1、-1系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（Systemic lupusSystemic lupuserythematosus,SLEerythematosus,SLE） 【概述】【概述】概念：概念：SLESLE是一种自身免疫性结缔组织病。体内有大是一种自身免疫性结缔组织病。体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床可以出现各个系统和脏器损害的症状。临床可以出现各个系统和脏器损害的症状。特点：特点：具有具有多种自身抗体，多种自身抗体，累及累及多系统、多脏器多系统、多脏器（ 皮肤、肾脏、血液、神经系统等），皮肤、肾脏、血液、神经系统等），流行病学：
2、流行病学：多见于青年女性，多见于青年女性， 女性患者占女性患者占90%90%，男女，男女之比约为之比约为 1:91:9 发病年龄发病年龄，6060岁约岁约5%5%。我国发。我国发病率病率70/1070/10万。万。-2【病因病因】 确切病因未明。确切病因未明。1.1.遗传因素遗传因素 同孵双胎发病率高同孵双胎发病率高 患者家族中患病者多患者家族中患病者多 有色人种患病率高于白种人有色人种患病率高于白种人 SLESLE患者患者HLA-DRHLA-DR2 2、DRDR3 3等易感基因表达频率高等易感基因表达频率高2.2.内分泌因素内分泌因素 女性发病率。高本病患者雌酮羟基女性发病率。高本病患者雌酮
3、羟基化产物增高，无论男女，睾丸酮水平降低化产物增高，无论男女，睾丸酮水平降低3.3.环境因素环境因素 药物：药物：肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等机制：可能与肼、胺、巯基团有关机制：可能与肼、胺、巯基团有关病毒：病毒：多种抗病毒抗体多种抗病毒抗体 紫外线：紫外线：诱发、加重本病诱发、加重本病 -3【发病机制发病机制】未完全清楚。多种自身抗体以及由此形成未完全清楚。多种自身抗体以及由此形成的免疫复合物的沉积是的免疫复合物的沉积是SLESLE发病的主要发病的主要机制。机制。 -4【病理病理】基本
4、病理改变是基本病理改变是坏死性血管炎。坏死性血管炎。是造成多系是造成多系统损害的病理基础。统损害的病理基础。肾脏病理损害肾脏病理损害（几乎（几乎100%100%均有改变）：均有改变）： - - 呈多样化和多变化呈多样化和多变化表现为表现为: :病变病人与病人不同病变病人与病人不同同一病人的肾小球与肾小球之间不同同一病人的肾小球与肾小球之间不同同一肾小球的不同节段之间的病变不同同一肾小球的不同节段之间的病变不同-5WHOWHO将狼疮肾炎病理分型为将狼疮肾炎病理分型为: :型型: :正常或轻微病变型正常或轻微病变型L L：正常或轻微病变：正常或轻微病变I I、E E：系膜有异常：系膜有异常型型:
5、:系膜病变型系膜病变型L L：轻、中度弥漫性系膜细胞增生：轻、中度弥漫性系膜细胞增生I I：系膜有：系膜有IgIg及及C C沉积沉积E E：有电子致密物：有电子致密物型型: :局灶增生型局灶增生型L L：弥漫系膜：弥漫系膜C C增多增多+ +小球节段性小球节段性C C增生伴纤维素样增生伴纤维素样坏死坏死I I：系膜和毛细血管壁有：系膜和毛细血管壁有IgIg及及C CE E：系膜、内皮下有电子致密物：系膜、内皮下有电子致密物 -6新月体及纤维素样坏死新月体及纤维素样坏死-7毛细血管腔内微血栓形成毛细血管腔内微血栓形成-8型型: :弥漫增生型：弥漫增生型：L L：小球系膜及内皮：小球系膜及内皮C
6、C弥漫增生，可同时有弥漫增生，可同时有膜增生性病变，新月体形成，膜增生性病变，新月体形成，“铁线圈：铁线圈：病损（内皮下沉积物），和苏木素小体。病损（内皮下沉积物），和苏木素小体。I I：毛细血管壁及系膜有广泛：毛细血管壁及系膜有广泛IgIg及及C C沉积沉积 型型: :膜性病变型：膜性病变型：L L：基底膜增厚：基底膜增厚I I：基底膜周围有：基底膜周围有IgIg及及C C沉积沉积型型: :肾小球硬化型：肾小球硬化型：晚期病变，肾小管间质常有炎症，坏晚期病变，肾小管间质常有炎症，坏死的纤维化病变。死的纤维化病变。-9白金耳（白金耳（wire loop)-10受损器官的特征性改变受损器官的特征
7、性改变 苏木紫小体苏木紫小体 胞核受抗体作用变为嗜酸性胞核受抗体作用变为嗜酸性团块。团块。“洋葱皮样洋葱皮样”病变病变 小小A A周围有显著的向心周围有显著的向心性纤维组织增生，尤以脾中央性纤维组织增生，尤以脾中央A A为著。为著。Libman-Sack Libman-Sack 心内膜炎心内膜炎-11-12-13-14-15【临床表现临床表现】复杂多样复杂多样一、全身症状一、全身症状 发热、乏力、纳差、体重。发热、乏力、纳差、体重。二、皮肤、黏膜二、皮肤、黏膜u 面部蝶形红斑：大多在紫外线照射后出现。面部蝶形红斑：大多在紫外线照射后出现。u 斑点状红斑：手指末端和指甲周围皮肤红斑，斑点状红斑：
8、手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位。手掌尤其小鱼际部位。u 盘状红斑：圆或卵圆形。位于头皮、面、耳、盘状红斑：圆或卵圆形。位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位上胸、上肢等部位u 光敏感光敏感u 雷诺现象雷诺现象u 紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现u 指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎引起指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎引起u 弥漫或斑秃状脱发弥漫或斑秃状脱发-16-17-18皮肤红斑皮肤红斑-19皮肤红斑皮肤红斑-20肩背部播散型盘状红斑狼疮肩背部播散型盘状红斑狼疮-21面部播散型盘状红斑狼疮面部播散型盘状红斑狼疮-22面部亚急性皮肤型红斑狼疮面
9、部亚急性皮肤型红斑狼疮-23掌部系统性红斑狼疮掌部系统性红斑狼疮 手部系统性红斑狼疮手部系统性红斑狼疮 -24指坏疽指坏疽-25口腔溃疡口腔溃疡-26三、三、 骨关节肌肉骨关节肌肉 多关节痛多关节痛，关节红肿或畸形少见，关节红肿或畸形少见X X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成 肌肉痛肌肉痛，有时伴近端肌萎缩，有时伴近端肌萎缩 骨无菌性坏死，骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位骨等部位血管痉挛、血管炎血管痉挛、血管炎疾病本身？长期应用糖皮质激素？疾病本身？长期应用糖皮质激素？ -27四、四、LNLN肾脏表现肾脏
10、表现 可分以下几型：可分以下几型：轻轻 型型肾病综合征（肾病综合征（NSNS）型）型慢性肾炎型慢性肾炎型急性肾衰（急性肾衰（ARFARF）型）型肾小管损伤型：肾小管损伤型：RTARTA等等抗磷脂抗体（抗磷脂抗体（AclAcl）型）型-28轻型：轻型： 约占约占20%20%，无症状，血压正常，仅尿常规检查，无症状，血压正常，仅尿常规检查异常（可间断出现），少量蛋白尿、镜下血异常（可间断出现），少量蛋白尿、镜下血尿，肾功能正常尿，肾功能正常肾病综合征（肾病综合征（NSNS）型：）型： 约占约占303050%50%，伴或不伴血尿、高血压、肾功，伴或不伴血尿、高血压、肾功能受累。能受累。24h24h尿
11、蛋白定量尿蛋白定量3.5g3.5g，血浆白蛋白，血浆白蛋白30g/l3030分钟（防猝死）。分钟（防猝死）。静脉静脉H H2 2 受体阻滞剂、抗菌素保护。受体阻滞剂、抗菌素保护。-45 激素副作用激素副作用(1) (1) 脂代谢异常：脂代谢异常： 向心性肥胖、满月脸、水牛背等向心性肥胖、满月脸、水牛背等(2) (2) 蛋白质代谢异常：蛋白质代谢异常： 促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成 皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹、儿童生长发育受抑制儿童生长发育受抑制（3) 3) 糖代谢异常：糖代谢异常： 血糖升高血糖升高，类固醇性糖尿病，类固醇性
12、糖尿病(4) (4) 消化系统：应激性溃疡消化系统：应激性溃疡(5) (5) 电解质紊乱：电解质紊乱： 潴钠、排钾，潴钠、排钾，水肿、高血压等水肿、高血压等 对对感染感染抵抗力减弱抵抗力减弱-46(7) (7) 造血系统：造血系统： 多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多(8) (8) 性功能障碍：性功能障碍： 月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮(9) (9) 神经、精神障碍神经、精神障碍(10) (10) 眼：白内障眼：白内障(11) (11) 运动系统：运动系统： 肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死肌肉萎缩、骨质疏松、股
13、骨头无菌性坏死-47激素应用注意事项：激素应用注意事项： 低盐、低糖、低脂饮食；低盐、低糖、低脂饮食； 合并使用合并使用H H2 2受体阻滞剂；受体阻滞剂； 控制高血压和控制高血压和/ /或高血糖；或高血糖； 尽早使用活性尽早使用活性VitDVitD衍化物，补钙；衍化物，补钙； TB TB史合并预防性抗痨；史合并预防性抗痨； 定期痰、尿细菌和霉菌培养；定期痰、尿细菌和霉菌培养； 肝功能损害，强的松肝功能损害，强的松 强的松龙强的松龙-482.2.免疫抑制剂（免疫抑制剂（ ISAISA） 与激素合用。与激素合用。 （1 1）环磷酰胺（）环磷酰胺（CTXCTX）整个细胞周期均有作用，主）整个细胞周
14、期均有作用，主要增生要增生S S相，抗体抑制效果好，对相，抗体抑制效果好，对T T细胞介导免疫非特细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用。异性炎症反应有作用。美国美国NIHNIH总结（总结（19921992年）：年）：CTXCTX冲击治疗减少肾组织冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭。纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭。静脉剂型：国产静脉剂型：国产CTXCTX 进口进口CTXCTX（安道生（安道生EndoxanEndoxan） 进口异环磷酰胺（和乐生进口异环磷酰胺（和乐生HolaxanHolaxan）剂量：剂量：0.50.50.8g/m0.8g/m2 2体表面积体表面积(0.6 (
15、0.6 1.2/g/ 1.2/g/次次) )， q3 q3 4w/ 4w/次次q4 q4 6w/ 6w/次次q2 q2 3m/ 3m/次。次。累积量：累积量：10 10 12g 12g-49 CTXCTX副作用：副作用： 胃肠道反应：恶心、呕吐等胃肠道反应：恶心、呕吐等 脱发脱发 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 诱发感染诱发感染 肝脏损害肝脏损害 骨髓抑制：白细胞降低骨髓抑制：白细胞降低 性腺抑制：月经不规则、闭经等性腺抑制：月经不规则、闭经等 远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等-50（2 2） 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤： 1 1 2 mg/kg/d2 mg/kg/d，po po 肝毒性
16、、骨髓抑制肝毒性、骨髓抑制 甲氨喋呤：甲氨喋呤：10 10 15mg 15mg 每周一次每周一次 副作用：胃肠反应、肝功损害、口腔糜烂、骨副作用：胃肠反应、肝功损害、口腔糜烂、骨髓抑制、氨甲喋呤肺炎髓抑制、氨甲喋呤肺炎-51（3 3） 环孢素环孢素A A （cyclosporine Acyclosporine A）剂量：剂量：5 mg/kg/d5 mg/kg/d，疗程，疗程3 36 6月，月，1212个月个月注意事项：注意事项： 随访肝肾功能和血压；随访肝肾功能和血压； 使肝脏对激素代谢延缓，适当减少激素量使肝脏对激素代谢延缓，适当减少激素量; ; 与与CCBCCB合用减少肾毒性，保护血管内皮
17、合用减少肾毒性，保护血管内皮; ; 监测血中浓度调整用药剂量（峰值和谷值）监测血中浓度调整用药剂量（峰值和谷值）; ; 常见副作用高血压、多毛、牙龈增生等。常见副作用高血压、多毛、牙龈增生等。-52（3 3）MMFMMF（cellceptcellcept骁悉，霉酚酸酯钠）骁悉，霉酚酸酯钠） 推荐剂量推荐剂量 初始剂量：初始剂量：1.51.52 g/d 2 g/d 分分2 2 3 3次次 口服口服 维持剂量：维持剂量：0.75 0.75 1.0g/d 1.0g/d 分分2 2 3 3次次 口服口服 空腹为佳空腹为佳（4 4） 雷公藤多甙：雷公藤多甙： 10 10 20 mg/20 mg/次，次，
18、2 2 3 3次次/d/d，popo胃肠道反应、白细胞降低、肝功能损害、胃肠道反应、白细胞降低、肝功能损害、 性腺抑制性腺抑制-53【预后预后】u 成活率成活率1 1年约年约96%96%，5 5年约年约85%85%，1010年约年约75%75%，2020年年约约68%68%。u 有以下清况予后差：有以下清况予后差：血血CrCr已升高；已升高；心肌损害伴心衰；心肌损害伴心衰；高血压；高血压；严重狼疮脑病严重狼疮脑病u 死因：死因：SLESLE引起的肾衰、脑损害和心力衰竭约占半引起的肾衰、脑损害和心力衰竭约占半数；感染约占半数。数；感染约占半数。-54-55（二）LN其它治疗 1、高血压 血管紧张
19、素转换酶抑制剂 （ACEI）或钙离子拮抗剂、中枢性降压药、利尿剂等。 2、抗血小板粘附 3、抗凝 LWMH, 3000 5000u，sc qd， 合并栓塞性病变 5000 10000u sc。-564、LN肾功能衰竭的治疗：血液透析：急、慢性肾功能衰竭 SLE活动性表现减轻， 皮质激素及免疫抑制剂药物的剂量减少 可能与透析过程中透析膜激活补体及透析时吞噬细胞消除免疫复合物能力增强有关。-57肾移植： 适用于无活动性病变，终末期肾衰 移植肾5年存活率60.4%，10年45.5%血浆置换： 适用于弥漫增生型GN(IV型)伴大量新月体，有一定疗效，但费用昂贵-58（三）正在研究中的治疗方法： 1、
20、全身淋巴结X线照射 20 gy / 4 6周 2、体外免疫吸附 3、免疫球蛋白IgG静脉注射 4、抗CD4单克隆抗体治疗-59 1 1 轻型轻型 活动轻，无重要脏器受损、用NsAIDs药，无效用小剂量H 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 磷酸氯喹磷酸氯喹 0.25QD0.25QD 或加用小剂量糖皮质激素或加用小剂量糖皮质激素 强的松强的松0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d 2 2 重型重型 2.1.12.1.1大剂量强的松大剂量强的松 1mg/kg/d1mg/kg/d-60 2.1.22.1.2大剂量激素冲击治疗大剂量激素冲击治疗 MP500MP5001000mg/d ivgtt1000mg/d
21、 ivgtt 3 3 2.22.2细胞毒药细胞毒药 2.2.12.2.1环磷酰胺环磷酰胺 口服或静脉冲击口服或静脉冲击 2.2.22.2.2硫唑嘌呤口服硫唑嘌呤口服 2.32.3环孢素环孢素 2.42.4雷公藤总甙雷公藤总甙-612.52.5治疗治疗SLESLE的新药的新药 2.5.12.5.1晓悉晓悉(Mycophenolatemofetil,MMF) (Mycophenolatemofetil,MMF) 1500mg/d1500mg/d 2.5.22.5.2来氟米特来氟米特 (Leflunomide) 20mg/d(Leflunomide) 20mg/d-62治疗治疗 2.62.6静脉注射大剂量丙种球蛋白静脉注射大剂量丙种球蛋白 3 3 急性暴发性危重急性暴发性危重SLESLE 狼疮脑病癫痫发作狼疮脑病癫痫发作 急性肾功衰竭急性肾功衰竭 狼疮心肌损害狼疮心肌损害 4 4一般治疗一般治疗 5 5 缓解期的治疗缓解期的治疗 6 6妊娠妊娠
