1、临床与病理联系在诊断皮肤病变临床与病理联系在诊断皮肤病变中的重要性中的重要性广州医科大学附属第四医院 杨毅 如果一个病理学工作者既通晓组织学上的鉴别诊断，又熟知临床需要进行的鉴别诊断，那么他就能对炎症性皮肤病的镜下改变作出最准确的描述。 病理学工作者除了要请临床医生提供患者年龄、性别和活检部位等资料以外，还必须请他们提供确切的临床鉴别诊断和临床印象；当然，这并不是说皮肤病理学标本的诊断是不客观的，而是强调最终的病理诊断一定要密切联系临床。 皮肤病变中除肿瘤、痣、病毒性皮肤病等少数具有形态学变化特征的病例可通过组织病理检查确诊外，大部分病例需要和临床相结合，否则会误诊或漏诊。单纯依靠形态学诊断皮
2、肤病变的局限性 皮肤活检标本常常很小，且肉眼病变不明显 同一疾病形态学表现多样或不同疾病形态学改变相似 疾病缺乏特征性形态学改变 疾病早期病变不明显 病理诊断的主观性较强 病例（一） 临床资料： 患者，女，46岁，全身泛发皮疹20余年。 患者20余年前颈部皮肤出现数个米粒大小丘疹，无明显自觉症状，后皮疹渐渐增多，并且波及全身，部分融合形成不规则斑块，自觉瘙痒，夏季时症状加重。父母非近亲结婚，家族中无类似病史。 临床诊断：皮疹性质待查病例（一） 肉眼检查:（颈部）0.4X0.4X0.3CM皮肤组织一块，表面呈褐色。病例（一）病例（一） 镜下所见： 角化过度及角化不全，局部表皮呈乳头瘤样增生 颗粒
3、层和棘层见角化不良细胞（圆体和谷粒） 棘层肥厚，局部松解，形成基底层上裂隙 真皮层少量慢性炎症细胞浸润病例（一）病理诊断：（颈部）毛囊角化病。毛囊角化病 又称Darier病，是一种常染色体显性遗传性角化不良性皮肤病，临床上较少。 研究认为本病与编码肌浆内质网钙离子ATP2A2的基因突变有关（突变影响了编码蛋白的结构与功能，使细胞出现钙离子的转运异常，从而影响到细胞的分化与连接，产生角化不良及细胞间裂隙） 患者通常于10-20岁发病，少数患者发病可较晚，男女发病率无明显差异毛囊角化病 临床表现为脂溢性部位(如头皮、前额、耳、鼻唇沟、颈肩、前胸和腋下等)的角化性丘疹，日晒、潮湿可加重病情 特征性皮
4、损为针尖至豌豆大的棕褐色密集丘疹，顶端覆以油腻性痂皮。如将痂皮剥除丘疹中央可见漏斗型小凹窝； 丘疹增大可趋向融合，形成不规则疣状斑块毛囊角化病 组织病理学： 角化过度及角化不全，局部表皮可呈乳头瘤样增生 特征性角化不良细胞，形成圆体和谷粒 棘层松解，形成基底层上裂隙和隐窝 被覆有单层基底细胞的乳头，即“绒毛”向上不规则增生，进入隐窝和裂隙内 真皮层慢性炎症细胞浸润病例（一） 注明：本病需与脂溢性角化病、疣状痣、黑棘皮病、家族性慢性良性天疱疮（Hailey-Hailey病)等病鉴别，对于不典型病例，病理和临床相结合是确诊的关键。病例（二） 临床资料： 患者，男，22岁，全身多发皮疹六年。 患者六
5、年前开始出现大片丘疹，呈肤色，绿豆大小，主要分布于前胸、腰部，无触痛，无压痛，触之光滑，其后间断消失和出现，并向周围扩展，消失后会有短暂色素沉着 临床诊断：皮疹性质待查病例（二） 肉眼检查:（胸部）0.4X0.4X0.3CM皮肤组织一块，呈灰白色。病例（二）病例（二） 镜下所见： 真皮内囊肿，内衬非角化性鳞状上皮，无颗粒层 囊壁见少量汗腺成分 囊腔内可见毳（cui)毛病例（二）病例（二）病理诊断：多发性脂囊瘤多发性脂囊瘤 又称皮脂腺囊瘤，是一种少见的遗传性皮肤病 呈常染色体显性遗传 研究表明该病可能与角蛋白17(keratinl7。K17)突变有关 多数发病于青春期，男女患病率无明显差异 临床
6、表现为泛发的、大小不一的肤色或浅黄色丘疹、结节，常发生于头面部、躯干、外生殖器等处，常无自觉症状多发性脂囊瘤 组织病理学 真皮内囊肿，内容物为油脂状、奶酪状液 囊壁内面衬覆复层鳞状上皮，可见角化层，但无颗粒层 囊壁与皮脂腺相连接，可见皮脂腺腺泡结构 囊腔内偶见毳毛、皮脂腺碎片病例（二） 注明：本例未结合临床前单纯依靠形态学极易诊断为皮样囊肿/表皮样囊肿！病例（三） 临床资料： 患者，男性，22岁，因“左大腿褐色色素沉着斑10年余”就诊。 患者10年前发现左大腿巴掌大淡褐色斑片，其上毳毛较周围皮肤粗、黑、多。近几年斑片扩大、色加深，毳毛进一步粗、黑、硬，无明显自觉症状，未做过治疗。 临床诊断：左
7、大腿皮疹性质待查。病例（三） 肉眼检查： （左大腿）0.4X0.4X0.3CM皮肤组织一块，表面呈褐色，切面灰白色。病例（三）病例（三） 镜下所见： 表皮增生，上皮脚呈杵状或网脊状向下延伸 轻度角化过度，毛囊角栓形成 基底层色素沉着增多 真皮浅层少量淋巴细胞浸润，以小血管和毛囊周分布为主病例（三）病例（三）病理诊断：（左大腿）色素性毛表皮痣。色素性毛表皮痣 又称Becker痣，多见于青少年,以男性多见，男女患病的比例为4：l到6：l 可伴有其它组织的发育不良，如同侧的乳房发育不全、同侧的胸大肌发育不全、多阴囊畸形、短肢畸形或其他肢体异常、脊柱畸形、多乳畸形等，称为贝克痣综合症 发病机制尚不清楚
8、，有研究认为与真皮的成纤维细胞的雄激素受体的过度表达有关 本病被认为与遗传有关，可能的方式为常染色体显性遗传，但也有不少学者认为该病为后天性。色素性毛表皮痣 临床特点： 皮损一般呈单侧局限性分布，通常发生于肩，前胸或者是后背，大小、形状不一 初期表现为无症状的不规则黄褐色到褐色的斑片，可随年龄逐渐发展，至成年后稳定不变 日晒后颜色可加深，皮损发生数年后出现多数粗毛 一般无自觉症状色素性毛表皮痣 组织病理学： 表皮呈不同程度的增生，棘层和颗粒层增厚 表皮突和真皮乳头延长、变钝 轻度角化过度和角化不全 基底层色素沉着增加 毛囊数目增多，毛囊角栓形成 立毛肌肥大病例（三） 注明：色素性毛表皮痣形态学
9、缺乏特征性改变，其诊断常需要结合病史及临床表现！病例（四） 临床资料： 女，27岁，因“双侧腋窝皮疹、瘙痒两年余”就诊。 患者2年前无明显诱因双侧腋窝皮肤出现散在多个约粟粒大小淡褐色质硬丘疹，未予重视。后皮疹数目逐渐增多，密集分布成片，不融合。自觉瘙痒，在月经期瘙痒加重。 临床诊断：双侧腋窝皮疹性质待查病例（四） 肉眼检查:（左腋窝）0.2X0.2X0.2CM皮肤组织一块，灰白色，表面见一直径0.1CM皮疹，微隆起于表面。病例（四）病例（四） 镜下所见： 表皮基本正常 真皮层少量淋巴细胞和浆细胞浸润，并浸及毛囊 毛囊漏斗部细胞内和细胞间水肿病例（四）病例（四）病理诊断：（腋窝）Fox-Ford
10、yce病。Fox-Fordyce病 又称大汗腺痒疹或大汗腺毛囊角化病，临床上较少见 病因尚不完全清楚，与情绪、内分泌和汗液成分改变等有一定关系，大汗腺导管开口部位发生角栓性阻塞，导致大汗腺分泌物潴留，形成无菌性炎症性皮损 本病女性多见，90%的患者发病年龄在13-35岁，青春期前及绝经后罕见发病 临床表现为密集分布的圆形、粟粒大、光滑的丘疹，呈肤色或灰褐色，互不融合，自觉有瘙痒；仅发生在双侧腋窝、阴阜、会阴部、乳晕等大汗腺分布的部位Fox-Fordyce病Fox-Fordyce病 组织病理学： 表皮角化过度，毛囊角栓形成 毛囊漏斗部细胞内及细胞间水肿 漏斗部周围真皮内见慢性炎症细胞浸润 真皮内
11、大汗腺扩张病例（四） 注明： 对于形态学改变不明显的Fox-Fordyce病，结合其独特的发病部位和皮疹特点，做出正确的病理诊断并不难！病例（五） 临床资料： 患者,男,65岁,从45岁开始全身起褐色多边形大小不等斑疹,环周边黑褐色,与皮肤界限清楚,斑疹内呈黄褐色,散在黑褐色点稍高出皮肤,触之棘手,压之不褪色,全身还伴有点状减色斑.20年来逐渐增多,现遍布全身,不痒,不痛,无不适, 临床诊断：全身泛发皮疹性质待查病例（五） 肉眼检查:（右前臂）0.4X0.3X0.2CM皮肤组织一块，表面呈灰褐色，切面灰白。病例（五）病例（五） 镜下所见： 表皮过度角化，毛囊角栓形成，角栓内见柱状角化不全细胞
12、真皮层慢性炎症细胞浸润病例（五）病例（五）病理诊断：（右前臂）汗孔角化病。汗孔角化病 是一种常染色体显性遗传性、角化性皮肤病，临床上较少见 病因不明，有研究推测本病是角质形成细胞异常克隆扩散的结果（导致克隆群体与正常角质形成细胞边界形成圆锥形板层），危险因素包括遗传、紫外线照射和免疫抑制 根据皮损累及范围，临床可分为多种类型经典斑块型、浅表播散型、单侧线状型、播散性浅表光线型、显著角化过度型、炎症角化型、掌跖泛发型及点状汗孔角化症等 有恶变倾向，以鳞状细胞癌最多，其中线状型恶变率最高汗孔角化病 临床表现 初起为一角化性小丘疹，缓慢向四周扩展，形成环形、地图形、或不规则形的边界清楚的斑片,呈淡褐
13、色或褐色，边缘颜色较暗 典型皮损以中央轻度萎缩，边缘堤状隆起为特点 皮损大小不定，小的可以如绿豆大小，大的直径可在4-6厘米甚至更大;数目可多可少，从几个到数十个不等 多发于四肢、手足，其次面部、颈部、肩部、踝部、头皮、臀部等部位 汗孔角化病 组织病理学： 表皮角化过度，毛囊角栓形成，角栓内见（特征性改变，确诊依据） 颗粒层消失，棘层肥厚 真皮层小血管周以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润病例（五） 注明：临床对于不典型皮损的病例常易误诊，全面观察皮损特点并行组织病理学检查是确诊的关键。病例（六） 临床资料：患者，男性，22 岁，因“颜面红色丘疹2年余”就诊。患者2年前无明显诱因颜面出现多个红色丘疹，
14、无瘙痒疼痛，自诊为青春痘，未予理会。后皮疹逐渐增加，扩及整个颜面。部分皮疹自愈后留下凹痕。患儿患病以来无发热、盗汗、咳嗽、咳痰等症状。既往体健，否认结核病史，否认家族中有类似患者。 临床诊断：面部皮疹性质待查病例（六） 肉眼检查：（面部）0.3X0.3X0.2CM皮肤组织一块，呈灰白色病例（六）病例（六） 镜下所见： 真皮层见由类上皮细胞和多核巨细胞构成的结核样结节，周围较多淋巴细胞浸润 病变以毛囊周分布为主病例（六）病例（六）病理诊断：颜面播散性粟粒性狼疮颜面播散性粟粒性狼疮 又名颜面粟粒性狼疮、毛囊性粟粒性狼疮、粟粒狼疮样结核症和颜面播散性粟粒性结核病，临床少见 本病的病因和发病机制不明，
15、过去认为本病是一种经血行播散的皮肤结核，是寻常性狼疮的一种变型或结核疹，但无确切的结核证据；近年来认为本病与结核无关，真正病因尚未明确 好发于中青年男女，极少见于儿童及老年颜面播散性粟粒性狼疮 临床表现： 病程慢性,一般无自觉症状 皮损主要累及面部,特别是面中部和眼周，多呈对称性，表现为粟粒至绿豆大的淡红色、紫红色或褐色丘疹 少数皮疹经过数月或数年后可自行缓解， 遗留轻度瘢痕颜面播散性粟粒性狼疮 组织病理学： 真皮层可见由上皮样细胞和多核巨细胞组成的结节，周围伴较多淋巴细胞浸润，结节中央可见明显的干酪样坏死 抗酸染色阴性， 采用PCR方法在组织中一般检测不到分支杆菌的DNA颜面播散性粟粒性狼疮
16、 实验室检查： 结核菌素实验阴性 皮损分泌物行结核杆菌分离培养为阴性颜面播散性粟粒性狼疮 临床治疗 抗痨治疗一般无效 由于目前该病病因未明 ，疾病分类不明确 ，治疗方法缺乏大规模临床验证， 目前发现异维A酸治疗有效，但需服药较长时间病例（六） 注明：该例组织病理学表现为结核样肉芽肿，需与结节病、肉芽肿性玫瑰痤疮、寻常性狼疮（皮肤结核）等病鉴别，临床表现和皮损特点是鉴别诊断的关键。即便如此，本病与寻常性狼疮的鉴别存在很大难度，必要时行诊断性治疗。结束语： 病理诊断是由病理医生做出的、以病变形态学为主的一种判断。对于皮肤病变而言，在多数情况下，既要依靠形态学变化特征为客观指标，又要结合临床资料、运用自己的理解和经验进行主观的鉴别和判断。这样，才能做出正确或比较合乎实际的诊断。
