1、医学院医学院 赵伟英赵伟英医学院医学院 赵伟英赵伟英机机 械械 通通 气气Mechnical Ventilation 教学目标n掌握：机械通气的模式、呼吸机常用参数设置掌握：机械通气的模式、呼吸机常用参数设置和调节；机械通气的护理。和调节；机械通气的护理。 n熟悉：机械通气的临床应用适应症与禁忌症；熟悉：机械通气的临床应用适应症与禁忌症；呼吸机的撤离。呼吸机的撤离。 n了解：机械通气原理；呼吸机的类型。了解：机械通气原理；呼吸机的类型。机械通气的历史n19491950年年 Scandinavian脊髓灰质炎流行脊髓灰质炎流行n呼吸麻痹者死亡率呼吸麻痹者死亡率80%n1952年年Denmarkn
2、脊髓灰质炎流行脊髓灰质炎流行nBlegdam Hospitaln31名呼吸肌麻痹患者名呼吸肌麻痹患者n27名相继死亡名相继死亡n麻醉科医生麻醉科医生Bjan Ibsen气管插管气管插管The early tank ventilator呼吸生理有关指标呼吸生理有关指标n潮气量（潮气量（VTVT）n每分通气量每分通气量n肺活量（肺活量（VCVC）15ml/Kg15ml/Kgn生理死腔（生理死腔（VDVD）：解剖死腔和肺泡死腔）：解剖死腔和肺泡死腔n肺泡通气量（肺泡通气量（VAVA）（）（VT-VDVT-VD）RRRR， 呼吸越浅促，呼吸越浅促，VAVA减少越明显减少越明显n功能残气量（功能残气量（
3、FRC） 生理作用：稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通生理作用：稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间歇对肺泡内气体交换的影响。气间歇对肺泡内气体交换的影响。n通气通气/血流（血流（V/Q） 增大：增大：通气过度，血流灌注不足（通气过度，血流灌注不足（无效通气无效通气） 减少：减少：通气不足，血流灌注过度（通气不足，血流灌注过度（肺动肺动- -静脉样分流静脉样分流）呼吸功能有关指标呼吸功能有关指标n 顺应性（顺应性（Compliance, CCompliance, C）n单位压力改变时容积的变化。受气管、支气管阻力；单位压力改变时容积的变化。受气管、支气管阻力；肺组织弹性；胸廓弹性阻力影响
4、。肺组织弹性；胸廓弹性阻力影响。n正常值正常值60-100ml/cmH60-100ml/cmH2 2O O。n肺内分流量（肺内分流量（Qs/Qt）：正常小于）：正常小于5% n计算公式（计算公式（700- PaO2）0.05/100 100%n胸膜腔内压胸膜腔内压 -5-15cmH2On随呼吸而变化，对静脉血的回流和血液循环有直接影随呼吸而变化，对静脉血的回流和血液循环有直接影响。响。 一、 概 述（一）机械通气目的n维持适当通气量，使肺泡通气量满足机体需求维持适当通气量，使肺泡通气量满足机体需求n改善气体交换，纠正低氧血症改善气体交换，纠正低氧血症n减少呼吸肌作功；减少心肌做功减少呼吸肌作功
5、；减少心肌做功（二）机械通气适应证n中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭n神经肌肉疾患引起的呼神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭吸衰竭n弥散功能不全，弥散功能不全，如如ARDSARDS、肺水肿肺水肿n阻塞性肺部疾病引起的阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭呼吸衰竭n大手术后预防性治疗大手术后预防性治疗禁忌证n没有绝对的禁忌证没有绝对的禁忌证n相对禁忌证相对禁忌证n 大咯血或严重误吸引大咯血或严重误吸引起的窒息性呼衰起的窒息性呼衰n 伴有肺大泡的呼衰伴有肺大泡的呼衰n 张力性气胸张力性气胸n 心肌梗塞继发的呼衰心肌梗塞继发的呼衰n气源（压缩空气、氧气）气源（压缩空气、氧气）n气路、阀、传感器气路、阀、传感器n电路电路n
6、湿化加温器、雾化器湿化加温器、雾化器 二、 机械通气的临床应用（一）基本步骤n患者准备：患者准备：n建立人工气道（气管插管建立人工气道（气管插管/气管切开）；面罩气管切开）；面罩n呼吸机准备：呼吸机准备：n选择呼吸机、呼吸管道；正确连接选择呼吸机、呼吸管道；正确连接n确定呼吸模式；设置参数；设置报警范围确定呼吸模式；设置参数；设置报警范围n测试或自检正常，备用测试或自检正常，备用n评估患者；连接呼吸机评估患者；连接呼吸机n湿化器装置的调节湿化器装置的调节n根据病情调整通气模式和参数根据病情调整通气模式和参数n监测监测吸气吸气 相相吸气向呼气切换吸气向呼气切换呼气相呼气相 呼气向吸气切换呼气向吸
7、气切换时间触发时间触发压力触发压力触发流速触发流速触发流量触发流量触发压力切换压力切换时间切换时间切换容量切换容量切换流速切换流速切换自主切换自主切换时间切换时间切换PEEPPEEPn容量控制特点容量控制特点nVT恒定；恒定；n预设频率；一般需设预设频率；一般需设吸气时间与平台时间；吸气时间与平台时间；n气道压气道压随着胸肺顺应随着胸肺顺应性而变化。性而变化。n压力控制特点压力控制特点n预设频率；预设频率；n预调最大吸气压；设吸预调最大吸气压；设吸气时间；可选择压力上气时间；可选择压力上升斜率。升斜率。n没有峰压，没有峰压，避免气压伤避免气压伤；但但潮气量不恒定潮气量不恒定；n多用于小儿、多用
8、于小儿、ARDS等等通气通气/血流失调者。血流失调者。（二）机械通气的模式（二）机械通气的模式定压通气定压通气定容通气定容通气完全控制完全控制压力控制通气压力控制通气(PCV)容量控制通气容量控制通气(VCV)同步间歇指令通气同步间歇指令通气 (SIMV + PSV)完全支持完全支持压力支持通气压力支持通气(PSV)控制模式控制模式支持模式支持模式自主呼吸自主呼吸指令通气指令通气同步指令通气同步指令通气有支持的自主呼吸有支持的自主呼吸完全自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功患者的呼吸功呼吸机的呼吸功呼吸机的呼吸功完全休息完全休息大量体力消耗大量体力消耗患者的呼吸功患者的呼吸功患者的呼吸功患者的呼吸
9、功呼吸机的呼吸功呼吸机的呼吸功模式模式特特 点点优优 点点缺缺 点点运运 用用A / C无自主呼吸时，无自主呼吸时，VT、f、吸气时间完全由呼吸吸气时间完全由呼吸机产生并控制；机产生并控制；有自主触发时，呼吸有自主触发时，呼吸机对患者的自主吸气机对患者的自主吸气产生反应并施与同步产生反应并施与同步性通气支持。性通气支持。可完全替代患者的可完全替代患者的自主呼吸，最大限自主呼吸，最大限度减少患者的自主度减少患者的自主呼吸负荷；有自主呼吸负荷；有自主触发时，减少患者触发时，减少患者呼吸做功，利于呼呼吸做功，利于呼吸功能恢复吸功能恢复使用不当可出现废使用不当可出现废用性呼吸肌萎缩，用性呼吸肌萎缩，有
10、自主呼吸时使用有自主呼吸时使用不当易发生通气过不当易发生通气过度（如自主呼吸频度（如自主呼吸频率、潮气量增加时）率、潮气量增加时）无自主呼无自主呼吸者；吸者；有自主呼有自主呼吸且自主吸且自主吸气可触吸气可触发呼吸机发呼吸机的患者的患者SIMV在自主呼吸的时候，在自主呼吸的时候，呼吸机根据预设的参呼吸机根据预设的参数给予患者间歇性通数给予患者间歇性通气支持气支持保证患者通气量；保证患者通气量；降低气道平均压力，降低气道平均压力，减少气压伤；锻炼减少气压伤；锻炼呼吸肌肌力，减少呼吸肌肌力，减少呼吸肌负荷；使通呼吸肌负荷；使通气气/血流比更合适；血流比更合适；减少人机对抗减少人机对抗使用不当或患者病
11、使用不当或患者病情突然发生变化情突然发生变化（自主呼吸减弱或（自主呼吸减弱或停止），可出现通停止），可出现通气不足、缺氧、气不足、缺氧、CO2潴留及呼吸肌潴留及呼吸肌疲劳疲劳撤机前使撤机前使用用PSV在自主呼吸时，患者在自主呼吸时，患者吸气开始，呼吸机即吸气开始，呼吸机即予恒定压力帮助患者予恒定压力帮助患者吸气；吸气；VT、 f、吸、吸/呼呼由病人决定由病人决定减少患者吸气做功，减少患者吸气做功，利于呼吸肌疲劳的利于呼吸肌疲劳的恢复及呼吸功能锻恢复及呼吸功能锻炼炼支持压力调节不当支持压力调节不当或胸肺顺应性发生或胸肺顺应性发生改变等，可出现通改变等，可出现通气过度或通气不足气过度或通气不足可用
12、于撤可用于撤机阶段；机阶段；可以无创可以无创通气的形通气的形式式持续气道正压持续气道正压Continuous Positive Airway Pressure; CPAPn呼吸频率和潮气量均由病人决定呼吸频率和潮气量均由病人决定, , 呼吸机仅在一定的呼吸机仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气。吸入氧浓度和压力下送气。n于脱机前的过渡阶段，或是借助这种通气模式，观察于脱机前的过渡阶段，或是借助这种通气模式，观察病人自主呼吸的情况，常与病人自主呼吸的情况，常与PSVPSV联合使用。既可在有创联合使用。既可在有创通气中进行，也可在无创通气中进行。通气中进行，也可在无创通气中进行。n能够改善气体交换，特
13、别是肺泡有萎陷倾向时，适用能够改善气体交换，特别是肺泡有萎陷倾向时，适用于术后肺不张、肺水肿、肺损伤等。于术后肺不张、肺水肿、肺损伤等。n要求病人清醒合作，有足够的自主呼吸能力。应备用要求病人清醒合作，有足够的自主呼吸能力。应备用窒息通气措施。吸气时保证恒定持续正压气流，病人窒息通气措施。吸气时保证恒定持续正压气流，病人感到吸气省力，减少呼吸做功，得到休息。感到吸气省力，减少呼吸做功，得到休息。呼气终末正压呼气终末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)n吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼
14、气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。n作用：使小气道开放，防止肺泡萎陷，利于作用：使小气道开放，防止肺泡萎陷，利于CO2排出，同排出，同时功能残气量增加，改善氧合。时功能残气量增加，改善氧合。 n影响：使胸内压增加，静脉回流阻力增加，回心血量减影响：使胸内压增加，静脉回流阻力增加，回心血量减少，血压下降。少，血压下降。适应证：适应证：ARDS、COPD、肺水肿、肺炎、肺水肿、肺炎、预防肺不张预防肺不张n最佳最佳PEEP：对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、：对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最低的最小的肺内分流
15、、最低的FiO2时的最小值。时的最小值。n应用于自主呼吸模式（如应用于自主呼吸模式（如SIMV、PSV）即为）即为CPAP。双水平气道正压通气双水平气道正压通气(BiPAP)n无创无创n自主呼吸自主呼吸n两个气道正压两个气道正压（三）机械通气的主要参数（三）机械通气的主要参数nVolume Tidal（Vt） 5-12ml/KgnPeak Inspiratory Pressure(PIP ) 15-20cmH2OnRespiration Rate（RR, frequency, f） 12-20次次/分分 nFlow 40-60L/minnI:E 1:1.5-1:2 （I-Time 0.8-1.
16、2sec）nSensitivity 压力压力 -1-2cmH2O; 流速流速 2-5L/minnFiO2 0.3开始，长时间通气不超过开始，长时间通气不超过0.5nPEEP 5-20cmH2OnSigh（四）报警设置（四）报警设置n压力（用于容控）压力（用于容控） 高限：在维持正常通气量所需的压力高限：在维持正常通气量所需的压力+ 10cmH2O 低限：在维持正常通气量所需的压力之下低限：在维持正常通气量所需的压力之下510cmH2On通气量通气量 高限与低限高限与低限n呼吸频率呼吸频率n吸气停顿时间（吸气停顿时间（Apnea） 常为常为15 sec（五）常见报警的处理（五）常见报警的处理n高
17、压报警（咳嗽、管道扭曲、分泌物阻塞、人机对抗、高压报警（咳嗽、管道扭曲、分泌物阻塞、人机对抗、气道痉挛等）气道痉挛等）n低压报警（说明存在漏气，如管道脱开、套囊充气不低压报警（说明存在漏气，如管道脱开、套囊充气不足、破裂等）足、破裂等）n呼吸频率报警呼吸频率报警n分钟通气量报警（高、低）分钟通气量报警（高、低）nApnea报警报警n断电报警断电报警n人机对抗处理人机对抗处理 三、 机械通气的护理（一）人工气道护理（一）人工气道护理n人工气道固定人工气道固定n气管插管；气管切开气管插管；气管切开n人工气道吸引人工气道吸引n吸引指征；吸引方式吸引指征；吸引方式n注意事项注意事项n人工气道湿化人工气
18、道湿化n湿化的方法；理想的湿化状态湿化的方法；理想的湿化状态n气囊护理气囊护理n气囊压力气囊压力 25-30cmH2O（二）机械通气期间并发症（二）机械通气期间并发症n导管有关并发症（导管阻塞、脱管或移位、气管损伤、导管有关并发症（导管阻塞、脱管或移位、气管损伤、皮下气肿等）皮下气肿等）n机械通气引起的并发症（气胸、氧中毒、呼吸机依赖、机械通气引起的并发症（气胸、氧中毒、呼吸机依赖、肺不张、胃肠胀气等）肺不张、胃肠胀气等）n呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）预防）预防n临床允许尽快去除胃管或人临床允许尽快去除胃管或人工气道工气道n洗手洗手n半卧位半卧位
19、n营养支持营养支持n避免鼻插管避免鼻插管n及时处理积水及时处理积水n持续声门下吸引持续声门下吸引n保持气囊压力保持气囊压力n控制应急性溃疡预防用药控制应急性溃疡预防用药的使用的使用n必要时使用漱口液必要时使用漱口液（三）呼吸机上机指征（任一项）n自主呼吸频率大于正常的自主呼吸频率大于正常的3 3倍或小于倍或小于1/31/3者者n自主潮气量小于正常自主潮气量小于正常1/31/3者者nVCVC101015ml/Kg15ml/Kg者者nPaOPaO2 2 正常值正常值1/31/3者者nP(A-a)OP(A-a)O2 250mmHg50mmHg（空气）（空气）nP(A-a)OP(A-a)O2 2300
20、mmHg300mmHg（纯氧）（纯氧）nPaCOPaCO2 250mmHg50mmHg（COPDCOPD除外）且有增高趋势，或有精除外）且有增高趋势，或有精神症状神症状n最大吸气负压最大吸气负压25cmH25cmH2 2O OnVd/VtVd/Vt60%60%n肺内分流（肺内分流（Qs/QtQs/Qt）15%15%者者（四）呼吸机的撤离1. 撤机指征撤机指征n基础病得到控制或改善基础病得到控制或改善nFiO25ml/Kg，呼吸频率，呼吸频率20次次/分分n无喉头水肿，上呼吸道通畅无喉头水肿，上呼吸道通畅3.再次插管机械通气指征再次插管机械通气指征n出现呼吸困难表现如烦躁不安、发绀、气促、鼻翼出现呼吸困难表现如烦躁不安、发绀、气促、鼻翼扇动等扇动等n心脏术后出现低心排量心脏术后出现低心排量n拔管后出现喉头水肿拔管后出现喉头水肿n循环不稳定，循环不稳定，HR增快或减慢，增快或减慢，BP下降或出现心律下降或出现心律失常失常n血气情况：血气情况：PaO260mmHg，PaCO2 50mmHg （五）呼吸机消毒（五）呼吸机消毒n呼吸机管路更换呼吸机管路更换n消毒方法消毒方法n维护维护
