、2%2% 2 2、9%9%5 5、8-68-6、2%2%F、Jin, et al、 Minimizing perioperative adverse events in the elderly、 Br J of Anesth 2001;87(4):608-624贮备能力和应激能力-生理功能代偿完全, ,应激时, ,表现储备功能不足n心血管系统-动力不足( (心肌收缩力) +) +能源缺乏( (能量储备) +) +易血栓形成( (血液粘滞度 + +红细胞变形能力)
9、 )n呼吸系统-胸廓弹性+ +呼吸肌减弱+ +肺泡交换面积 + +残余气量等n神经系统-脑重量15%-50%+15%-50%+脑血流10-20%+10-20%+脑灌流+ +神经递质、 受体+ +保护性喉反射迟钝n肝肾功能n内分泌系统-易并发糖尿病、高血钾、低体温、骨质疏松、骨质增生、关节僵直病例1n心血管系统高血压病3级,极高危; 冠心病;多支病变 PCI术后n呼吸系统慢支、肺气肿;两下肺间质改变(COPD)(胸部CT ) n神经系统帕金森氏病;周围神经病变？ n肝肾功能-药物性肾损伤？糖尿病肾病;低蛋白血症 n内分泌系统-2型糖尿病并糖尿病足大血管病变眼底病变周围神经病变？ 心脏危险因素评估
10、 低危因素: : 高龄、ECG异常(左室肥厚,左束支传导阻滞,ST-T改变)、异位心律(如房颤)、心力储备低下、卒中史及控制不佳的高收缩压。中危因素: 慢性稳定型心绞痛、有心肌梗死病史或心电图有Q波、代偿性充血性心力衰竭、糖尿病、肾功能不全等。高危因素: 不稳定型心绞痛、心肌梗死730天、充血性心力衰、重度房室传导阻滞竭、潜在的心脏病表现有症状室性心律、严重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。病例1 1 : :20122012及20132013年做CAG+PCICAG+PCI手术时机: :原则上1M1M内不实施择期手术！n支架术后心肌再灌注损伤, ,且心功能恢复需34W!34W!n24W2
11、4W内冠状动脉能够产生血栓、斑块出血脱落等( (非安全期) ) n除脑外、胸外、脊柱外科、眼科, ,可接着使用拜阿司匹林心脏储备功能的评估n 射血分数( (LVEFLVEF):): 正常左室射血分数为5050; ;右室射血分数为4040。若术前射血分数3535, ,手术危险性较高n体能状态评估: : 心脏功能用代谢当量( (METMET) )表示 4 METs 4 METs代表患者能上一楼或上小山坡, ,能短跑, ,中 等体育活动( (保龄球等) )。 小于4 METs4 METs, ,心脏储备功能差, ,手术危险性较大高血压危险因素评估n3 3级高血压( (收缩压180 mm Hg180 m
12、m Hg, ,舒张压110 mm Hg110 mm Hg),),危险程度与脏器受损程度直截了当相关n除血管紧缩素转换酶( (ACEACE) )和血管紧张素拮抗剂之外, ,抗高血压药物一直用至术晨n长期用-受体阻滞剂突然停药可产生急性缺血n术前抗心肌缺血应持续到整个围手术期, ,注意撤药综合征( (反跳性冠脉痉挛, ,发生急性心梗或猝死) )术后肺部并发症的评估风险指数: 1 1、 差不多存在的肺部疾病( (慢性阻塞性肺病术前 咳嗽、活动期或急性发作的老年哮喘) )、年龄 6060岁、抽烟、ASAASA分级 2 2、 手术时间3 3小时、全麻气管插管、急诊手术 3 3、 1M 1M内体重下降15
13、%,15%,麻醉心血管和呼吸事件上升25%25% 4 4、 屏气15s15s以下心血管耐受力低; ;10s10s以下常不能耐受麻醉和手术预防措施: 1 1、 控制呼吸道感染, ,确定最佳治疗时间和治疗方案 2 2、 完善的疼痛控制 3 3、 减轻呼吸道刺激 4 4、 缩短手术时间神经功能评估 认知状态: :简易心理状态测试表( () )注意: :老年人术后精神异常与麻醉方法无关病例1-1-帕金森病 估计出现神经安定药恶性综合征(NMS): : 1 1、限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛 2 2、呼吸道分泌增多、体位性低血压等。 3 3、左旋多巴可转化为多巴胺, ,引起快速性心律 失常, ,血容量减
14、少, ,恶心呕吐和精神障碍 注意事项: : 1 1、 多巴胺对抗作用丁酰苯类药( (氟哌利多) ) 和丙嗪类药幸免使用 2 2、 围术期接着用药, ,停512h512h可症状复发或加重 术中和术后追加左旋多巴半衰期极短(一般23h) 术中和术毕给予美多芭和安坦n用胰岛素积极控制血糖 血糖11、1 mmol/Ln禁食不易超过8小时n监测血糖n低血糖及时补充(1U:24g葡萄糖)n血糖超过14mmol/L,胰岛素510U静注病例1-1-糖尿病3 3、下肢静脉血栓血液流变学: :血液粘滞度+ +红细胞变形能力n血小板质量和功能改变n血浆纤维蛋白原水平和凝血因子+抗凝血酶+纤溶活性围术期:老年人容易并
15、发血栓形成！-猝死、慢性肺动脉高压等下肢静脉超声重点检查股静脉和腘静脉4 4、医患沟通问题有时, ,去治愈; ;常常, ,去帮助; ;总是, ,去安慰。-美国特鲁多医生的墓志铭 医务处备案, ,多学科讨论n优点: :q适合大多数病人, ,优势为呼吸管理q病人术中可耐受不同体位q病人术中无需接受手术室的不良刺激n存在问题: :q机械通气对术中术后肺损伤大, ,拔管延迟q全身麻醉药对循环系统的打击大( (术中SBPSBP术前DBPDBP, ,围术期心梗发生率增加4-54-5倍) )q老年人MAP 70 mmHgMAP 70 mmHg时, , 不用或慎用丙泊酚; ;丙泊酚诱导剂量和注药速度: :剂量
16、应 1 1 1 minmin) )全身麻醉麻醉选择应注意的几个问题n优点:q曾是我国超高龄病人下肢手术的首选麻醉方式q对呼吸影响较少,术后肺部并发症较少q镇痛较完全,肌松较好q深静脉血栓的发生率比全麻大大减少n存在问题:q凝血功能异常q穿刺失败率较高,局麻药剂量差异大q病人配合性差,术中难耐受特别体位q持续、严重的低血压,需要大量血管活性药支持q术后尿潴留椎管内麻醉病例11椎管内麻醉？可选理由: :凝血功能基本正常不选理由: :震颤 脊柱后凸 体位摆放困难 长期服用波立维优点: :全身影响小、镇痛时间长n术前移动改变体位时的镇痛n不受术后使用抗凝剂的限制n充分控制疼痛以便及早活动n可减少失血和
17、静脉栓塞的发生率存在问题n解剖畸形、效果不确切n镇静镇痛药对呼吸抑 制n局麻药中毒过敏发生中枢毒性麻醉选择-神经阻滞麻醉下肢阻滞主要特点和内容n腰丛q股神经q隐神经n坐骨神经q胫神经q腓总神经 与臂丛相比有两个特点n分散 两个以上的注射位置n位置深 超声显示质量差腰丛的组成和分布神经来源分布髂腹下神经T12, L1腹部肌肉(腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌),下腹部和臀部皮肤髂腹股沟神经L1腹部肌肉(与髂腹下神经)大腿上内侧皮肤和部格外生殖器生殖股神经L1-L2大腿前内侧表面皮肤和部分生殖器股外侧皮神经L2-L3大腿前、侧、后表面的皮肤。股神经L2-L4大腿前面肌肉(缝匠肌,股四头肌);大腿内收肌(
18、耻骨肌和髂腰肌),大腿前内侧面皮肤 闭孔神经L2-L4大腿内收肌(大、长、短内收肌),股薄肌;大腿内侧表面皮肤 隐神经L2-L4在小腿内侧表面的皮肤 骶丛的组成和分布神经来源分布臀上、下神经L4-S2大腿外展肌(臀小肌、臀中肌、阔筋膜张肌),大腿伸肌(臀大肌)股后皮神经S1-S3会阴部及大腿和小腿后侧表面皮肤坐骨神经胫神经L4-S3股二头肌、半腱肌、半膜肌;大收肌(与闭孔神经);腓肠肌、足母长屈肌、趾长屈肌(足跖屈,屈趾)腓总神经L4-S3小腿前群肌与足背肌(足背屈),小腿前外侧下部、足背和趾背皮肤 阴部神经S2-S4会阴肌肉,包括泌尿生殖隔膜和尿道和肛门外括约肌; 外生殖器皮肤及相关骨骼肌(
19、球海绵体肌)n植物神经功能减退导致血压易变动和心律失常n平均动脉压 70 mmHg 70 mmHg时, ,慎用丙泊酚、 n低浓度+ +小剂量+ +分次注射n血管活性药- -小剂量肾上腺素或去甲肾上腺素 0、05 0、1g/(kg、min) ;苯肾上腺素(40 g/ml)麻醉诱导应注意的几个问题病例1 1、22全麻？困难气道牙齿缺失(面罩通气困难)牙齿松动颞下颌关节功能不良颈椎关节病注意事项:幸免颈部过度后仰(基底动脉供血不全)幸免环状软骨侧向加压(颈总斑块脱落)插管时交感兴奋的危险增加n“最适心率及血压”:”:患病前日常活动无不适HRHR及BpBpn“7070准则”: :年龄7070岁, ,舒
20、张压70mmHg70mmHg, , 脉压低于舒张压, ,心率维持在7070次/ /分n控制心律失常药 - -如-受体阻滞剂n病人必须处于光线暴露下, ,利于评估机体氧合状态n必须开启脉搏音, ,使低限报警处于正常工作状态n局麻或镇静, ,必须P PETETCOCO2 2监测通气是否充分n注意保暖 -术中心律失常, ,术后苏醒延迟麻醉维持应注意的几个问题 手术室22-2522-25, ,湿度50%-60%50%-60%。 辐射占60%60%, ,蒸发占20%20%, ,对流占15%15%, ,传导5%5%术 中n非必要时尽量不暴露患者,裸露部位注意保暖n输入加热液体,库血回暖后方可输入n冲洗液体注意加热,防止冲洗时溢出n术中配合熟练,减少手术时间n注意体温监测保温措施适宜的输液策略n用晶体液补充不显性丢失(功能性细胞外液的丢失)q通常为1500-2000 mln用胶体液补充血浆容量的丢失q小量均分滴注,满足维持足够心排血量所需血容量感谢您的聆听！
