1、儿童常见呼吸系统疾病 ? 概论 ? 急性上呼吸道感染 ? 急性下呼吸道感染 气管炎 支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 ? 支气管哮喘 内容提要 内容提要 ?概论 ?急性上呼吸道感染 ?急性下呼吸道感染 ?气管炎 ?支气管炎 ?毛细支气管炎 ?肺炎 ?支气管哮喘 发病率 解剖、生理特点 免疫特点 检查方法 常 见 疾 病 上、下呼吸道感染 异物 变态反应 胸膜疾病 先天畸形 肺部肿瘤 发 病 率 门诊患儿:急性呼吸道感染最为常见，占60%以上 住院患儿:上、下呼吸道感染占60以上 死 亡 率 全球5岁儿童死于下感1500万，其中400万死于急性下感（肺炎） 我国每年30万60次/分 2.心率增快 1
2、80次/分 3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰， 指（趾）甲微血管再充盈时间延长 以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者 4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张 5.肝脏进行性肿大 6.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿 循环系统 中毒性心肌炎: 烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变 (ST段压低,T波低平,倒置) 微循环障碍或DIC DIC 脑水肿 中毒性脑病 1. 烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 2. 球结膜水肿，前囟隆起球结膜水肿，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、惊厥 4. 瞳孔改变：对光反应迟钝或消失 5. 呼吸节律不整 6. 有脑膜刺激征 神经系统神经系统
3、食欲减退、呕吐和腹泻 中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 呕吐咖啡样物 大便潜血阳性或柏油样便 消化系统消化系统 抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH） 1. 血钠130mmol/L， 血渗透压275mmol/kg 2. 肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L 3. 临床上无血容量不足，皮肤弹性正常 4. 尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度 5. 肾功能正常 6. 肾上腺皮质功能正常 7. ADH升高 脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜 ,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限 ,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。 脓气胸(pyopneumothrorax): 肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓
4、气胸。 肺大疱(pneumatocele): 细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱； 其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。 并发症并发症 血常规：WBC 增高、N增高-提示细菌感染 WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染 C反应蛋白（CRP） 外周血检查 实验室检查实验室检查 细菌学检查：细菌培养、涂片 病毒学检查：病毒分离与血清学试验 快速诊断快速诊断 检测抗原 检测抗体 分子生物学技术 病原学检查病原学检查 病原学检查 ? 其他病原学检测其他病原学检测: 肺炎支原体（MP） 冷凝集试验 特异性诊断特异性诊断 衣原体 CT 、CP pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO
5、3 I 型呼衰 PaO26.67KPa II 型呼衰 PaO26.67KPa PaCO26.67KPa 血气分析 (Blood Gas Analysis) 早期肺纹理增强，透光度减低 大小不等的点状或小斑片状影 大片状阴影，甚至波及节段 肺气肿、肺不张 脓胸、脓气胸、肺大疱 X X线检查线检查(Chest Roentgenogram) (Chest Roentgenogram) 并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、 肺大疱 脓气胸 正常胸片 脓气胸示意图 肺脓肿 正常胸片 肺脓肿示意图 脓胸示意图 肺大疱示意图 诊断诊断 发热、咳嗽、呼吸急促的症状 肺部听到中、细啰音
6、X线有肺炎的改变 确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重 支气管炎（Bronchitis) 支气管异物 (Foreign Body Inspiration) 支气管哮喘（Asthma) 肺结核 (Tuberculosis) 鉴别诊断鉴别诊断 综合治疗 控制炎症 改善肺通气功能改善肺通气功能 防止并发症 对症支持 治疗原则 治治 疗疗 一般治疗一般治疗 室内空气要流通 温度1820 湿度60%为宜 给予营养丰富的饮食 经常变换体位 注意隔离 水和电解质的补充 病毒感染：无特效抗病毒药 常用的有三氮唑核苷、干扰素 控制感染控制感染 细菌感染 ? 抗生素治疗原则 根据病原菌选用敏
7、感药物 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度 早期用药 联合用药 足量、足疗程 ?根据不同病原选择抗生素 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌和肺炎杆菌 卡他莫拉菌 肺炎支原体和衣原体 ?常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类 抗生素疗程：抗生素疗程： 普通细菌：12周或体温正常后57天， 或临床症状、体征消失后3天； 金黄色葡萄球菌：体温正常后23周，总疗程6周； 肺炎支原体: 23周。 细菌 抗生素 疗程 G+球菌 青霉素类，一、二代头胞菌素 710天 G-杆菌 二、三代头胞菌素 12周 金黄色葡萄球菌 半合成青霉素，无效用万古霉素 46周 肺炎支原体 大环内酯类 23周 抗
8、生素的选用抗生素的选用 1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻 2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩 3.保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入 4.腹胀的治疗 ：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物 5. 其他 对症治疗对症治疗 适应证：1.中毒症状明显 2.严重喘憋或呼吸衰竭 3.伴有脑水肿、中毒性脑病 4.合并感染中毒性休克 5.胸膜渗出 肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用 治疗并存症 生物制剂 ? 血浆血浆 ? 静脉注射用丙种球蛋白（静脉注射用丙种球蛋白（IVIG） 预预 防防 营养充足 细心护理 避免受凉 防止交叉感染 休息休息 内容提要 ?概论概论 ?急性上呼吸道感染 ?急性下呼吸
9、道感染 ?气管炎 ?支气管炎 ?毛细支气管炎 ?肺炎 ?支气管哮喘 病 因 RSV Adv 副流感 hMPV、MP 病理生理 毛细支气管（毛细支气管（7575300m300m）上皮坏死、）上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴脱落、纤维栓子、淋巴C C浸润、粘膜充血水肿浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩广泛广泛细支阻塞，肺气肿、肺不张呼气呼吸困难（喘憋），下侵肺泡、肺间质（喘憋），下侵肺泡、肺间质通气换气障通气换气障碍。碍。 较难发现未累及肺泡的单纯毛支。 临床表现 初起：低热、卡他、消化紊乱、初起：低热、卡他、消化紊乱、 咳嗽；继则喘息发作（咳嗽；继则
10、喘息发作（24h24h）。）。 轻症：低热、精神食欲好、气促、轻症：低热、精神食欲好、气促、 喘息轻、鼻扇无发绀，听诊哮喘息轻、鼻扇无发绀，听诊哮 鸣音、呼气长，病程短。鸣音、呼气长，病程短。 重症临床表现 体温不一、烦躁嗜睡 气促、喘息重、鼻扇、三凹、发绀 哮鸣音伴中小湿啰音，完全梗阻 时哮鸣音未及 肝肿、心衰（心肌炎） 脱水、呼酸（呼衰） 脑病、肠麻痹 辅助检查 WBC:多正常。 病毒检查：荧光免疫、免酶法测 鼻咽部脱落细胞中V。 胸 片：梗阻肺气肿、肺实变、肺 段、肺叶不张。 诊 断 ?婴幼儿，尤婴幼儿，尤6 6个月内个月内 ?首次喘息 ?流行季节 ?咳喘、低热、呼吸困难 ?哮鸣音哮鸣音
11、 ?胸片 鉴别诊断 1.哮喘 5.百日咳 2.原发型肺结核 6.气道畸形 3.异物 7.心源性喘息 4.TB 8.RSV肺炎 治 疗 ? 吸痰、雾化吸痰、雾化 ? 氧疗 ? 平喘 ? 病毒唑、干扰素 ? 补液、纠酸 家长如何应对孩子的呼吸道感染？ ? 首先要知晓呼吸道感染是小儿最常见的疾病病 3岁以下的婴幼儿每年患48小时，呼吸频率明显加快、喘憋重等要急时就诊。 ? 不要滥用药物，尤其是抗生素。休息和饮热水。进食要少量多餐。 怎样去预防和减少呼吸道感染？ ? “ 七分饱，三分寒。”注重平时锻炼，尤其是适当的耐寒训练，依据室内外温度增减衣服。 ? 感冒流行季节注意室内通风（早晚2次，每次15分钟
12、）；注意房间内保持适当湿度（60%）和温度（20）；密闭卧室内最好不用加湿器。少去人多通风差的场所。 ? “肺与大肠相表里”。注意通便，合理膳食，适当进食蔬菜、水果和粗粮。 ? 反复呼吸道感染者，在医生指导下注射流感、肺炎等疫苗、可服用免疫调节剂。 带孩子到医院就诊，家长要做什么？ 需注意什么？ 医院病人多，医生接诊的时间有限，就诊要做的是：医院病人多，医生接诊的时间有限，就诊要做的是： ? 理顺孩子病情发生发展过程（包括前期就诊及治疗用药情况，饮食、睡眠、二便情况），分清症状的主次，简单明了的向医生汇报。 ? 家属要做好分工，有人主要叙述，其他人适当补充。 ? 如孩子病情危重（精神差、反应弱
13、，呼吸不规则，面色发绀，喘憋严重等）应向分诊护士或直接向医生告知。 ? 发热较高38.5，可询问医生后，先服退热药带孩子到医院就诊，家长要做什么？ 需注意什么？ 医院病人多，医生接诊的时间有限，就诊需注意的是：医院病人多，医生接诊的时间有限，就诊需注意的是： ? 叙述病情要实事求是。不要夸大也不要轻描淡写。 ? 病情不重、病史不长可去二级医院或掛副主任医师或主治医师、住院医师号。这样可能效果更好。 ? 不要一有病就“吊水”（输液），一发烧就用抗生素。 ? 要带以往就诊的病例。要知道用过药物的名称内容提要 ?概论概论 ?急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 ?急性下呼吸道感染急性下呼吸道感染 ?气管
14、炎气管炎 ?支气管炎支气管炎 ?毛细支气管炎毛细支气管炎 ?肺炎肺炎 ?支气管哮喘 我的孩子有喘息？是呼吸道感染，还是哮喘？ ?是否曾经有过或反复有喘息发作? ?是否有令人生烦的夜间咳嗽? ?是否有运动时及运动后的咳嗽或喘息? ?在吸入抗原性物质或空气污染物后是否有咳嗽，喘息或胸闷的表现? ?是否经常有持续10天以上的感冒? 哮喘的诊断应考虑： 我的孩子有喘息？是呼吸道感染，还是哮喘？ ?作为症状的喘息可出现在许多疾病。 ?作为与哮喘的最常见症状，喘息已被严格的定义为呼气相从胸部发出的持续的高调声音，有时常有乐性音质。 ?尽管喘息的模式不同，但是反复发作的、睡眠时发生的，或有如活动、大笑、大哭
15、等促发因素引起的喘息符合哮喘的诊断。 哮喘的定义(definition) ? 是一种慢性的气道炎症是一种慢性的气道炎症 ? 多种细胞起作用 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞等淋巴细胞等 ? 可以导致气道高反应性 ? 反复发作的症状 喘息、咳嗽喘息、咳嗽 胸闷、气促 ? 气道阻塞呈可逆性 WHO.Global Burden of Asthma 2004 全球哮喘的患病率和病死率全球哮喘的患病率和病死率 哮喘的流行病学 全球哮喘患病率差异大： ?新西兰:11% ?欧洲 ：13.5% ?美国：12.4% ?新加坡:20.9% ?我国儿童：0.25%-4.63%(2000年) 普遍规律： ?城市高于
16、农村 ?儿童多于成人 ?中国估计有哮喘患者约3,000万 ?全球保守估计至少有哮喘患者1.5亿以上 发 病 机 理 ? 免疫因素 ? 神经、精神和内分泌因素 ? 遗传学背景 哮喘的本质哮喘的本质 上皮 肺泡隔 健康人的气道健康人的气道 平滑肌收缩 炎症，水肿 哮喘病人的气道 哮喘病人 正常人 气管镜下的哮喘本质：气道炎症气管镜下的哮喘本质：气道炎症 Taking your breath away. Left: A normal lung is clear . Right: the molecule IL-13 may trigger mucus production and airway ti
17、ghtening, as shown in a patient who died of an asthma attack. CREDITS: (LEFT) WARNOCK ET AL., PRACTICAL PATHOLOGY OF CHEST DISEASE, 1996; (RIGHT) MARTHA WARNOCK 这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能
18、阻塞哮喘病人的气道。会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。 遗传倾向 环境因素 气道炎症 气道高反应性 气道狭窄 临床症状 支气管痉挛 管壁炎症性肿胀 粘液栓形成 气道重塑 免疫因素 神经、精神和内分泌因素 呼吸道感染 过敏原 运动 气流受阻 使哮喘加重的诱因 吸入变应原 尘螨、动物皮毛 化学气雾剂、花粉 呼吸道感染（病毒及支原体） 运动和过度通气 药物（如阿斯匹林） 食入变应原 牛奶、鱼虾、蛋、牛奶、鱼虾、蛋、花生花生 强烈的情绪变化 冷空气 职业粉尘及气体 临床表现 ? 症状：咳嗽、喘息、症状：咳嗽、喘息、呼吸困难，发绀；严重者大汗淋漓，面色重者大汗淋漓，面色苍白，言语不能等。
19、 哮喘 临床表现 ? 体征体征: 烦躁、气促；烦躁、气促；胸廓饱满，呼气相哮鸣音；反复发作可有鸣音；反复发作可有胸廓畸形、发育落后。 肺功能检查：肺功能检查： 1. 舒张试验 2. 激发试验 胸部X线检查 血清特异性IgE 皮肤变应原点刺试验 血气分析 辅助检查辅助检查 辅助检查 ?肺功能：肺功能：FEV1%?,FRC?,小气道小气道阻力增加 ?胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影 ?外周血：EOS?、IgE? ?过敏原皮试 ?血气：PaO2?、后期 PaCO2?、PH? 正常胸片 哮 喘 哮喘诊断哮喘诊断 肺功能检查 诊断哮喘 哮喘评价 气流受阻导致 的各种症状 病史 除外其他喘息性疾病 ?
20、喘息反复发作 ?发作时肺部可闻及哮鸣音 ?支气管舒张剂有效 ?除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症 ?支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射 FEV1上升率?15% ?支气管激发试验阳性 儿童哮喘诊断标准儿童哮喘诊断标准 鉴别诊断 ?毛细支气管炎毛细支气管炎 ?喘息性支气管炎 ?心源性哮喘 ?先天性喉鸣 ?异物吸入 ?血管环压迫血管环压迫 ?支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 ?气道周围肿瘤 ?胃食管反流 ?寄生虫感染 ? 目前哮喘虽然不能根治，但规范治疗可得到很好的临床控制。 ? 早发现（诊断）、早干预、早治疗，可避免重症哮喘。 治疗目标 （goal of treatment） ?最少
21、或没有症状最少或没有症状 ?最少的哮喘发作最少的哮喘发作 ?肺功能接近正常肺功能接近正常 ?体力活动不受限体力活动不受限 ?防止不可逆气流受防止不可逆气流受限限 ? 避免药物不良反应避免药物不良反应 ? 防止因哮喘而死亡防止因哮喘而死亡 治疗原则治疗原则 原 则：坚持长期、持续、规范、个体化 发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素、 自我保健 哮喘的药物治疗 ? 短效吸入型?2受体激动剂 ? 全身性皮质激素 ? 抗胆碱能药物 ? 短效茶碱 ? 短效口服?2受体激动剂 快速缓解药物 ? 吸入型糖皮质激素 ? 长效?2激动剂 ? 抗白三烯药物 ? 缓释茶碱 ?色甘酸钠 ?口服激素 长期预防药物 常用的吸入剂型 压力定量吸入气雾剂（pMDI) 干粉吸入剂 溶液雾化吸入 预防复发及教育管理 1、去除诱因 2、特异性免疫治疗、特异性免疫治疗 3、哮喘的教育与管理 哮喘的教育与管理 ?哮喘之家、俱乐部、协会，哮喘之家、俱乐部、协会， BA防治会群体。 ?加强医患联系，配合执行医疗计划。 ?传授BA防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规律，合理用药(吸入治疗指导)。 ?耐心解释病情，心理疗法。 ?强调避免接触过敏原、自我肺功能监测 (PEF仪)。 ?合理日常生活制度，体育锻炼 (游泳、体操游泳、体操)。 谢谢
