1、危重症患者的呼吸危重症患者的呼吸功能监测功能监测南京市第一医院呼吸科南京市第一医院呼吸科毛毛 山山近30年来，由于呼吸监测技术的发展，以及对呼吸衰竭病理生理特点的了解，呼吸监测亦得到显著改进，并在临床上越来越发挥重要的作用前 言 提供警报，及时掌握救治机会，预防呼衰的提供警报，及时掌握救治机会，预防呼衰的发生发生 评估治疗反应评估治疗反应 推测预后推测预后最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症目的与意义 神志不清神志不清 急性呼衰：急性呼衰：ARDS、肺水肿、肺水肿、PE、重症肌无力、重症肌无力 休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡 心肺复
2、苏术后心肺复苏术后 严重复合伤严重复合伤 术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者 术中承受麻醉和手术刺激者术中承受麻醉和手术刺激者 术后血流动力学不稳或需机械通气者术后血流动力学不稳或需机械通气者 准备脱机者准备脱机者 血气分析进行性恶化者血气分析进行性恶化者监测对象呼吸功能监测指标临床表现、胸片临床表现、胸片 血气监测指标血气监测指标肺功能监测指标肺功能监测指标肺容积呼吸中枢功能气道压力呼吸肌功能肺顺应性呼吸形式监测气道阻力动脉血气动脉血氧饱和度氧气交换效率呼出气二氧化碳临床表现呼吸频率呼吸频率咳嗽力度咳嗽力度呼吸节律呼吸节律紫绀紫绀呼吸窘迫呼吸窘迫神志神志气道
3、通畅程度气道通畅程度胸部叩听诊、胸片胸部叩听诊、胸片 吸入氧分压降低吸入氧分压降低 肺通气功能障碍肺通气功能障碍 肺弥散功能障碍肺弥散功能障碍 通气通气/血流比例失调血流比例失调 动脉静脉分流增加动脉静脉分流增加 氧耗量增加氧耗量增加PaO2降低的原因 确定呼衰类型确定呼衰类型 指导氧疗指导氧疗 ARDS时时FiO20.4而而PaO2仍仍50 mmHg，则应采用，则应采用PEEPPaO2测定的意义 血红蛋白与氧的结合程度血红蛋白与氧的结合程度 SaO2 = Hb02/(Hb02+Hb)100% 正常值正常值 95%98% 临床意义同临床意义同PaO2动脉血氧饱和度（SaO2） 单位血液中含氧的
4、量单位血液中含氧的量 O2CT = 和和Hb结合的氧结合的氧+物理溶解的氧物理溶解的氧 动脉氧含量动脉氧含量 = Hb 1.34SaO2 + PaO2 0.0031 1921ml/dl氧含量（O2CT） 45.60.19年龄年龄283545mmHg PaO2PvO2反映组织摄取氧的状况反映组织摄取氧的状况差值减少差值减少 组织摄取氧障碍组织摄取氧障碍差值增加差值增加 组织需氧增加组织需氧增加 系有创监测，不常进行；可由周围静脉血来代替系有创监测，不常进行；可由周围静脉血来代替混合静脉血氧分压（PvO2）SvO2=75%CvO2=1415ml/dlCaO2 CvO2= 5ml/dl混合静脉血氧含
5、量（CvO2） AaDO2 PAO2 PaO2 PAO2 (760 47) FiO2 PaCO2/R R 0.8 AaDO2 (760 47)0.21 PaCO2/0.8 150 1.25PaCO2 正常15 mmHg 异常20 mmHg肺泡动脉血氧分压差(AaDO2) 指指AaDO2 与与PaO2比率比率参考范围：参考范围：RI0.15临床意义：临床意义： 评价呼吸功能降低的一个指标评价呼吸功能降低的一个指标 作为评价氧交换的一个指标作为评价氧交换的一个指标 评价评价ARDS的程度的程度 比比AaDO2 更能准确发现更能准确发现ARDS 正常值：正常值：350450mmHg（FiO20.21
6、） 轻度呼衰：轻度呼衰：190280mmHg 中度呼衰：中度呼衰：150190mmHg 重度呼衰：重度呼衰：150mmHg ARDS治疗后治疗后200mmHg，预后较好，预后较好，150mmHg预后极差预后极差 PaO2/FiO2，AaDO2：换气功能障碍：换气功能障碍 PaO2/FiO2，AaDO2：通气功能障碍：通气功能障碍 监测氧气交换的简便指标监测氧气交换的简便指标 健康人任何时候均大于健康人任何时候均大于0.7 肺内分流肺内分流时时PaO2/PAO2 单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入体循环的血量与心排量之比，正常值为体循
7、环的血量与心排量之比，正常值为0.03（FiO20.21） QS/QT 30%，低氧难以纠正，呼吸支持，加用，低氧难以纠正，呼吸支持，加用PEEP 解剖死腔：从口腔、鼻腔直至终末细支气管不能进行气体交解剖死腔：从口腔、鼻腔直至终末细支气管不能进行气体交换的那部分气体，体重换的那部分气体，体重2.2（ml） 肺泡死腔：进入肺泡而没有进行气体交换的那部分气体肺泡死腔：进入肺泡而没有进行气体交换的那部分气体 生理死腔解剖死腔肺泡死腔生理死腔解剖死腔肺泡死腔 VD/VT（PaCO2PECO2）/PaCO2 正常人正常人VD/VT0.330.45 VD/VT ：PE、低血容量、肺气肿、低血容量、肺气肿、
8、ARDS（可高达（可高达0.75） 动脉血中物理溶解的动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力所产生的压力 正常值正常值3545mmHg 判断肺泡通气状态判断肺泡通气状态 PaCO2PACO2CO2产生量产生量/肺泡通气量肺泡通气量0.863 35 mmHg通气过度通气过度 45 mmHg通气不足通气不足 判断呼吸衰竭的类型判断呼吸衰竭的类型 代偿反应代偿反应最大代偿最大代偿10和和55mmHg血气分析结果和调节血气分析结果和调节血气分析血气分析选择和调节选择和调节PaCO2，PaO2VT,f,通气量通气量,PEEP,吸气压吸气压PaCO2VT,f,通气量通气量,吸气压吸气压PaO2FiO2,PE
9、EPPaO2FiO2 ,PEEP,吸气时间吸气时间PaCO2，PaO2VT,f,吸气压吸气压,通气量通气量PaCO2，PaO2或或PEEP,f,吸气时间吸气时间 呼气末呼气末CO2分压（分压（PETCO2）正常值正常值3545mmHg CO2每分钟产量每分钟产量正常值正常值150240ml 临床意义：临床意义： 代谢功能代谢功能 循环功能循环功能 呼吸功能的评价呼吸功能的评价 判断通气功能判断通气功能导致导致PETCO2改变的临床情况改变的临床情况改变改变原原 因因突然突然静注碳酸氢钠，静注碳酸氢钠，CO2重吸收重吸收逐渐逐渐通气不足，通气不足，CO2生成过多生成过多突然突然呼吸骤停，误插食道
10、，管路漏气，大块呼吸骤停，误插食道，管路漏气，大块PE，气道梗，气道梗阻，突然通气过度阻，突然通气过度逐渐逐渐通气过度，氧耗量通气过度，氧耗量，PE 增加增加肌肉剧烈运动、发热、寒战、疼痛、紧张、感肌肉剧烈运动、发热、寒战、疼痛、紧张、感染、抽搐、补充大剂量葡萄糖染、抽搐、补充大剂量葡萄糖 减少减少麻醉、低温麻醉、低温 肺容量：肺容量：VT、VE、VC、FRC 呼吸力学：气道压力（呼吸力学：气道压力（Paw）、肺顺应性（）、肺顺应性（CL）、气道阻）、气道阻力（力（Raw）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能 VT：每次呼吸所吸入的气体量，正常值：每次呼吸所吸入的气体量，正常
11、值812ml/kg VE：每分钟呼吸所吸入的气体量，：每分钟呼吸所吸入的气体量， VT f，正常值，正常值68L/min f：1220次次/min FRC：平静呼吸呼气后肺内所含的气量，正常值：平静呼吸呼气后肺内所含的气量，正常值40ml/kg，占肺总量的占肺总量的35%40% VC：深吸气后所能呼出的最大气量，：深吸气后所能呼出的最大气量，6080 ml/kg 指导呼吸机的使用指导呼吸机的使用 评估胸肺弹性回缩力评估胸肺弹性回缩力 评估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力评估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力 评估心血管承受的压力评估心血管承受的压力 机械通气时患者吸气相最大的气道压力机械通气时患
12、者吸气相最大的气道压力 反映气体进入肺内所要克服的阻力反映气体进入肺内所要克服的阻力 正常值正常值916 cmH2O 40 cmH2O易致气压伤易致气压伤 吸气末肺泡内压吸气末肺泡内压 正常值正常值513 cmH2O 有利于氧向肺毛细血管内弥散有利于氧向肺毛细血管内弥散 增加肺内血液循环负荷及发生气胸的危险增加肺内血液循环负荷及发生气胸的危险 整个呼吸周期的平均气道压力整个呼吸周期的平均气道压力 间接反映平均肺泡压力间接反映平均肺泡压力 呼气即将结束时的压力呼气即将结束时的压力 等于大气压或等于大气压或PEEP 避免肺泡早期闭合、增加避免肺泡早期闭合、增加FRC，提高血氧水平，提高血氧水平 过
13、高时影响心输出量过高时影响心输出量 患者自身因素或机械通气应用所产生的呼气末肺泡内正患者自身因素或机械通气应用所产生的呼气末肺泡内正压压 产生机制：产生机制：Raw、CL、呼气气流受限、呼吸机参数设、呼气气流受限、呼吸机参数设置置 对机体的影响：对血流动力学的影响，对对机体的影响：对血流动力学的影响，对CL计算值的影响，计算值的影响，气压伤，呼吸功中的阻力功气压伤，呼吸功中的阻力功 对策：延长呼气时间，降低通气需求（对策：延长呼气时间，降低通气需求（CO2产生量、产生量、VD、通气模式），外源性通气模式），外源性PEEP，支气管扩张剂，支气管扩张剂 气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力
14、差与气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流量的比值气流流量的比值 机械通气时的机械通气时的Raw患者患者Raw呼吸机管路阻力气管导呼吸机管路阻力气管导管阻力管阻力 呼吸机直接监测或（呼吸机直接监测或（PIP平台压）平台压）/气流流量气流流量 正常值正常值23 cmH2OL1s1 ：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸 单位压力改变下肺容积的变化，单位压力改变下肺容积的变化，CV/P 动态和静态之分（动态和静态之分（Cdyn和和Cst） Cst：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映肺组织的
15、弹力，肺组织的弹力，CstVT/平台压，或平台压，或 VT/（平台压（平台压PEEP） Cdyn：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的，：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的， CdynVT/PIP，或，或 VT/（PIPPEEP） 胸部总胸部总C（CT），），1/ CT 1/CL1/Cc，正常值，正常值100ml /cmH2O ARDS或肺水肿时或肺水肿时CT1030ml/cmH2O，如，如2.5 ml/ cmH2O，则撤机无望，则撤机无望 可指导可指导PEEP的设定的设定A至至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力 .B至至C点点(气道峰压气道峰压=PI
16、P)是气体流量打开肺泡时的压力是气体流量打开肺泡时的压力, 在在C点时呼吸机完成点时呼吸机完成输送的潮气量输送的潮气量C至至D点的压差由气管插管的内径所决定点的压差由气管插管的内径所决定, 内径越小压差越大内径越小压差越大D至至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30 cmH2OE点是呼气开始点是呼气开始, 呼气结束气道压力回复到基线压力的水平呼气结束气道压力回复到基线压力的水平VCV时静态测定第一、二拐点时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳以便设置最佳PEEP和通气参数和通气参数. B点点(即笫即笫一拐点，一拐点，LIP) 似呈平坦状似呈平坦状, 即压力增加但
17、潮气量增加甚少或基本未增加即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, 此此为内源性为内源性PEEP(PEEPi), 在在B点处压力再加上点处压力再加上24 cmH2O为最佳为最佳PEEP值值然后观察然后观察A点点(即笫二拐点，即笫二拐点，UIP), 在此点压力再增加但潮气量增加甚少在此点压力再增加但潮气量增加甚少, 各各通气参数应选择低于通气参数应选择低于A点点(UIP)时的气道压力和潮气量等参数时的气道压力和潮气量等参数 BP-V环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜率, 右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降. 作为对照左侧图钭率线偏向纵轴, 顺应性增加 最大吸气压（MIP）和最大呼
18、气压（MEP） 跨膈压（Pdi） 患者平静呼吸几次后最大吸气和最大呼气时的气道压力，反映全部患者平静呼吸几次后最大吸气和最大呼气时的气道压力，反映全部吸气肌和呼气肌的强度吸气肌和呼气肌的强度 MIP（绝对值）男（绝对值）男13032cmH2O，女，女9825 cmH2O MEP男男23047cmH2O，女，女16529 cmH2O MIP监测有助于评价吸气肌功能和指导撤机，绝对值监测有助于评价吸气肌功能和指导撤机，绝对值：可见于神经：可见于神经肌肉疾病和肌肉疾病和COPD，20cmH2O需机械通气；已机械通气者需机械通气；已机械通气者30cm H2O很难撤机很难撤机 MEP监测有助于评价呼气肌功能及咳嗽、排痰能力监测有助于评价呼气肌功能及咳嗽、排痰能力MIP和和MEP 腹内压与胸内压之差，反映膈肌收缩强度 正常值90215 cmH2O ：膈肌疲劳 口腔闭合压（P0.1） 平均吸气气流流量（VT/Ti） 气道关闭时吸气0.1s的口腔压力或胸腔内压力，测定值为负值，但仍以正值表示 正常值差异较大，0.930.48cmH2O，24cmH2O，1.41.6cmH2O等等 46cmH2O不能撤机 P0.1：呼吸肌机械负荷过重，呼吸肌功能未完全恢复 机械通气时的各种波形 呼吸功
