1、在早产儿应用在早产儿应用CPAPCPAP或或PEEPPEEP工作原理以及何时开始应用?CPAP 就是通过面罩或鼻塞持续给气道一个较低的压力PEEP 是机械通气时提供的呼气末正压两者具有相同的作用 扩张气道并增加肺容量早产儿肺部的问题 肺顺应性较差 气道阻力增加 肺容量较小 肺不张 存在肺损伤 氧合不良 呼吸功增加解决之道: 开放气道和肺 维持气道和肺的开放,直到好转 CPAP/ PEEP可以达到最好的效果解决之道: 开放气道和肺 维持气道和肺的开放,直到好转 CPAP/ PEEP可以达到最好的效果1971年, George Gregory 在美国San Francisco首次将CPAP应用于新
2、生儿Treatment of idiopathic RDS with CPAPGregory et al. NEJM 1971 20例930 - 3800g的新生儿应用了CPAP 18例通过ETT，2例通过密闭的头罩 10例有呼吸暂停和紫绀，10例有低氧 生后30min - 41hr开始应用CPAP，FiO291% CPAP开始为8cmH20，增加至15cmH2O 应用CPAP以后所有患儿的PaO2都上升 16例(80%)存活，并且7例(70%) 5 cm H2O0.49 (0.37,0.66) 1.09 (0.69,1.73)CPAP 5 cm H2O应该让患儿闭上嘴巴吗?510闭嘴闭嘴张嘴
3、510 咽部压力CPAP压力0De Paoli Arch Dis Child 2005; 90:F79鼻腔漏气是CPAP压力不能维持的主要原因要确保鼻塞的大小正好合适48 例次纪录口鼻的漏气鼻腔的漏气下颌固定漏气量L/min median(range)3.2(0.4 to 10.5)2.9(0.3 to 10.5)3.5(0.3 to 11.5)Reber D, PSANZ 2003何时确定CPAP支持失败? 呼吸暂停 呼吸衰竭 = PaCO2 上升 60 mmHg (pH7.20) 或 FiO2 上升 ? 60% 但是在确定CPAP失败前先要检查：鼻塞在鼻腔里鼻塞的大小是否合适鼻腔是否经过清
4、洁试着让患儿俯卧位嘴巴是否关闭脖子轻度伸展试用更高的压力，10cmH2O或更高没有人压迫着患儿的胸部何时可以停用CPAP? 患儿稳定没有呼吸暂停呼吸不是很累 吸凹/呼吸频率在护理过程中可以脱开CPAP一段时间 FiO2 40% 试着脱开CPAP并密切观察 如果病情恶化重新开始CPAP支持 没有关于CPAP脱机与支持具体时间设定的证据哪一种撤离NCPAP的方法比较好：降低CPAP压力或延长脱机时间?Singh et al 2006 1500g的早产儿，CPAP5 - 6cmH2O，FiO2= 5 sec的混合性和阻塞性呼吸暂停 (P0.01 & = 5 sec的中枢性呼吸暂停不受CPAP的影响
5、不论是否出现呼吸暂停，TcPO2 上升11 mm 猜测CPAP通过减轻上气道的阻塞来减少早产儿的呼吸暂停CPAP应用下喉部开放情况与未使用时的比较不用 CPAP用CPAP宽度/长度比值 mean & CV 0.61 (11.8) 0.74 (15.6)Gaon et al Arch Dis Child 1999对表面活性物质的保护作用机械通气对气道内表面活性物质转移的影响Faridy et al J Appl Physiol 1966 对大鼠肺进行机械通气 机械通气3 hr后，分离气管和支气管，并用生理盐水灌洗 测定生理盐水灌洗液的表面张力和卵磷脂含量 结果提示机械通气机械通气促进气道内表面活
6、性物质的转移，应用PEEP可以防止机械通气的这一作用CPAP能用于较大的婴儿吗?在澳大利亚在澳大利亚非三级医疗中心非三级医疗中心CPAP CPAP 或头罩用于或头罩用于30 30 周新生儿的周新生儿的RCTRCT研究研究 Buckmaster et al. Pediatrics 2007;120;509-518 RCT研究，300例30周的RDS患儿:Hudson鼻塞，气泡式CPAP 头罩吸氧 (常规治疗) 主要结果 - “向上级医院转运或治疗失败” 次要结果 - 包括死亡，住院时间，氧疗时间，治疗费用，和其他发病率Buckmaster的RCT研究的结果NICU内呼吸支持方式的不同能否解释CL
7、D上的差异? Van Marter. Pediatrics 2000, 105,1194-1201比较Columbia NY和Boston的2家医院1991-1993年间 1501g的新生儿 BostonColumbia10034136w仍用氧22%4%机械通气75%27%表面活性物质45%10%“NICU住院儿发生CLD的危险性和早期机械通气的决定有关”减少机械通气和再次机械通气的需求26 weeks 670g 1st day对VLBW最小限度的治疗Jacobsen et al. Acta Paed 1993 对生后早期应用6cmH2O NCPAP + 茶碱(1987)和以前的(1985)
8、IPPV或CPAP进行比较 7d的比例从75%降至36%(p = 0.0001) 2-4度IVH的比例从49%降至25%(p = 0.01) 生存率，气胸或28天仍用氧的比例没有差异VLBW的早期CPAP治疗Kamper et al Acta Paed 1993前瞻性研究，25周的VLBW都有效”出生时应用CPAP的RCT研究207例33周的早产儿产前就进行随机分组：Neopuff 通过鼻导管进行，充气10s后改为56cmH2O的CPAP， 嘴巴和另一侧鼻孔密封。必要时重复进行Ambu 面罩皮囊 重复进行肺部充气，仅在进入NICU后应用CPAP如果在100%纯氧下呼吸仍不好就开始上述治疗如果没
9、有改善就气管插管，机械通气一项极早产儿产房内呼吸支持的RCTArjan te Pas, Pediatrics in press 结果10s 充气 + CPAP面罩皮囊通气P值体重1311 (403)1290 (392)产房内插管17%36%0.00172 hr内插管37%51%0.001机械通气天数2.7(0.510)4.3(0.520)=0.01中重度BPD9%19%60mmHg或FiO20.6或呼吸暂停Morley et al. NEJM 2008 COIN 结果气管插管气管插管CPAPCPAPN303307胎龄26.9 (1.0)26.9 (1.0)产前/产后皮质激素94 %94 %剖宫
10、产69 %66 %最初5天机械通气100%46%P 0.00128天仍用O2 或已死亡65%54%OR 0.63 (0.46 0.87)表面活性物质治疗77%38%P 0.0136周仍用O2或已死亡39%34%OR 0.80 (0.58 1.12)36周时的死亡率5.9%6.5%P = 1.01机械通气天数43P 0.01气胸3%9%P 80%且已持续30min，或PaCO265mmHg且pH7.22 接受表面活性物质治疗性应用，除了FiO20.30 CPAP+表面活性物质组不能拔管的就视为“治疗失败” 不是双盲研究主要结果 = 机械通气资料CPAPCPAP +表面活表面活性物性物质质RRN1
11、37141胎龄29.329.3剖宫产84%82%机械通气39%26%0.69 (0.49, 0.97)治疗性表面活性物质26%12%p = 0.004死亡率9%9%气漏9%2%0.25 (0.07, 0.85)BPD59%49%NSIVH 度2%1%机械通气天数3.34.3NS用O2天数2221Rojas研究的总结 29周左右的早产儿 早期CPAP+早期表面活性物质+“皮囊加压通气”减少了:机械通气的比例气胸治疗性表面活性物质应用问题：问题：接受nCPAP 的自主呼吸的早产儿，预防性应用表面活性物质对于减少最初5天机械通气的效果是否优于早期治疗性应用？对象：对象：25-28周早产儿（欧洲多中心），n=24结果：结果：最初5天内机械通气的持续时间，肺部和神经系统的发病率nCPAP和表面活性物质的治疗性应用需要 在CPAP以后预防性应用表面活性物质并不优于早期治疗性应用 CPAP组需要应用表面活性物质的比例减少一半 两组的临床结局都很好Thank you for listening
