1、呼吸系统重症患者呼吸系统重症患者的评估与护理的评估与护理杨雅苹2013年9月11日课堂内容课堂内容l呼吸系统重症疾病的护理评估内容l呼吸系统重症疾病常见专科症状及体征l呼吸系统重症疾病实验室检查l呼吸系统重症疾病护理护理评估护理评估l病史的评估l体征评估l症状评估l实验室检查护理评估护理评估-病史的评估病史的评估l评估过程与内容取决于患者的疾病状况l评估应当简单明了l评估可以询问患者或者患者家属护理评估护理评估-病史的评估病史的评估l评估内容包括1、本次疾病过程2、呼吸系统既往状况（吸烟、用药、过敏史）3、疾病发作过程中的主要特征4、个人相关资料、心理状况5、患者家庭、经济及社会支持情况护理评
2、估护理评估-体征评估体征评估l生命五征l意识状态-意识障碍l皮肤黏膜颜色-紫绀护理评估护理评估-体征评估体征评估-生命五征生命五征l体温（36.037.00C）-低体温l脉搏（60100次/分）-120次/分l呼吸（1620次/分）30次/分或者10次/分l血压（90-139mmHg）低血压 (收缩压90)l脉搏血氧饱和度（95100%）-30次/分或者10次/分l呼吸动度-三凹征、表浅呼吸l呼吸节律-潮式呼吸、叹息样呼吸、间歇呼吸l呼吸运动-胸腹反式呼吸意识评估意识评估-意识障碍意识障碍l嗜睡l昏睡l浅昏迷l深昏迷皮肤黏膜紫绀皮肤黏膜紫绀l由于动脉血氧分压降低，氧合血红蛋白减少，还原血红蛋白
3、增加且超过50g/L时，皮肤黏膜呈青紫色l在皮肤较薄，毛细血管较丰富的地方循环末梢，如口唇、鼻尖、甲床、指端等部位最易看到。护理评估护理评估-实验室检查实验室检查l血液检查l痰液检查l呼吸功能测定l影像学检查l支气管镜检查血液检查血液检查l血常规-白细胞减少 3*109/L 血小板减少 30*109/Ll血气分析 判断是否存在呼吸衰竭 判断呼吸衰竭的类型 判断是否存在酸碱平衡紊乱及其类型 血气分析血气分析项目（正常值）判断标准重症标准PH(7.357.45)7.457.6酸中毒碱中毒PaO2（80-100mmHg）606070呼吸功能测定呼吸功能测定分级分级标准（一）分级标准（二）FEV1度（
4、轻度）FEV1/FVC80%预计值度（中度）FEV1/FVC70%50-80%预计值度（重度）FEV1/FVC70%30-50%预计值度（极重度）FEV1/FVC70%30%预计值护理评估护理评估-症状评估症状评估l咳嗽咳痰l呼吸困难l咯血l胸痛护理症状评估护理症状评估-咳嗽咳痰咳嗽咳痰l干性咳嗽l湿性咳嗽l有效咳嗽l无效咳嗽 痰液痰液铁锈色痰肺炎球菌红褐色痰阿米巴肺脓肿粉红色泡沫痰急性肺水肿砖红色胶冻状痰克雷白杆菌灰色痰肺尘埃沉着病或慢支金黄色痰金黄色葡萄球菌恶臭痰厌氧菌脓痰化脓菌白色拉丝粘痰白色念珠菌呼吸困难呼吸困难l呼吸困难时指病人主观感觉空气不足，呼吸不畅，客观表现为呼吸用力，呼吸频率
5、、深度及节律异常。l分为三种吸气性呼吸困难吸气时间延长，出现三凹征呼气性呼吸困难呼气时间延长，呼气费力混合性呼吸困难呼气吸气均费力，常为呼吸表浅，频率变快呼吸困难呼吸困难严重程度分级严重程度分级分级 临床表现一度安静时无呼吸困难，活动后可出现，可以平卧，讲话连续成句，无出汗，精神安静二度安静时有轻度呼吸困难，稍事活动即加重，喜坐位，讲话常有中断，有出汗，时有烦躁或焦虑 三度安静时有明显呼吸困难，喉鸣音重，三凹征（肋骨间、胸骨上窝、锁骨上窝）明显，端坐呼吸，讲话呈单字，大汗淋漓，常伴烦躁、焦虑，四度呼吸极度困难，可有胸腹矛盾运动，不能讲话，出现嗜睡、昏迷等意识障碍咯血咯血l痰中带血l小量咯血50
6、0ml/d,300ml/次护理护理l体位舒适l保持呼吸道通畅l合理氧疗l病情观察l心理支持l遵嘱用药体位舒适体位舒适l一般取平卧位或半卧位l咯血者取患侧卧位，或平卧头向一侧l呼吸极度困难者取端坐卧位保持气道通畅保持气道通畅l深呼吸和有效咳嗽l翻身和胸部叩击l吸入疗法l体位引流l机械吸引合理氧疗合理氧疗l根据血气结果给予合理氧疗方式和氧疗的浓度及流量l型呼衰-低浓度低流量持续给氧(35%)l一般缺氧可鼻导管给氧l呼吸性碱中毒可予面罩给氧低氧血症程度的判断低氧血症程度的判断轻度轻度中度中度重度重度PaO2（mmHg） 5030-50806080120次/分呼吸30次/分或者10次/分，叹息样、间歇呼吸、反式呼吸血压90mmHg脉氧80%意识各种程度的意识障碍血气分析PH7.6PaO270mmHg血液白细胞 3*109/L血小板100ml感谢各位聆听！
