1、XX市疾病预防控制中心 XXX XX基本公共卫生QQ群:XXXXXXXX服服务务内内容容n居民健康档案的内容个人基本情况健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录服服务务内内容容n居民健康档案的建立 接受服务时；入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式；为个人建立居民电子健康档案；统一存放。服务内容服务内容n居民健康档案的使用 复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健
2、康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。服务内容服务内容n居民健康档案的终止和保存 居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。 纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。工作指标工作指标n健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。 注：建档指完成健康档案封面和个人基
3、本信息表，其中06岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。 n电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100。 n健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数100 注：有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。服务对象服务对象p辖区内65岁及以上常住居民p加强宣传落实 惠及更多的老年人p每年为老年人提供一次的健康管理服务 生活方式、健康状态评估、体格体检、辅助检查和健康指导服务内容服务内容健康管理概念健康管理概念p每个人都会经历从健康到疾病的发展过程。一般来说，是从健
4、康到低危险状态，再高危险状态，然后发生早期病变，出现临床症状，最后形成疾病。p健康管理通过系统检测和评估可能发生疾病的危险因素，帮助人们在疾病形成之前进行有针对性的预防性干预，可以成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，实现维护健康的目的。健康健康疾病亚健康出现临床症状疾病不同的干预方案生活方式管理疾病管理高危健康管理基本过程健康管理基本过程老年健康体检老年健康体检（数据采集）（数据采集）p问诊生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状既往所患疾病治疗及目前用药和等情况健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息p体格检查血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判
5、断躯体情况信息p辅助检查血常规、尿常规、血生化检测（肝肾功能 血糖血脂）、心电图、B超检测器官功能 形态 健康风险信息p工作要求工作要求全面 健康档案项目 不遗漏准确 数据真实 数据真实p健康管理的基础 做好服务的第一步健康评估工作内容健康评估工作内容p 问诊可获得信息基本健康状况健康自评生活方式锻炼 饮食 吸烟 饮酒慢病常见症状24种症状+其他既往病史 6大类疾病+其他目前用药近一年主要用药生活自理能力 按评估表打分 p体检信息体重 血压 视力 听力 运动p评估是健康指导依据p辅助检查信息血常规 血色素 白血球 血小板尿常规 蛋白 糖 酮体血生化 肝肾功能 糖脂代谢心电图B超健康指导工作内容
6、健康指导工作内容p慢病管理病种高血压 糖尿病进行管理p体检辅助检查发现异常定期复查或转院诊疗p健康风险健康生活方式、跌倒伤害 心理指导p下次管理服务时间健康管理案例一：女，66岁p发现问题体重 60kg 身高155cm BMI25.9 kg/m2腰围 90cm 血压 150 / 90 mmHg体格检查 (-)平时无规律运动习惯血糖 5.9 mmole/l胆固醇 6.2 mmole/l甘油三酯 2.1 mmole/lp有无功能障碍 未发现心肺肝肾认知运动造血听视口腔心理营养生活全部自理p有无疾病既往疾病（-）p（二）健康评估生活方式 ：无规律锻炼习惯体检异常发现：超重 中心性肥胖 血压高辅助检查
7、异常发现：高脂血既往疾病史（-）生活可自理p健康指导n高血压？ 定期n健康风险 健康生活方式指导1.预约下次管理服务时间服务要求服务要求p具备基本设施与条件p加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人p及时记录体格检查信息 p积极应用中医药方法进行健康指导工作指标工作指标老年健康管理率老年健康管理率 （% %） 管理率管理率= = 年内接受健康管理的人数年内接受健康管理的人数 / / 年内辖区内年内辖区内6565岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数 x100%x100% 满足满足4 4方面条件方面条件者为接受管理者者为接受管理者: :1 1）已经在辖区内建立健康档案）已经在辖区内建立健康档案2 2）接
8、受了体格检查）接受了体格检查3 3）接受了健康指导）接受了健康指导4 4）体检表填写完整）体检表填写完整老年人健康管理服务（老年人健康管理服务（7分）分） 老年人健康体检记录核查老年人健康体检记录核查核查要点：核查要点：p谈话记录去年一年中，本地社区给你做过体检吗？您还记得体检的时候给您做了下列哪几项检查？您的体检结果通知您了吗？p真实性提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈者的情况访谈记录与体检结果一致性访谈记录与健康档案不符现场测量身高、腰围p规范性健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目：症状、血压、空腹血糖、身高、体重、老年人生活自理能力评估、生活方式 、视力、
9、听力、运动功能、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂心电图、 B超、主要用药情况（无健康问题，可空项）、健康评价、危险因素控制、体检反馈单主要变化主要变化n强调服务对象为“常住”居民；n强调“非同日三次测量血压”；n增加描述高血压的6项高危因素；n增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同；n完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”；n“考核指标”改为“工作指标”；n强调规范管理率、管理控制率。n填表说明：若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。用药情况：。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。服务对象服务对象p辖区
10、内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者p筛查p随访评估p分类干预p健康体检服务内容服务内容服务内容服务内容筛查n每年免费测量一次血压（非同日三次测量）n每半年免费测量一次血压血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；年龄55岁。n对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。服务内容服务内容筛查n高血压诊断对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压水平大于等于90mmHg。在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次测量血压均高于正常，可初步
11、诊断为高血压n诊断步骤初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。服务内容服务内容筛查n诊断高血压时注意事项在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。服务内容服务内容筛查n以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，
12、常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。服务内容服务内容随访评估n原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。n测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。n对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情
13、况。服务内容服务内容随访评估n对不需要紧急转诊者，常规随访测量血压。询问症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。n评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。服务内容服务内容分类干预n高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；n如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低服务内容服务内容分类干预服务内容服务内容健康体检n原发性高血压患者；n每年进行1次较
14、全面的健康检查；n与随访相结合；n内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。n评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。服务要求服务要求n由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。n主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。n随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。n通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。n发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。n加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。n每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。n有条件的地区，参考中国高血压防治指
15、南进行管理。工作指标工作指标n高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。n管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100。n最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。n在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。高血压患者健康管理服务（高血压患者健康管理服务（8分）分）高血压患者健康管理核查高血压患者健康管理核查核查要点：核查要点：p真实
16、性p规范性最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：随访日期、症状、血压、生活方式指导、服药依从、此次随访分类、用药情况（入户时核对）、随访医生签名。 对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊主要变化主要变化p强调服务对象的“常住”概念p健康体检明确了检查空腹血糖p完善糖尿病患者服务流程图p考核指标改为工作指标p完善随访记录表中足背动脉搏动选项以及填表说明服务对象服务对象p辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者服务内容服务内容服务内容服务内容筛查服务内容服务内容高危人群筛查年龄年龄4040岁岁有糖调节受损史有糖调节受损史超重（超重（BMI24BMI24）或肥胖）或肥胖（
17、BMI28BMI28）和（或）中）和（或）中心型肥胖（男性腰围心型肥胖（男性腰围9090，女性，女性腰围腰围8585）男性腰围）男性腰围90CM 90CM 女女性性85CM85CM静坐生活方式静坐生活方式一级亲属中有一级亲属中有2 2型糖尿病家族史型糖尿病家族史有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重4Kg4Kg）生产史）生产史或妊娠糖尿病史的妇女或妊娠糖尿病史的妇女高血压高血压 收缩压收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒和（或）舒张压张压90mmHg90mmHg，或正在接受降压治，或正在接受降压治疗疗血脂异常高密度脂蛋白胆固醇血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（HDL-HDL-）0.91mmol
18、0.91mmolL L、甘油三、甘油三酯酯2.22 mmol2.22 mmolL L，或正在接受调，或正在接受调脂治疗脂治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者有一过性类固醇糖尿病病史者有一过性类固醇糖尿病病史者多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（PCOSPCOS）患者）患者长期接受抗精神病药物和（或）抗抑长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者郁药物治疗的患者服务内容服务内容诊断p糖尿病确诊标准（任意一项）： 糖尿病症状任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等） ； 空腹血糖水平7.0mmol/L(126m
19、g/dl) ； 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平11.1mmol/L。p糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.17.0mmol/L；糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖7.8mmol/L11.1mmol/L。p糖化血红蛋白服务内容服务内容随访评估p测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况；p若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；p测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。p询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 p了解患者服药情况。服务内容服务内容随访管理目的
20、p评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平p有效控制血糖、血压、血脂相关指标p监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化p充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻医疗负担服务内容服务内容随访管理原则p个体化根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。p综合性药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理以等综合性措施。p参与性开发患者主动参与的意愿和能力。p及时性定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。p连续性社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日常自我管
21、理，组成连续性、动态性管理。服务内容服务内容随访管理方式p门诊随访患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖尿病患者随访记录表p家庭随访 医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表p电话随访医生或护士电话询问病人病情、服药情况、近期自测血糖值等，填写糖尿病患者随访记录表p集体随访p社区医护人员在居民区/村落摆点、定期开展讲座、宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者随访记录表，并通知患者到社区卫生服务中心作相应检查。服务内容服务内容分类干预p对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。p对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值
22、7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。p对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。p对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。服务内容服务内容健康体检p对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。p具体内容包括： 体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖 身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺
23、部、腹部等常规体格检查、 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。服务要求服务要求p由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，应主动与患者联系，保证管理的连续性。p随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。p要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。p积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。p加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。p每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。工作指标工作指标p2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理
24、的2型糖尿病患者人数100。p管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数100。p注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖7mmol/L。糖尿病综合治疗糖尿病综合治疗 五驾马车饮食控制运动治疗血糖监测健康教育药物治疗糖尿病饮食治疗糖尿病饮食治疗- -作用作用p有效控制血糖、血脂和血压p预防或延缓并发症的发生发展p维持正常体重p供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康糖尿病饮食治疗糖尿病饮食治疗- -基本原则基本原则 p控制总能量达到或维持合理体重p平衡膳食合理安排各种营养素比例p避免高脂肪
25、、适量蛋白质、适宜碳水化合物p增加膳食纤维摄入p清淡饮食，减少钠盐摄入p坚持少量多餐，定时定量p保持饮食摄入和身体活动的平衡不同能量糖尿病饮食内容不同能量糖尿病饮食内容 可供食谱安排的食物可供食谱安排的食物p粮薯类：米、面、包子、饺子、饼、红薯等。p肉蛋类：鸡蛋、牛奶p海产品（虾、鱼、海参）p禽（去皮的鸡肉、鸭肉）p畜（瘦的猪、牛、羊肉）p豆制品：豆浆、豆干、腐竹、豆腐p蔬菜：叶菜、瓜菜、茄果类、菌藻类p水果类：低糖型p油脂类：烹调油，硬果主食的选择主食的选择p大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麦、莜麦面、荞麦面、苦荞面p避免油炸主食p不空腹喝粥蔬菜的选择蔬菜的选择p大白菜、菠菜、油菜、韭菜
26、、芹菜、西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜、绿豆芽、鲜蘑、黄瓜、茄子、丝瓜： 每日可吃1斤p南瓜、白萝卜、冬笋：每日可吃7两p鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗：每日可吃5两p胡萝卜、山药、荸荠、藕：每日可吃3两p百合、芋头、毛豆、鲜豌豆：每日可吃1两肉蛋类食品选择肉蛋类食品选择p煮鸡蛋：每日1个p瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日2两（注：可用等量豆制品替代）p去皮的瘦鸡肉、鸭肉：每日2-3两p鱼虾：每日3-4两（注：不吃鱿鱼、虾头、蟹黄等）有益健康的身体活动有益健康的身体活动p形式 p强度 p时间 p频度 p总量中国成人身体活动指南中国成人身体活动指南n有益健康的身体活动推荐量每日6-10千步当量身体活动 经常进
27、行中等强度的有氧运动 积极参加各种体育和娱乐活动 专门锻炼保持肌肉和关节功能 日常生活“少静多动”家务家务 1千步室内活动室内活动 1千步中速步行中速步行 1千步中速步行中速步行 1千步拖地拖地 1千步自行车自行车 1千步自行车自行车 1千步病情观察及自我监测病情观察及自我监测n自我血糖监测n糖化血红蛋白：3-4个月监测一次n血压监测 n肾功能、肝功能、血脂：正常者应6个月监测一次，异常者应遵医嘱随时复查。患者自我管理及支持患者自我管理及支持n 树立患者对自己负责的信心，提高随访管理的依从性。n通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，提高患者糖尿病防治知识和技能，使其具备自我管理 能力。n为患者提供自我管理的技术支持和基本管理工具。n充分发挥家庭成员和社区的支持作用。2型糖尿病患者健康管理服务（型糖尿病患者健康管理服务（7分）分）2型糖尿病患者健康管理核查型糖尿病患者健康管理核查核查要点：核查要点：p真实性p规范性最后1次随访记录：空腹血糖 足背动脉搏动
