1、病人的基本信息床号：1床姓名：刘水文性别：男年龄：58岁民族: 汉文化程度：初中婚姻状况：已婚住院费用：自费发病节气：雨水入院时间：2018-02-26 中医诊断： 慢性肾衰（脾肾气虚）西医诊断： 1、慢性肾脏病5期 慢性贫血 2、2型糖尿病 2型糖尿 病肾病 3、高血压2级 护理评估中医护理评估 望：神清气倦，精神差，面色晦暗少华，口唇紫绀，舌质淡红，苔白腻。 闻：口中有异味。 问：诉双下肢水肿，伴乏力、胸闷气喘、视物模糊、皮肤瘙痒、下肢抽筋、偶咳、口咽干。 切：脉弦细数，腹平坦，肠鸣音正常。专科评估 血压：165/66mmhg 糖化血清蛋白：3191.70umol/L 血糖：8.67mmo
2、l/L 血红蛋白：75g/L 尿素氮：40.21mmol/L 肌酐：1058.0umol/L 钙：1.9mmol/L 镁：0.60mmol/L 乳酸脱氢酶：364.0U/L 胸部CT示：右肺感染性病变，双侧胸腔积液，两肺间质性病变。 心脏彩超示：左房增大，左室、右室稍大。主动脉瓣轻度返流。、二尖瓣、三尖瓣中-重度返流。左室舒张功能减退。心包腔少量积液。 心电图示：窦性心动过速，T波改变。专科评估治疗原则 以补益脾肾、利水化瘀治疗为法。 1、耳穴压豆：可选择神门交感、心、胸、肺、平喘。起到止喘作用。 2、血液透析 3、测血压Q8h.治疗原则 1、苯磺酸氨氯地平片控制血压； 2、精蛋白生物合成人胰
3、岛素控制血糖。 3、右旋糖酐铁分散片、叶酸片改善贫血。 4、尿毒清通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀。 5、氨溴索及甲泼尼龙琥珀酸钠化痰、平喘，胸腺肽增强免疫力，头孢噻肟钠消炎作用。护理诊断护理措施护理评价1、活动无耐力与贫血、乏力、体质虚弱有关1.起居有常，多休息，保证充足睡眠，适当活动，以不疲劳累为宜，注意长期坚持，持之以恒。2.加强患者安全宣教，采取相关的安全措施。3. 加强营养，增强体质，可食和胃养血之品等。4. 严密观察病情，如有异常立即报告医生。3月1日患者活动较前好转辨证施护辨证施护护理诊断护理措施护理评价2、营养失调 低于机体需要量与体质气虚、纳食欠佳有关。1.高纤维，糖尿病、低盐低
4、脂饮食，优质低蛋白饮食，如鱼、蛋、瘦肉等。 2.改善患者食欲，少量多餐，饮食上注意色、香、味俱全，定时监测血糖，忌食肥甘厚腻之品。3.监测肾功能和营养状况。4.加强口腔护理，保持口腔清洁。3月2日患者食欲增强，营养状况有所改善辨证施护辨证施护辨证施护辨证施护护理诊断护理措施护理评价3、有受伤的危险与视物模糊、下肢抽筋有关。1.使用床栏、防跌倒、防坠床标识。2.指导患者有头昏、眼花、视物模糊时应卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴。3.呼叫器放在病人手边，从卧位、座位起立时动作应缓慢，避免迅速改变体位。4.指导患者避免长时间站立,如发生直立性低血压，应平卧，抬高下肢。3月3日患者无受伤护理诊断护理措
5、施护理评价4、有皮肤完整性受损的危险与水肿，机体抵抗力下降有关。1.保持床单位平整，干净，指导患者穿宽松全棉内衣，做好皮肤护理，出汗后及时清洗，减少不良刺激，保持皮肤清洁。 2.避免皮肤过于干燥，以温和的肥皂和沐浴液，以避免皮肤瘙痒，修剪指甲，防抓挠。3.水肿严重时，适当抬高下肢，定期更换体位。4.嘱患者避免局部皮肤长期受压，卧床休息时注意更换体位，促进局部血液循环。3月4日患者皮肤完好无破损辨证施护辨证施护护理诊断护理措施护理评价5、焦虑与本病的病程长，担心疾病预后有关。1.向病人宣教疾病相关知识，鼓励病人正确面对疾，积极配合治疗，保持良好的精神状态使脏腑气血功能得到有效恢复。 2.加强心理
6、护理，使患者保持乐观愉快情绪，心境平和，勿大喜大悲等过度精神刺激。3.多与患者交流，避免一切不良刺激。4.帮助病人积极参与日常生活活动和社会生活。3月5日患者能主动倾诉，正确面对疾病。辨证施护辨证施护护理诊断护理措施护理评价6、知识缺乏缺乏与本病有关的防治知识。1.对患者及其家属讲解所患疾病的相关知识，讨论该病的有关治疗。 2.根据患者情况指导合理饮食。3.告知患者遵医嘱服药的重要性及药物的作用。4.加强对病人的健康教育，增强对疾病的了解和认识。2月28日患者了解疾病的相关知识辨证施护辨证施护护理诊断护理措施护理评价7、舒适的改变与水肿、体质亏虚、血透置管有关。1.保持病室清洁干净，定期艾叶熏
7、蒸消毒，通风透气。 2.恶心、呕吐时可按压内关或滴数滴姜汁于舌面亦可配合针灸。3.嘱患者以静养为主，多休息。4.密切观察患者病情变化，如有异常立即报告医生。5.妥善固定血透置管，防牵拉，防脱管。3月7日患者主诉无特殊不适辨证施护辨证施护中医护理技术的应用一、耳穴压豆治疗胸闷 调节神经平衡，疏通经络，调和气血，补肾，起到止喘作用。取穴：交感、心、胸、肺、平喘操作方法：选取穴位后，局部常规消毒，然后用王不留行籽用胶布固定在耳穴部位，治疗期间嘱患者每天可按压数次，按压30-60秒。 经过以上一系列的治疗与护理，患者病情有所好转，生命体征正常。目前仍存在以下问题，报请上级护士给于指导解决。 有感染的危险与患者自身机体抵抗力下降、血透有关。现存的护理问题现存的护理问题谢 谢
