1、呼吸机的使用呼吸机的使用深圳市人民医院老年病科深圳市人民医院老年病科 焦月新焦月新一、呼吸系统的解剖和生理一、呼吸系统的解剖和生理鼻鼻窦咽喉上呼吸道下呼吸道气管主支气管叶支气管终末支气管呼吸性支气管肺泡管肺泡囊传导气道呼吸区呼吸中枢的神经冲动胸廓的机械运动胸 廓 的 组 成胸椎胸骨肋骨肋间肌膈肌等呼吸系统的压力梯度示意图呼吸系统的压力梯度示意图气道内压体表压胸膜腔内压肺泡压呼吸运动中肺容量的变化 潮气量（VT) 肺活量（VC) 用力肺活量（FVC) 补吸气量（IRV) 补呼气量（ERV) 残气量（RV） 功能残气量（FRC） 肺总量（TLC)肺泡与毛细血管网的气体交换二、呼吸衰竭与机械通气二、
2、呼吸衰竭与机械通气1. 呼吸衰竭的定义： 位于海平面，静息状态吸入空气，无心内分流疾病PaO260mmHg , PaCO250mmHg缺氧性脑损害颅内占位性病变颅脑创伤中枢感染药物或毒物的影响脊髓病变2. 呼吸衰竭的原因： 1）中枢性呼衰：2）周围性呼衰：周围神经系统和呼吸肌病变胸部病变肺部病变上呼吸道梗阻上述各种原因导致自主呼吸不能满足机体供氧和排出二氧化碳的需要机 械 通 气三、机械通气的分类、目的、禁忌证三、机械通气的分类、目的、禁忌证1.机械通气的分类：胸廓加压（负压通气）：铁肺，胸甲式通气膈神经或膈肌刺激：体内或体外经呼吸道直接加压（正压通气）：控制，辅助1928年哈佛大学医学院Dr
3、inker发明的箱式通气机NEV-100软密封胸甲型通气机体内膈肌起搏器示意图如何正确使用呼吸机一、呼吸机的工作原理v （一）呼吸机的切换方式（一）呼吸机的切换方式v 1、压力切换定压型呼吸机v 2、容量切换定容型呼吸机v 3、时间切换v 4、流速切换v 5、两种以上切换方式的结合v （容量+压力切换）（二）常用的机械通气模式v 1、控制通气控制通气v 特点：v 无论患者自主呼吸如何，呼吸机总是按预先设置的频率，潮气量（压力），进行规律的通气，适用于自主呼吸消失或很微弱的患者，应用于自主呼吸较强患者，则很难达到自主呼吸的协调。v v 间歇指令通气（间歇指令通气（IMV）v v 2、辅助通气、辅
4、助通气v 它与控制通气不同的是，机械通气的启动由患者自发吸气来触发。因而通气频率决定于患者的自主呼吸，潮气量则决定于预先设置的容积（或压力）的大小。对于自主呼吸频率稳定的患者，应尽量采用辅助通气而避免采用控制通气模式。v 同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）v 压力支持通气（压力支持通气（PSV） v 3、辅助、辅助/控制通气控制通气v 是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生。v 4、间歇指令通气（、间歇指令通气（IMV）v 同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（
5、SIMV）v 二者的共同特点是，在单位时间内既有机械通气，又有自主呼吸。IMV是控制通气与自主呼吸的结合，SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合，当设定的呼吸频率16次/分时，可达到辅助/制通气的效果。IMVSIMVv 优点：优点：v 不需要大量的镇静剂v 可减少因通气过度而发生碱中毒的机会v 长期通气治疗可防止呼吸机萎缩的发生，有利于脱离机械通气v 降低平均气道压，减少机械通气对循环系统的不良影响。v 缺点：缺点：v 对患者增加通气的要求反应不良，不适当应用会导致呼吸机疲劳v 增加患者呼吸机消耗，不适当应用会导致呼吸机疲劳 5、压力支持通气（、压力支持通气（PSV） 该通气模式比其他辅助通气模式
6、更接近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定的压力支持。v 6、SIMV加加PSVv 二种模式叠加在一起，使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，从而避免呼吸机疲劳的发生。7、双气道正压通气（、双气道正压通气（BiPAP）二、呼吸机的连接v 1、无创通气连接、无创通气连接v 口鼻罩v 鼻罩v 注意面罩的密闭v 2、有创通气连接、有创通气连接v 气管插管v 气管切开插管v 注意气囊充气 三、机械通气的适应证选择v 益处：益处：v 维持适当的通气v 在一定程度上改善交换功能v 减少呼吸功的消耗v 1、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭v 2、因镇静剂、中毒导致了呼吸衰竭v 3、心肌梗死或充血
7、性心力衰竭合并呼衰v 4、ARDS或其他原因肺水肿及肺炎，支气管哮喘引起的呼吸衰竭v 5、COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化v 6、用于预防目的的机械通气治疗v 对于轻、中度，神志清醒，呼吸频率35次/分，张口呼吸，不能配合面罩通气者，给予有创通气，先行气管插管，必要时气管切开插管。四、机械通气参数的调节原则v （一）有创通气（一）有创通气 v 1、吸氧浓度调节v 2、通气频度、潮气量、每分通气量v 3、吸、呼时间比v 4、吸气压力的调节v 5、呼吸末正压应用与调节v （二）无创通气（二）无创通气v （1）吸气压力v （2）呼气压力v （3）呼吸频率v （4）吸、呼比v （三）机械通气与自主呼吸
8、的协调（三）机械通气与自主呼吸的协调v 1、产生呼吸对抗的原因、产生呼吸对抗的原因v 机械通气治疗的早期v 治疗过程中的病情变化v 患者的外部原因v a. 同步功能的触发敏感度的调节不当v b. 人工气道被分泌物填塞，回路管道积水过多v c. 气管导管套囊漏气或气道联接处密闭不严，使通气量减少，触发失灵。v 2、对策、对策v SIMV模式v 吸纯氧加大通气量，抑制自主呼吸v 镇静剂使用v 排除管道因素v (四）常见呼吸机报警及处理四）常见呼吸机报警及处理v （1）脱机v （2）漏气（通气不足，低压）v 检查气囊有无充气、破裂，湿化器漏气，接水器漏气v （3）气道压力过高v （4）通气量过大v
9、（5）呼吸频率过快v （6）电源脱落v （7）氧浓度过低五、机械通气的撤离五、机械通气的撤离（一）撤离机械通气的生理指标（一）撤离机械通气的生理指标1、生命体征稳定2、神志清醒3、最大吸气压20cmH2O4、VC1015ml/kg5、PaO2300mmHg（FiO2=1.0）6、PaO260mmHg （FiO220mmHg或舒张压10mmHg2、P110次/分或每分钟增加20次3、R30次/分或每分钟增加10次以上4、出现严重心律不齐5、PaO255mmHg7、PH7.30 出现上述指征之一应立即恢复机械通气。但PaO2、PaCO2指标不适用于COPD慢性呼衰者。（三）撤离方式v 1、SIMV
10、v 2、压力支持通气（PSV）v 3、SIMV+PSVv 4、直接脱机、流量计给氧观察。气管插管、切开的护理注意事项v 1、吸痰、气道内湿化v 2、气囊放气v 3、气管插管外置部份长度测量v 4、管道消毒v 5、定时记录v HR、BP 、 SaO2v 给氧浓度、潮气量、气道压力、呼吸频率。各种正压通气机 生理学目的： 维持肺的适当的气体交换：改善氧合和排出二氧化碳 增加肺容积：吸气期肺扩张，维持功能残气量 减轻呼吸肌的负荷 2. 机械通气的目的“buy time” 临床目的： 改善肺的气体交换：纠正呼酸和低氧血症 缓解呼吸窘迫：降低呼吸氧耗，逆转呼吸肌疲劳 改善压力-容量关系：治疗肺不张，改善
11、顺应性，防止进一步损伤 其他：保障镇静和肌松的安全，降低ICP，维持胸壁稳定 有利于肺和气道的愈合 避免并发症3. 机械通气的“禁忌证” 肺大泡和肺气囊肿 急性心肌梗死 低血压和休克 咯血 活动浸润性肺结核没有绝对的禁忌证，只有相对的禁忌证四、呼吸机与病人的连接方式四、呼吸机与病人的连接方式 接口和鼻夹 紧闭面罩 喉罩 气管插管（经口，经鼻） 气管切开（常规，经皮扩张，环甲膜切开）呼吸机与病人的连接经口（A）和经鼻（B）气管插管五、机械通气的常用参数五、机械通气的常用参数1. 潮气量（VT）： 515ml/Kg，使Ppeak40cmH2O,Pplat 35mH2O2. 通气频率（f）： 一般1
12、220次/min，某些可高达2020次/min3. 吸气流速（Flow）： 成人40100L/ min，小儿410L/min4. 吸呼气时比（I：R）： 通常为1:1.52.55. 触发灵敏度（sensitivity）： 压力和流量触发，使触发延迟时间110ms6. 吸入氧浓度（FiO2）： 保持在60%以下， SpO290%7. 呼气末正压（PEEP）：8. 吸气气流形式： 恒流，减速，正弦六、常用通气模式六、常用通气模式1. 控制通气（CV，IPPV）： 完全由机器来控制呼吸频率、潮气量和吸呼时比，容量和压力控制2. 辅助通气（AV）： 由病人触发，机器以预定条件提供通气3. 辅助-控制通
13、气（A-CV）： 结合AV、CV的特点，由病人触发，以CV频率作为备用4. 持续气道正压通气（CPAP）： 自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期的气道正压5. 间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）： 机器按预定频率，间歇提供正压通气，间歇期病人自主呼吸6. 压力支持通气（PSV）： 由病人触发，机器提供一恒定的气道正压7.同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）： 结合两者的优点，常用于呼吸机的撤离8. 指定分钟气量通气（MMV）： 机器以预设的每分钟通气量送气，可以保证每分钟通气量辅助通气（AV）的呼吸波形同步间歇指令通气（SIMV）的呼吸波形压力支持通气（PSV）的
14、呼吸波形七、机械通气的并发症七、机械通气的并发症1呼吸机相关性肺损伤（VLI）2呼吸机相关性肺炎（VAP）3. 人工气道相关的并发症4. 循环系统并发症5. 消化系统并发症6. 其他八、机械通气常见危急问题及处理八、机械通气常见危急问题及处理1. 血压下降： 张力性气胸，肺栓塞，内源性PEEP，各种原因休克2. 严重低氧： 气道问题，血气胸，肺不张，各种原因肺水肿3. 病人与呼吸机的对抗： 呼吸机参数设置不当，病人本身病理状态4. 机械原因： 气道压力降低、呼出潮气量明显减少九、机械通气时的镇静、镇痛及肌松九、机械通气时的镇静、镇痛及肌松 1) 安定：不作常规持续应用 2) 咪唑安定：美国重症
15、治疗协会推荐级用药 3) 异丙酚：级用药 4) 氟哌啶醇：对ICU中谵妄病人有效(级) 5) 巴比妥类：硫贲妥钠、苯巴比妥 6) 其它：氯丙嗪、氟哌利多、氯胺酮1镇静剂的分类及应用1) 硫酸吗啡（级）2) 芬太尼（级）3) 不推荐用药：度冷丁、非甾体类药2镇痛剂的分类及应用1）常用肌松剂： 司可林；本可松；万可松；卡肌宁2) 短期、长期应用的并发症3肌松剂的应用十、呼吸机的撤离十、呼吸机的撤离 1) 经典标准 2) 气道闭合压（P0.1） 3) 浅快呼吸指数（RSBI） 4) 不利因素/通气评分 5) CROP评分 6) 撤机指数（WI）及简化撤机指数（SWI） 7) 呼吸机械功（WOB） 8) 呼吸氧耗（OCB）1撤机的标准 1) 直接撤机 2) T形管法：最早的撤机方法 3) CPAP法：有效预防撤机中的缺O2问题 4) SIMV法：目前最常用 5) PSV：适用于T形管及SIMV法撤机困难者 6) SIMV+PSV2 2撤机的方法撤机的方法
