1、Page 1 ARDS的护理查房的护理查房ARDS患者的护理查房 左靓 简要病史： 佟正德，男，75岁 2017年3月21日因“呼吸困难进行性加重”由血栓二科平车转入我科，来时一般情况差，查体：P108次/分、R28 /分、BP180 /120 mmhg、HR 108/分，心律齐，肺部叩诊呈浊音，双肺呼吸音减弱，可闻及呼气相哮鸣音及湿罗音，浅昏迷状态，烦躁，双侧瞳孔等大等圆，d=2.5mm，对光反射存在。 目前诊断： 1、ARDS 2、脑梗死急性期 3、肺部感染并胸腔积液 4、多脏器功能障碍 5、乙肝携带者Page 2内容提要内容提要 Whipple 手术手术 例分析例分析 术后护理术后护理一
2、一二二三三一、一、ARDS概念及病因概念及病因二、二、ARDS的发病机制的发病机制三、诊断及临床表现三、诊断及临床表现五、监测与护理要点五、监测与护理要点四、四、ARDS的治疗的治疗 ARDS是在多种原发病和诱因作用下发生的严重急性呼吸衰竭是在多种原发病和诱因作用下发生的严重急性呼吸衰竭,以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征的综合征。以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征的综合征。需要说明的几个问题：需要说明的几个问题：l 概念的引出概念的引出 1967年年 Alshbugh首先提出首先提出l 急性而非成人：急性而非成人：adult acute，急性能反映，急性能反映ARDS起病的过程。起病
3、的过程。l 急性肺损伤（急性肺损伤（acute lung injury, ALI）与）与ARDS是连续的病理是连续的病理 生理过程。有生理过程。有助于早期识别和早期处理。助于早期识别和早期处理。l ARDS是是SIRS的肺部表现，的肺部表现，MODS的一部分。的一部分。一、概念及病因一、概念及病因Page 3（一）概念（一）概念直接肺损伤因素：直接肺损伤因素：（二）病因（二）病因Page 4间接肺损伤因素：间接肺损伤因素：误吸；误吸；弥漫性肺部感染；弥漫性肺部感染；肺钝挫伤；肺钝挫伤；溺水；溺水；肺栓塞；肺栓塞；放射性肺损伤。放射性肺损伤。严重感染及感染性严重感染及感染性休克；休克；严重的非胸
4、部创伤；严重的非胸部创伤；急诊复苏导致高灌急诊复苏导致高灌注状态；注状态；大面积烧伤；大面积烧伤；急性重症胰腺炎；急性重症胰腺炎；严重中枢性损伤。严重中枢性损伤。一、概念及病因一、概念及病因Page 5l中国的两个回顾性调查表中国的两个回顾性调查表明，感染是明，感染是ARDSARDS最常见的原最常见的原因。因。l单纯菌血症引起的单纯菌血症引起的ARDSARDS的的发病率仅为发病率仅为4%4%左右，但严重左右，但严重脓毒血症临床综合征合并脓毒血症临床综合征合并ARDSARDS可高达可高达35%45%35%45%一、概念及病因一、概念及病因Page 6肺泡实变肺泡实变弥漫性肺泡弥漫性肺泡纤维化纤维
5、化 ALI ARDS血管内皮细胞血管内皮细胞肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞损伤损伤二、发病机制二、发病机制Page 7炎性免疫反应直接或间接损伤中性粒细胞和巨噬细胞被激活，内毒素释放炎性介质释放毛细血管通透性增加肺血管损伤微血栓形成肺血管收缩小气道管径变小低氧血症二、发病机制二、发病机制三、诊断及临床表现三、诊断及临床表现Page 81994年欧美年欧美ARDS的诊断标准的诊断标准 起病起病氧合状况氧合状况胸部胸部X线线肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 （PCWP）ALI急性急性起病起病Pao2/Fio2300mmHg双肺双肺浸润阴影浸润阴影18mmHg或临床除外或临床除外心源性肺水肿心源性肺水肿ARD
6、S同同ALIPao2/Fio2200mmHg同同ALI同同ALIp 发病迅速发病迅速p 呼吸窘迫：呼吸窘迫：呼吸呼吸增快增快，呼吸困难，呼吸困难， “ “三凹症三凹症”p 难以纠正的低氧血症：难以纠正的低氧血症：烦躁不安、心率增速、烦躁不安、心率增速、口口唇及指甲发唇及指甲发绀绀p 肺部体征：肺部体征：双肺呼吸音粗，可闻及干、湿罗音；双肺呼吸音粗，可闻及干、湿罗音；Page 9（一）症状与体征（一）症状与体征三、诊断及临床表现三、诊断及临床表现p 影像：影像： 双肺纹理增强、肺水肿，双肺纹理增强、肺水肿，“白肺白肺”p 检验：检验： 白细胞增多，肺泡液白细胞、酸性细胞、蛋白含量增多白细胞增多，
7、肺泡液白细胞、酸性细胞、蛋白含量增多p 血气：血气： 氧合指数氧合指数200mmHgPage 10（二）影像与检验（二）影像与检验三、诊断及临床表现三、诊断及临床表现Page 11ARDS 患者胸片显示“白肺”三、诊断及临床表现三、诊断及临床表现Page 12四、治疗四、治疗 1 1、原发病治疗、原发病治疗2 2、呼吸支持：、呼吸支持： 改善气体交换：增加吸氧浓度、机械通气改善气体交换：增加吸氧浓度、机械通气3 3、消除肺水肿：、消除肺水肿： 控制摄入量、利尿、输入血浆、白蛋白，抗继发性肺损伤控制摄入量、利尿、输入血浆、白蛋白，抗继发性肺损伤4 4、防治并发症：、防治并发症：VAPVAP、气压
8、伤、应激性溃疡、气压伤、应激性溃疡、MODS/MOFMODS/MOF5 5、特殊治疗：降低肺动脉高压、血液净化、膜氧合、特殊治疗：降低肺动脉高压、血液净化、膜氧合护理诊断？ 1 2 3 4 5 Page 13五、监测与护理要点五、监测与护理要点（一）监测要点（一）监测要点2、意识状态、意识状态3、血压、心率、血压、心率 尤其是在使用机械通气和PEEP后，早期识别心排量降低1、呼吸频率及形态、呼吸频率及形态早期：兴奋、焦虑意识模糊、嗜睡早期：呼吸费力、呼吸频率增快呼吸窘迫，呼吸频率越来越快，三凹征明显Page 145 5、肺动脉压、中心静脉压和心排血量、肺动脉压、中心静脉压和心排血量7 7、药物
9、、药物 4 4、尿量：、尿量：五、监测与护理要点五、监测与护理要点（一）监测要点（一）监测要点心排血量降低直接反映在尿量改变上，低于30ml/小时是心排量降低的第一症状早期一般用高渗晶体，然后予胶体液限制水摄入和利尿保持一定负平衡防止脱水6 6、液体平衡、液体平衡: :镇痛、镇静和肌松剂的用药效果及反应Page 15（二）护理要点（二）护理要点1、呼吸道的护理、呼吸道的护理保持呼吸道通畅， ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸，自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。小潮气量通气2、俯卧位通气、俯卧位通气改善氧合，降低气道峰压和吸入氧
10、浓度，减少肺损害和氧中毒的发生。利于气道分泌物的排出，促使气体均匀分布，加强气体交换。缓解患者背部和臀部的压力使血液循环恢复正常。五、监测与护理要点五、监测与护理要点Page 163、控制输液速度，维持液体负平衡、控制输液速度，维持液体负平衡由于ARDS急性期，需严格控制液体入量，以减轻肺水肿。避免大量输库血，以免破碎的血液成分沉积在肺血管引起微血管栓塞，加重ARDS。4、营养支持、营养支持ARDS患者热量和营养物质需要量均比正常人高，如热量和营养物质不足则可引起代谢异常，免疫功能低下，器官功能不全甚至衰竭，因此加强营养支持，除肠外营养静脉供给脂肪乳、氨基酸外，应尽早采用肠内营养。5、加强基础护理、加强基础护理6、心理护理、心理护理五、监测与护理要点五、监测与护理要点（二）护理要点（二）护理要点乙肝乙肝两对半第1项：乙肝表面抗原（HBsAg）。能够判断体内是否存在乙肝病毒。第2项：乙肝表面抗体（抗-HBs）。判断体内是否有保护性抗体。第3项：乙肝抗原（HBeAg）。判断是否感染病毒及传染性。第4项：乙肝抗体（抗-HBe）。判断病毒复制是否受到抑制。第5项：乙肝核心抗体（抗-HBc） 判断是否感染过乙肝病毒。 通常把其中的通常把其中的1、3、5项呈阳性者称为项呈阳性者称为“大三阳大三阳”， 1、4、5项呈阳性者称为项呈阳性者称为“小三阳小三阳”。
