1、呼吸系统常见疾病呼吸系统常见疾病病例讨论病例讨论病例一病例一 慢性咳嗽、咳痰、气喘病例一病例一 慢性咳嗽、咳痰、气喘慢性咳嗽、咳痰、气喘患者，男性，患者，男性，6767岁，退休工人，因岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰2020年，活动后气促年，活动后气促4 4年，加重年，加重1 1周周”入院。入院。每年多在秋冬季发作或受凉诱发，痰为白色泡沫样，每年多在秋冬季发作或受凉诱发，痰为白色泡沫样，每年持续每年持续3 3个月以上个月以上, ,每次发作到医院就诊，予口服抗每次发作到医院就诊，予口服抗生素、中药等治疗后症状可缓解。近生素、中药等治疗后症状可缓解。近4 4年来，患者逐渐年来，患者逐
2、渐出现活动后气促。出现活动后气促。1 1周前，患者受凉后出现咳嗽、活动后气促加重，由周前，患者受凉后出现咳嗽、活动后气促加重，由白色粘痰，转为黄痰，伴低热，无盗汗、胸痛、消瘦，白色粘痰，转为黄痰，伴低热，无盗汗、胸痛、消瘦，无下肢水肿。无下肢水肿。现病史：现病史：病例一病例一病例一病例一 1 1、该病人初步诊断考虑什么？、该病人初步诊断考虑什么？ 2 2、下一步需要做什么检查？、下一步需要做什么检查？ 病例一病例一病例一病例一 病情特点病情特点1 1、老年男性，病程长，起病缓慢，有长期吸烟史。、老年男性，病程长，起病缓慢，有长期吸烟史。2 2、以长期反复咳嗽、咳白色泡沫痰、活动后气促为主、以长
3、期反复咳嗽、咳白色泡沫痰、活动后气促为主要症状，与季节变冷有关，每年持续要症状，与季节变冷有关，每年持续3 3个月以上，抗生个月以上，抗生素有效。急性发作素有效。急性发作1 1周，咳嗽、咳痰、气促症状加重，周，咳嗽、咳痰、气促症状加重，伴低热。伴低热。3 3、 1 1、该病人诊断考虑什么？、该病人诊断考虑什么？ 病例一病例一慢支、肺气肿（慢性阻塞性肺疾病）慢支、肺气肿（慢性阻塞性肺疾病）支气管扩张症支气管扩张症支气管哮喘支气管哮喘肺结核肺结核 2 2、需要做什么检查？、需要做什么检查？ 病例一病例一影像学：胸片、影像学：胸片、CTCT肺功能、支气管扩张试验或气道激发试验肺功能、支气管扩张试验或
4、气道激发试验其他常规检查、心电图、超声心动图其他常规检查、心电图、超声心动图血常规、血气分析、痰病原学血常规、血气分析、痰病原学病例一病例一 检验结果检验结果病例一检查：病例一检查：影像学影像学胸片胸片 病例一检查：病例一检查： 影像学影像学CT胸部胸部CTCT： 胸廊前后径增大。肺窗示双肺野透亮度增加，肺纹胸廊前后径增大。肺窗示双肺野透亮度增加，肺纹理稀疏，走行欠自然，以双肺上叶为重。理稀疏，走行欠自然，以双肺上叶为重。 印象印象 ：双肺弥漫性肺气肿。双肺弥漫性肺气肿。 病例一检查病例一检查 3 3、患者的辅助检查结果的意义？、患者的辅助检查结果的意义？ 4 4、患者的最后诊断是什么？、患者
5、的最后诊断是什么？ 病例一病例一 5 5、病情程度的分级？、病情程度的分级？ 病例一病例一 辅助检查辅助检查病例一病例一 辅助检查分析辅助检查分析胸片、胸片、CTCT：肺纹理增粗、肺纹理增粗、紊乱、紊乱、肺气肿肺气肿FEV1% 38.1%FEV1% 38.1% 80%80%FEV1/FVC 58.24% FEV1/FVC 58.24% 70%70%FEV1% 38.1%FEV1% 38.1%50%50%（ 30 %30 % FEV1% FEV1% 50%50% ）病例一病例一 病情特点（完善）病情特点（完善）1 1、老年男性，慢性病程，长期吸烟。、老年男性，慢性病程，长期吸烟。2 2、长期反复
6、咳嗽、咳痰、活动后气促，每年持续、长期反复咳嗽、咳痰、活动后气促，每年持续3 3个个月以上，本次症状加重月以上，本次症状加重1 1周，伴低热，周，伴低热，3 3、4 4、 胸片胸片CTCT提示慢支、提示慢支、肺气肿；肺气肿；FEV1%FEV1%80%80%（ 50% 50% ）；）；FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%。5 5、 病例一病例一 病情分析病情分析胸片、胸片、CTCT：肺纹理增：肺纹理增粗、紊乱、粗、紊乱、肺气肿肺气肿病例一病例一 病情分析病情分析FEV1% 38.1%FEV1% 38.1% 80%80%（50%50%）FEV1/FVC 58.24% FEV1/FVC 58
7、.24% 70%70%病例一病例一 COPD诊断诊断FEV1% FEV1% 80%80%FEV1/FVC FEV1/FVC 70%70%吸烟等高危因素；吸烟等高危因素；临床症状、体征；临床症状、体征；分分 级级分分 级级 标标 准准0级：高危级：高危有罹患有罹患COPD的危险因素的危险因素肺功能在正常范围肺功能在正常范围有慢性咳嗽、咳痰症状有慢性咳嗽、咳痰症状I级：轻度级：轻度FEV1/FVC70%FEV180%预计值预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状II级：中度级：中度FEV1/FVC70%50%FEV180%预计值预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状I
8、II级：重度级：重度FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状IV级：极重度级：极重度FEV1/FVC70%FEV130%预计值预计值或或FEV150%预计值，预计值，伴慢性呼吸衰竭伴慢性呼吸衰竭病例一病例一 最最 后后 诊诊 断断1 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（重度）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（重度）低氧血症（轻度）低氧血症（轻度）轻度轻度CO2CO2潴留潴留1 1、慢性支气管炎急性发作、慢性支气管炎急性发作2 2、慢性阻塞性肺气肿、慢性阻塞性肺气肿 低氧血症（轻度）低氧血症（轻度） 轻度轻度CO2CO2潴留潴留 6 6、疾病
9、的病因及病理、病理生理、疾病的病因及病理、病理生理变化？变化？ 7 7、如何治疗？、如何治疗？ 病例一病例一GOLD 2004COPD是一种以不完全可逆的气流受限为特征是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病。这种气流受限常呈渐进性，并伴有的疾病。这种气流受限常呈渐进性，并伴有肺部对有害尘粒或气体呈非正常的炎症反应肺部对有害尘粒或气体呈非正常的炎症反应 GSK气流受限气流受限粘液过度分泌粘液过度分泌粘液粘性增加粘液粘性增加减少纤毛转运减少纤毛转运粘膜损伤粘膜损伤 肺泡破坏肺泡破坏上皮增生上皮增生 腺体过度增大腺体过度增大杯状细胞变形杯状细胞变形气道纤维化气道纤维化平滑肌增生平滑肌增生增加炎症细
10、胞数量增加炎症细胞数量/活性活性:- 中性粒细胞中性粒细胞,- 巨噬细胞巨噬细胞,- CD8+ 淋巴细胞淋巴细胞提高提高 IL-8, TNF , LTB4蛋白酶蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡粘膜水肿粘膜水肿营养不良营养不良免疫功能低下免疫功能低下呼吸肌肉力量呼吸肌肉力量下降下降活动能力下降活动能力下降病例一病例一 急性加重期治疗急性加重期治疗1 1、控制性氧疗：控制性氧疗：2 2、抗生素：抗生素：-内酰胺类内酰胺类/ -/ -内酰胺酶抑制剂、大环内酰胺酶抑制剂、大环内酯类或喹诺酮类。内酯类或喹诺酮类。3 3、支气管扩张剂：支气管扩张剂：22激动剂、激动剂、M M受体阻断剂、茶碱受体阻断剂、茶
11、碱4 4、糖皮质激素：糖皮质激素：强的松强的松40mg/d,10-1440mg/d,10-14天天5 5、机械通气：机械通气：6 6、对症治疗：对症治疗：纠正电解质紊乱，营养支持，排痰治疗纠正电解质紊乱，营养支持，排痰治疗（物理、药物），伴随疾病的治疗。（物理、药物），伴随疾病的治疗。7 7、并发症治疗：并发症治疗：肺心病、气胸、呼吸衰竭、右心衰竭肺心病、气胸、呼吸衰竭、右心衰竭病例一病例一 治疗方案治疗方案1 1、控制性氧疗：控制性氧疗：2 2升升/ /分（大于分（大于1515小时小时/ /天）天）2 2、抗生素：抗生素：头孢哌酮钠头孢哌酮钠/ /他唑巴坦他唑巴坦3 3、支气管扩张剂：支气管
12、扩张剂：复方异丙托溴氨吸收剂复方异丙托溴氨吸收剂( (可比特可比特) ) 、茶碱茶碱4 4、糖皮质激素：糖皮质激素：强的松强的松40mg/d40mg/d1010天，布地耐德令舒天，布地耐德令舒（普米克），（普米克），5 5、排痰治疗、排痰治疗: :氨溴索注射液（沐舒坦）。氨溴索注射液（沐舒坦）。 8 8、出院医嘱、出院医嘱 ？ 病例一病例一 ( (稳定期的治疗）稳定期的治疗） COPDCOPD缓解期的治疗目标缓解期的治疗目标预防和治疗急性发作预防疾病进展预防疾病进展缓解症状缓解症状改善健康状况改善健康状况减少死亡率减少死亡率改善运动负荷改善运动负荷预防和治疗并发症预防和治疗并发症病例一病例一
13、急性稳定期治疗急性稳定期治疗1 1、戒烟戒烟2 2、支气管扩张剂：支气管扩张剂：22激动剂、激动剂、M M受体阻断剂、茶碱受体阻断剂、茶碱3 3、祛痰药：祛痰药：4 4、长期、长期家庭氧疗：家庭氧疗：购买氧气机购买氧气机5 5、长期、长期吸入糖皮质激素：吸入糖皮质激素：ICS+LABAICS+LABA6 6、康复治疗：康复治疗：缩唇呼吸缩唇呼吸7 7、提高免疫力：流感、肺炎疫苗，营养、提高免疫力：流感、肺炎疫苗，营养 FEV1/FVC 70% FEV1 80%预计值预计值FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%预计值预计值 FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%预计值预计
14、值FEV1/FVC 70% FEV1 30%预计值预计值或者或者FEV110WBC1010109 9/L/L或或4 410109 9/L /L ，伴或不伴核左移；，伴或不伴核左移；5 5、胸部胸部X X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质改线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质改变，伴或不伴胸水。变，伴或不伴胸水。 以上以上1 14 4项中任何一项加第项中任何一项加第5 5项，并除外其他疾病：项，并除外其他疾病：结核、肺不张、肺栓塞、肺血管炎等。结核、肺不张、肺栓塞、肺血管炎等。病例四病例四 肺炎的肺炎的诊断标准诊断标准病例四病例四 治治 疗疗 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节抗感染治疗是肺炎治
15、疗的最主要环节 CAP:CAP:青壮年和无基础疾病：大环内酯类、青霉素类、青壮年和无基础疾病：大环内酯类、青霉素类、一代头孢、喹诺酮类一代头孢、喹诺酮类 老年人、有基础疾病或需要住院：二、三代头孢、老年人、有基础疾病或需要住院：二、三代头孢、内酰胺类内酰胺类/ / 内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类，可联内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类，可联合大环内酯类、氨基糖甙类合大环内酯类、氨基糖甙类 病例四病例四 初步治疗初步治疗 入院后给予阿奇霉素、哌拉西林舒巴坦入院后给予阿奇霉素、哌拉西林舒巴坦等抗感染、治疗，仍有干咳、发热，复查胸等抗感染、治疗，仍有干咳、发热，复查胸片病灶未见明显吸收。片病灶未见明显吸收。5 5、
16、下一步该怎么办？、下一步该怎么办？病例四病例四CTCT检查结果示右上肺及检查结果示右上肺及左下肺炎性渗出病灶。左下肺炎性渗出病灶。病例四病例四纤维支气管镜纤维支气管镜取痰标本作痰取痰标本作痰涂片及痰培养涂片及痰培养检查检查痰涂片示抗酸痰涂片示抗酸杆菌杆菌(+)(+)，结核病分为五型：结核病分为五型： 型型 原发型肺结核原发型肺结核 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 型型 继发型肺结核继发型肺结核 型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 型型 肺外结核肺外结核原发型肺结核原发型肺结核 (型型 )原发型肺结核 (型 )病例五病例五 胸痛胸痛男，男，3333岁，商人，因岁，商人，因“左侧胸痛左侧胸痛6
17、 6天天”入院。入院。患者自诉于患者自诉于2008-11-232008-11-23夜间睡觉时夜间睡觉时 (1(1天前曾有大天前曾有大量饮酒史，发病当天曾使用臂力器量饮酒史，发病当天曾使用臂力器) )出现左侧季肋部出现左侧季肋部刺痛，深呼吸及改变体位时明显，无胸骨后压榨感，刺痛，深呼吸及改变体位时明显，无胸骨后压榨感，无胸闷、气促、呼吸困难等。偶咳嗽、咳少量白色粘无胸闷、气促、呼吸困难等。偶咳嗽、咳少量白色粘痰，无盗汗、咯血，自觉无发热，未测体温，略觉乏痰，无盗汗、咯血，自觉无发热，未测体温，略觉乏力。今为进一步诊治就诊我院，力。今为进一步诊治就诊我院，起病以来，精神食欲一般，大小便正常，近期体
18、重起病以来，精神食欲一般，大小便正常，近期体重无明显减轻。无明显减轻。 病例五病例五既往既往 史：史：无特殊。无特殊。个个 人人 史、婚史、婚 育育 史：史：出生并长大于原籍，近期出生并长大于原籍，近期因工作原因往返于广东与浙江两地。吸烟因工作原因往返于广东与浙江两地。吸烟10余余年。近半年有年。近半年有“酗酒酗酒”及及“熬夜熬夜”史。无食生史。无食生鱼史，无毒物、放射性物质接触史。否认冶游鱼史，无毒物、放射性物质接触史。否认冶游史。已婚，育有一子。史。已婚，育有一子。家家 族族 史：史：无特殊无特殊病例五病例五查体：查体：体温体温37.737.7，脉搏，脉搏9696次次/min/min，呼吸
19、，呼吸2020次次/min/min，血压，血压99/62mmHg99/62mmHg。 颈软，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，左侧气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，左侧呼吸运动度减弱，左侧语颤减弱，左下肺叩诊浊音，呼吸运动度减弱，左侧语颤减弱，左下肺叩诊浊音，左下肺呼吸音明显减弱，右肺未见明显异常，双肺左下肺呼吸音明显减弱，右肺未见明显异常，双肺未闻及干湿性罗音、胸膜磨擦音。未闻及干湿性罗音、胸膜磨擦音。 1 1、该病人诊断考虑什么？、该病人诊断考虑什么？ 2 2、需要做什么检查？、需要做什么检查？ 病例五病
20、例五 1 1、该病人诊断考虑什么？、该病人诊断考虑什么？ 病例五病例五外伤（骨折、软组织挫伤）外伤（骨折、软组织挫伤）胸腔积液（结核性胸膜炎，癌性胸水）胸腔积液（结核性胸膜炎，癌性胸水）肺部感染肺部感染气胸气胸冠心病、主动脉夹层冠心病、主动脉夹层病例五病例五X X线示：左侧胸腔积液线示：左侧胸腔积液 2 2、需要做什么检查？、需要做什么检查？ 病例六病例六B B超、超、CTCT痰细胞学、痰涂片抗酸染色、痰病原学痰细胞学、痰涂片抗酸染色、痰病原学胸水常规、生化、细胞学胸水常规、生化、细胞学气管镜、胸膜活检、肿瘤标志物气管镜、胸膜活检、肿瘤标志物病例五病例五B B超：超：坐位探查于左肩坐位探查于左
21、肩胛线第胛线第8至至10肋间胸腔肋间胸腔内可探及液性暗区，内可探及液性暗区，厚厚9.0cm，距皮，距皮2.0 cm（已定位）；右侧胸（已定位）；右侧胸腔未探及明显液性暗腔未探及明显液性暗区。区。病例五病例五病例五病例五病例五病例五 诊断与治疗诊断与治疗 漏出液与渗出液的鉴别漏出液与渗出液的鉴别 （1 1）漏漏 出出 液液 渗渗 出出 液液性状外观性状外观 黄色透明黄色透明 黄褐色黄褐色,血性血性,脓性脓性,多数多数 混浊混浊比比 重重 1.015以下以下 1.016-1.018以上以上蛋蛋 白白 量量 30克克/L以下以下 30克克/L以上以上李凡他反应李凡他反应 阴阴 性性 阳阳 性性纤纤
22、维维 素素 微微 量量 多多 数数蛋蛋 白白 量量胸水胸水/血清血清0.50.5 漏出液与渗出液的鉴别（漏出液与渗出液的鉴别（2 2）漏漏 出出 液液 渗渗 出出 液液细胞成分细胞成分 500 x106/L,急性化脓性炎急性化脓性炎 症以中性白细胞为主症以中性白细胞为主, 主要为内皮细胞主要为内皮细胞 慢性炎症以淋巴细胞占优慢性炎症以淋巴细胞占优, 过敏状态以嗜酸细胞占多数过敏状态以嗜酸细胞占多数, 恶性胸水可找到癌细胞恶性胸水可找到癌细胞乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 胸水胸水/血清血清0.6,乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 200U/L葡萄糖正常葡萄糖正常 3.35 大多减低大多减低良性胸水良性胸水 恶性胸水
23、恶性胸水腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶 ADA45U/L ADA 80g/ml 65g/ml 65g/mlg/ml癌胚抗原癌胚抗原 CEAg/ml CEA10g/ml,g/ml,胸水胸水/ /血血 11敏感性、特异性敏感性、特异性90%90%良性胸水与恶性胸水鉴别良性胸水与恶性胸水鉴别病例六病例六 胸腔积液伴肺部粟粒样改变胸腔积液伴肺部粟粒样改变病例六病例六胸片：胸片：双肺粟双肺粟粒样改变、右粒样改变、右肺胸腔积液。肺胸腔积液。 1 1、该病人诊断考虑什么？、该病人诊断考虑什么？ 2 2、需要做什么检查？、需要做什么检查？ 病例六病例六 1 1、该病人诊断考虑什么？、该病人诊断考虑什么？ 病例六病例六肺
24、部转移瘤肺部转移瘤肺结核（血行播散型肺结核肺结核（血行播散型肺结核+ +结核性胸膜炎）结核性胸膜炎）支气管肺癌（肺泡癌）支气管肺癌（肺泡癌）肺部感染肺部感染间质性肺病间质性肺病病例六病例六 2 2、需要做什么检查？、需要做什么检查？ 病例六病例六影像学：胸片、影像学：胸片、CTCT；肿瘤标志物；肿瘤标志物痰细胞学、痰涂片抗酸染色、痰病原学痰细胞学、痰涂片抗酸染色、痰病原学胸水常规、生化、细胞学胸水常规、生化、细胞学气管镜、胸膜活检气管镜、胸膜活检病例六病例六病例六病例六刷片提示查到大量癌细胞。刷片提示查到大量癌细胞。非小细胞肺癌非小细胞肺癌（NSCLC） 鳞状细胞癌：鳞状细胞癌：最多，男性，与
25、吸烟有关，多为中央最多，男性，与吸烟有关，多为中央型，淋巴转移多见，对放疗、化疗敏感。型，淋巴转移多见，对放疗、化疗敏感。 大细胞未分化癌：大细胞未分化癌：转移晚，手术切除机会大。转移晚，手术切除机会大。 腺癌：腺癌：女性多见女性多见, ,与吸烟关系不大，周围型肺癌多与吸烟关系不大，周围型肺癌多见，局部浸润和血行转移早见，局部浸润和血行转移早, ,易累及胸膜引起胸腔积液。易累及胸膜引起胸腔积液。 组织学分型分型 细支气管肺泡癌（腺癌的亚型）细支气管肺泡癌（腺癌的亚型）：女性好发，淋女性好发，淋巴结及血行转移较晚，对放疗、化疗不敏感。分化程度巴结及血行转移较晚，对放疗、化疗不敏感。分化程度高，沿
26、细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，癌细胞易脱落，高，沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，癌细胞易脱落，播散至其他肺叶。预后较差。播散至其他肺叶。预后较差。小细胞肺癌小细胞肺癌（small cell lung cancer,small cell lung cancer,SCLC）v 恶性程度最高，占恶性程度最高，占1010-15-15。v 年龄较轻，多年龄较轻，多40405050岁，有吸烟史。岁，有吸烟史。v 多为中央型，侵袭力强，血行转移早。常转移至多为中央型，侵袭力强，血行转移早。常转移至 脑、肝、骨、肾上腺等脏器。脑、肝、骨、肾上腺等脏器。v 本型对放疗和化疗比较敏感。本型对放疗和化疗比较敏感。 组织学分型分型 部分细胞胞浆内含有神经分泌型颗粒，具有内部分细胞胞浆内含有神经分泌型颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌分泌和化学受体功能，能分泌5-5-羟色胺、儿茶酚胺、羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起组胺、激肽等肽类物质，可引起 “伴癌综合征伴癌综合征” ” (paraneoplastic(paraneoplastic syndrome) syndrome)。肺癌肺癌 TNM TNM 分期分期
