1、内容结构内容结构系系统统呼吸呼吸循环循环消化消化泌尿泌尿血液血液神经神经内分泌内分泌风湿病、传染病风湿病、传染病内容结构内容结构系系统统总论：系统的结构功能总论：系统的结构功能 疾病的共性和分类疾病的共性和分类 常见症状护理常见症状护理各论：疾病的特点各论：疾病的特点内容结构内容结构系系统统总论：总论：各论各论疾病概述疾病概述病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断、治疗要点诊断、治疗要点护理和健康指导护理和健康指导概述概述 是一门临床护理学科是一门临床护理学科 认识、防治疾病认识、防治疾病 对病人进行生理、心理、社会整体护理对病人进行生理、心理、社会整
2、体护理（一）呼吸道（一）呼吸道（二）肺泡（二）肺泡（三）肺的通气和换气（三）肺的通气和换气（四）肺的血液循环（四）肺的血液循环（五）胸膜和胸膜腔（五）胸膜和胸膜腔呼吸系统结构与疾病关系呼吸系统结构与疾病关系 、静息状态下，成人、静息状态下，成人1 1万万L/dL/d气体进出呼吸气体进出呼吸道，总呼吸面积约有道，总呼吸面积约有100m100m2 2，呼吸道与外界，呼吸道与外界相通，各种有害物质直接进入可引起各种相通，各种有害物质直接进入可引起各种疾病疾病、肺是低压（仅为体循环血压的、肺是低压（仅为体循环血压的1/101/10）低）低阻、高容器官。当二狭、左心衰等可发生阻、高容器官。当二狭、左心衰
3、等可发生肺水肿。肺水肿。、双重血供：肺与全身各器官血、淋巴液、双重血供：肺与全身各器官血、淋巴液相通，可相互传播相通，可相互传播. . 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难咯血咯血咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰基本概念：基本概念： 咳嗽（咳嗽（cough） 咳痰（咳痰（expectoration）常见病因常见病因 ：（1）呼吸道疾病）呼吸道疾病（2） 理化因素理化因素（3）胸膜疾病）胸膜疾病（4）心血管疾病）心血管疾病（5）其它中枢性因素、食管、胃等刺激也）其它中枢性因素、食管、胃等刺激也可引起咳嗽。可引起咳嗽。 咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰护理诊断护理诊断目标目标护理措施（及依据）护理措施（及依据
4、）护理评估护理评估评价评价咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰护理评估护理评估1、咳嗽、咳嗽发生的急缓、性质、出现及持续时间。发生的急缓、性质、出现及持续时间。例如：例如：犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽-会厌、喉部疾患或异物会厌、喉部疾患或异物金属音调咳嗽金属音调咳嗽-纵膈肿瘤、主动脉瘤、支气纵膈肿瘤、主动脉瘤、支气管肺癌等管肺癌等嘶哑性咳嗽嘶哑性咳嗽-声带炎、喉炎、喉结核等声带炎、喉炎、喉结核等 咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰护理评估护理评估2、咳痰、咳痰评估颜色、量、性质、气味及有无异物等评估颜色、量、性质、气味及有无异物等例如：例如：大量黄脓痰大量黄脓痰肺脓肿、支扩肺脓肿、支扩铁锈色样痰铁锈色样痰肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）
5、肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）红棕色胶冻样痰红棕色胶冻样痰肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰肺水肿肺水肿 咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰护理评估护理评估2、咳痰、咳痰评估颜色、量、性质、气味及有无异物等评估颜色、量、性质、气味及有无异物等例如：例如：咖啡样痰（棕褐色痰）咖啡样痰（棕褐色痰）阿米巴肺脓肿阿米巴肺脓肿果酱样痰（烂桃样）果酱样痰（烂桃样）肺吸虫病肺吸虫病灰黑色痰灰黑色痰吸烟、矽肺吸烟、矽肺痰液带恶臭痰液带恶臭厌氧菌感染厌氧菌感染咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰护理诊断：护理诊断：清理呼吸道无效清理呼吸道无效: 与无效咳嗽、痰粘稠与无效咳嗽、痰粘稠或分泌过多、胸痛、意识障碍、体力下降或分泌
6、过多、胸痛、意识障碍、体力下降等有关等有关护理目标：护理目标：病人能有效咳嗽，痰液易咳出。病人能有效咳嗽，痰液易咳出。咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰护理措施（及依据）护理措施（及依据）一般护理一般护理药物护理药物护理病情观察病情观察对症支持对症支持其他其他环境环境休息和活动休息和活动体位体位饮食饮食心理心理晨间护理晨间护理咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰护理措施（及依据）护理措施（及依据）一般护理一般护理药物护理药物护理病情观察病情观察对症支持对症支持其他其他遵医嘱给遵医嘱给药物的特殊要求药物的特殊要求观察药物疗效及副作用观察药物疗效及副作用咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰护理措施（及依据）护理措施（及依据）一般护理一般护理药
7、物护理药物护理病情观察病情观察对症支持对症支持其他其他生命体征生命体征24h出入量（尿量）出入量（尿量）症状、体征的变化症状、体征的变化新情况的出现新情况的出现实验室及其他检查实验室及其他检查咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰护理措施（及依据）护理措施（及依据）一般护理一般护理药物护理药物护理病情观察病情观察对症支持对症支持其他其他促进有效排痰：促进有效排痰：（1）深呼吸、有效咳嗽）深呼吸、有效咳嗽（2）湿化气道）湿化气道（3）胸部叩击）胸部叩击（4）体位引流）体位引流（5）机械吸痰）机械吸痰咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰深呼吸和有效咳嗽深呼吸和有效咳嗽适用于神志清醒能咳嗽的病人。适用于神志清醒能咳嗽的病人。 膈肌、
8、腹肌的力量膈肌、腹肌的力量呼吸深慢，咳嗽快而有力呼吸深慢，咳嗽快而有力变换体位有利于排痰变换体位有利于排痰胸痛患者可适当给与镇痛剂胸痛患者可适当给与镇痛剂咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰湿化气道湿化气道适用于痰液粘稠不易咳出者适用于痰液粘稠不易咳出者常用超声雾化吸入常用超声雾化吸入 几点注意事项：几点注意事项：防止窒息防止窒息 控制湿化温度控制湿化温度避免湿化过度避免湿化过度 防止感染防止感染用药注意用药注意咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰雾化吸入雾化吸入胸部叩击胸部叩击适用于长期卧床、久病体弱、排痰无适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的病人力的病人 咯血、低血压、肺水肿、未经引流的咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气
9、胸、肋骨骨折及有病理性骨折史者气胸、肋骨骨折及有病理性骨折史者禁用禁用从肺底由下向上、由外向内叩拍胸壁从肺底由下向上、由外向内叩拍胸壁注意事项：避开乳房，力度、时间。注意事项：避开乳房，力度、时间。咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰拍背叩击拍背叩击体位引流体位引流适用于支气管扩张、肺脓肿、慢性支气适用于支气管扩张、肺脓肿、慢性支气管炎等痰液较多者管炎等痰液较多者 使病变部位处于高处，引流支气管开口使病变部位处于高处，引流支气管开口向下向下 严重高血压，心功能严重高血压，心功能、IV级，肺水肿级，肺水肿病人或近期内有大咯血者禁忌病人或近期内有大咯血者禁忌 咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰体位引流体位引流机械吸痰机械吸痰适
10、用于意识不清、咳嗽反射减弱使排痰适用于意识不清、咳嗽反射减弱使排痰困难者困难者 经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰开处进行负压吸痰为防止吸痰引起低氧血症，应在吸痰前为防止吸痰引起低氧血症，应在吸痰前后适当提高吸氧的浓度后适当提高吸氧的浓度 注意事项注意事项咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰基本概念：基本概念：是指病人主观感觉空气不足，呼是指病人主观感觉空气不足，呼吸费力，客观上出现呼吸频率、节律和幅吸费力，客观上出现呼吸频率、节律和幅度异常，严重者出现口唇发绀，鼻翼扇动，度异常，严重者出现口唇发绀，鼻翼扇动，端坐呼吸等。端坐呼吸等。呼吸困难分为：呼吸困难分为
11、： 吸气性呼吸困难，见于气管异物、喉头水吸气性呼吸困难，见于气管异物、喉头水肿、肿瘤等引起上呼吸道狭窄、梗阻等；肿、肿瘤等引起上呼吸道狭窄、梗阻等； 呼气性呼吸困难，常见于下呼吸道梗阻或呼气性呼吸困难，常见于下呼吸道梗阻或痉挛，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿等；痉挛，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿等； 混合性呼吸困难混合性呼吸困难,见于重症肺炎、肺不张等。见于重症肺炎、肺不张等。 护理评估：护理评估：吸气性呼吸困难特点为吸气明显困难伴干咳或吸气性呼吸困难特点为吸气明显困难伴干咳或高音调的吸气喘鸣音，严重者可出现锁骨上窝、高音调的吸气喘鸣音，严重者可出现锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙向内凹陷，称胸骨上窝及肋
12、间隙向内凹陷，称“三凹征三凹征”；呼气性呼吸困难特点为呼气时间延长，呼气费呼气性呼吸困难特点为呼气时间延长，呼气费力，常伴有哮鸣音；力，常伴有哮鸣音；混合性呼吸困难特点为吸气和呼气均费力，呼混合性呼吸困难特点为吸气和呼气均费力，呼吸浅而快。出现端坐呼吸、鼻翼煽动。吸浅而快。出现端坐呼吸、鼻翼煽动。 护理评估：护理评估：以缺氧为主的呼吸困难，表现为皮肤粘膜发绀，以缺氧为主的呼吸困难，表现为皮肤粘膜发绀，应注意发绀严重程度；应注意发绀严重程度；以二氧化碳潴留为主的呼吸困难，则皮肤红润以二氧化碳潴留为主的呼吸困难，则皮肤红润温暖多汗，常伴有球结膜的充血、水肿。温暖多汗，常伴有球结膜的充血、水肿。 主
13、要护理诊断主要护理诊断/问题问题（1）气体交换受损）气体交换受损 与肺部病变使有效呼吸与肺部病变使有效呼吸面积减少有关。面积减少有关。（2）低效性呼吸型态）低效性呼吸型态 与支气管平滑肌痉挛与支气管平滑肌痉挛使气道狭窄或肺气肿有关。使气道狭窄或肺气肿有关。护理目标护理目标 （1）病人呼吸困难减轻，呼吸平稳。）病人呼吸困难减轻，呼吸平稳。 （2）缺氧状况改善。）缺氧状况改善。主要护理措施主要护理措施 （1）体位、饮食）体位、饮食 、环境、环境 （2）保持呼吸道的通畅（）保持呼吸道的通畅（ 氧疗、机械通气）氧疗、机械通气）（3）用药护理：支气管舒张药、抗菌药、呼）用药护理：支气管舒张药、抗菌药、呼
14、吸兴奋剂吸兴奋剂（4）病情观察）病情观察（5）心理护理）心理护理 指喉以下呼吸道或肺指喉以下呼吸道或肺组织的出血经口腔排组织的出血经口腔排出。出。病因：病因：呼吸系统疾病，如支气管扩张、肺结核、呼吸系统疾病，如支气管扩张、肺结核、支气管肺癌、肺脓肿等。支气管肺癌、肺脓肿等。某些心血管疾病如风湿性心脏病二尖瓣狭某些心血管疾病如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性肺水肿。窄、急性肺水肿。血液病、系统性红斑狼疮等亦可引起咯血。血液病、系统性红斑狼疮等亦可引起咯血。护理评估：护理评估：1、评估咯血的量、颜色和性质。、评估咯血的量、颜色和性质。每日咯血量少于每日咯血量少于100ml为小量咯血为小量咯血10050
15、0ml为中等量咯血为中等量咯血大于大于500ml或一次咯血量为或一次咯血量为300ml为大量咯为大量咯血血咯血多为鲜红色，含有泡沫或痰液，不易咯血多为鲜红色，含有泡沫或痰液，不易凝固，呈碱性凝固，呈碱性 护理评估：护理评估：2、评估窒息的表现：、评估窒息的表现：窒息先兆表现：窒息先兆表现：精神紧张、坐卧不安、面精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、咯血不畅等；色晦暗、咯血不畅等；窒息发生时的表现：窒息发生时的表现：表情恐惧、胸闷气促、表情恐惧、胸闷气促、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀，意识障碍。绀，意识障碍。主要护理诊断主要护理诊断/问题问题有窒息的危险有窒
16、息的危险 与大咯血引起的气道阻塞有与大咯血引起的气道阻塞有关。关。预期结果预期结果/评价评价病人咯血量、次数减少或咯血停止；无窒病人咯血量、次数减少或咯血停止；无窒息发生。息发生。主要护理措施主要护理措施（1）大咯血的处理：）大咯血的处理：1）禁食，绝对卧床，平卧头偏向一侧或患侧禁食，绝对卧床，平卧头偏向一侧或患侧卧位，勿屏气，少交谈。卧位，勿屏气，少交谈。2）病情观察：窒息的观察）病情观察：窒息的观察3）窒息的抢救配合：）窒息的抢救配合：头低足高位头低足高位4）预防休克：根据医嘱酌情给予输血，输液，）预防休克：根据医嘱酌情给予输血，输液，补充血容量。补充血容量。5）药物的使用：垂体后叶素，镇
17、静，止咳药。）药物的使用：垂体后叶素，镇静，止咳药。主要护理措施主要护理措施（2）小量咯血的处理：）小量咯血的处理：1）饮食，休息。）饮食，休息。2）体位）体位3）病情观察）病情观察4）心理护理）心理护理习题习题1、肺炎球菌在红色肝变期痰液呈、肺炎球菌在红色肝变期痰液呈A、黑色、黑色 B、粉红色、粉红色 C、黄色、黄色D、铁锈色、铁锈色 E、绿色、绿色2、呼气性呼吸困难主要见于、呼气性呼吸困难主要见于A、喉头水肿、喉头水肿 B、胸腔积液、胸腔积液 C、肺炎、肺炎D、支气管肺癌、支气管肺癌 E、支气管哮喘、支气管哮喘习题习题3、护士闻到病人的痰液有恶臭味，可判定感、护士闻到病人的痰液有恶臭味，可
18、判定感染为：染为： A.化脓菌化脓菌 B.厌氧菌厌氧菌 C.真菌真菌 D.铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 E.病毒病毒4、引起呼吸系统疾病最常见的病因是：、引起呼吸系统疾病最常见的病因是： A.肿瘤肿瘤 B.理化因素理化因素 C.感染感染 D.变态反应变态反应 E.吸烟吸烟习题习题5、对痰液过多且无力咳嗽者，为防止窒息，、对痰液过多且无力咳嗽者，为防止窒息，在翻身前护士首先应：在翻身前护士首先应：A.给病人吸氧给病人吸氧 B.给病人吸痰给病人吸痰C.慢慢移动病人慢慢移动病人 D.给病人拍背给病人拍背E.指导病人有效咳嗽指导病人有效咳嗽6、大咯血时为避免窒息病人不宜：、大咯血时为避免窒息病人不宜：A.咳嗽咳嗽 B.绝对卧床绝对卧床C.少交谈少交谈 D.屏气屏气E.禁食禁食Thank You!Thank You!
