1、.1 黄冈市三医院 孙卫军医道虽繁而可一言蔽之者曰阴阳而已.2l本节内容为2个课时。l教学目的了解腹痛的定义、历史沿革、范围、预防与护理；熟悉腹痛的病因病机、诊断要点及类证鉴别；掌握腹痛的辨证要点、治疗原则及分型论治。l教学内容腹痛的概述、病因病机、诊断及类证鉴别、辨证论治、转归预后、预防护理等。l教学重点掌握腹痛的病因病机、辨证要点、分型论证。.3l（一）定义l指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的病证。小网膜小网膜肝尾状叶肝尾状叶十二指肠十二指肠 上部上部 大网膜大网膜胃胃肝肝网膜孔网膜孔.4l1、内经：寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛，其发生与脾、胃、大小肠、膀胱等脏腑相关。肝肝胃
2、脾肾韧带脾肾韧带脾胃韧带脾胃韧带小网膜小网膜肝固有动脉肝固有动脉总胆管总胆管胰胰网膜孔网膜孔门静脉门静脉下腔静脉下腔静脉.5l2、诸病源候论对腹痛病机论述较详尽，认为腹痛由于“正气与邪气交争相击故痛”。.6l3、张仲景：l诊法上创新：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”；l拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤治疗不同病因所致的腹痛；l从辨证治疗及拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。.7l【来源】金匮要略卷上。l【异名】厚朴汤(千金翼方卷十八)。l【组成】厚朴24克 大黄12克 枳实9克l【用法】上三味，以水1.2升，先煮厚朴、枳实二味，取500毫升，纳大黄，煮取300毫升，温服100毫升。以利为度。l
3、【功用】行气除满，去积通便。l【主治】实热内积，气滞不行，腹部胀满疼痛，大便不通。l【方论】本方与伤寒论小承气汤药味相同，但药量不同。小承气汤意在荡积攻实，故以大黄为君；本方意在行气泄满，则以厚朴为主。方中厚朴行气消满；大黄、枳实泻热导滞。三药相合，使气滞通畅，实积消除，腑气得以通畅，则诸证自解。厚朴三物汤.8l1功效温中祛寒 l2药物组成制附子15克，半夏、甘草各10克，大枣10枚，粳米15克l3药方用法水煎分三次温服 (成人常用剂量: 5剂)l4详细介绍附子粳米汤，亦用粳米，原文如下：腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。腹中阴寒，则水饮不化，寒性收引，胃肠为之紧缩，水饮动荡
4、，故雷鸣切痛，寒饮充斥上下，故胸胁逆满，水饮在胃，故呕。此方附子祛寒，半夏止呕，兼祛寒饮，至于甘草，大枣，粳米，或解附子，半夏之毒，或逗留附子热力，使之绵长，或制附子，半夏之燥烈，或益脾胃，总之不过佐使之用，方中之义，大抵如此。.9l4龚延贤寿世保元把腹痛归纳为寒、热、虚、实四类，可谓提纲挈领l5清叶天士临证指南医案总结前人治疗腹痛的经验，认为腹痛“在脏者，以肝、脾、肾为主，在腑者以肠胃为先”，治法强调以“通”为主，或“通”、“补”兼施，迄今仍为临床所效法 .10l1、本节讨论内科腹痛，外科、妇科不在本节范围。l2、痢疾、霍乱、积聚、臌胀、虫证等病证出现的腹痛症状，参考有关章节。l3、西医学的
5、内科腹痛如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石等，以腹痛为主要表现者，可参考本节辨证治疗。.11l1外感时邪l寒凝气滞 传 腑 腹 l伤于暑热 导 气 l寒郁化热 失 不 l湿热壅滞 职 通 痛 .12l 损伤脾胃 脾 气 腑 l暴饮暴食 l 饮食停滞 失 机 气 腹腹 l肥甘厚腻 l 酿生湿热 健 失 不 痛痛l饮食不洁 l过食生冷 寒湿内停 运 调 通通.13l抑郁恼怒 肝失条达 腑 l忧思伤脾 肝脾不和 气 腹 l气滞日久 气滞血瘀 不 痛 l跌仆手术 络脉瘀阻 通.14l素体脾阳不振 脾阳衰惫 腑 l过服寒凉伤
6、阳 脏腑失温 气 腹 l肾阳不足 脏腑失养 不 痛 l肾失温煦 脏腑虚寒 通.15l一诊断：l1、部位：胃脘以下，耻骨毛际以上，包括脐腹、肋腹、小腹、少腹。.16l2、病程：有长有短，起病有缓有急。l3、诱因：饮食、情志、受凉等l4、辅助检查：腹部X线、腹部B超等。l5、排除外科、妇科腹痛。.17l1、胃痛l胃痛 常相 心下胃脘，伴恶心、嗳气等l腹痛 互见 胃脘以下，伴便秘、泄泻等.18l2、与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别l许多内科疾病常伴有腹痛的表现，但此时腹痛只是该病的一个症状，而非其本病的特征。.19l（1）：痢疾：里急后重，下痢赤白脓血。l（2）：霍乱：吐泻交作。l（3）：积聚：腹中包
7、块。l（4）：臌胀：外形胀大，脉络显露。.20l一、辨证要点： l1、辨急缓l（1）急性腹痛：突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显，多因外感时邪，饮食不节等引起。l（2）慢性腹痛：发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛热不甚，多因内伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致。.21l2、辨性质：l（1）实痛：痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚。l（2）虚痛：痛热绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。.22l（3）寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减。l（4）热痛：腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹。l（5）气滞痛：腹痛胀满，时轻时重，痛处不定
8、，攻撑作痛，得嗳气矢气则胀痛减轻者。.23l（6）血瘀痛：刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚。l（7）伤食痛：脘腹胀满，嗳气频作，嗳后得舒，痛甚欲便，便后痛减。.24l（1）大腹疼痛：脾胃、大小肠；l（2）脐腹痛：虫积；l（3）胁腹、少腹痛：厥阴肝经；l（4）小腹痛：膀胱。肝胃胃横结肠横结肠空、回肠空、回肠降结肠降结肠乙状结肠乙状结肠升结肠升结肠脾脾胆囊胆囊.25l1、治疗原则：l（1）“通”则不痛：腑以通为顺，以降为和。l（2）审证求因，辨证用药：明辨寒热虚实。l（3）标本兼治：通非通下，不可单纯泻下，辅以理气通导之品；不可过用香燥，中病即止；虚痛宜温中补虚，益气养血。l（4）久痛
9、入络：加辛温活血剂。.26v 新病多实，痛忌补气新病多实，痛忌补气v 久病多虚，宜温宜补久病多虚，宜温宜补v 寒实腹痛，慎用攻下寒实腹痛，慎用攻下v 实热腹痛，佐用气药实热腹痛，佐用气药v 暴痛在气，通利气机暴痛在气，通利气机v 久痛在血，活血通络久痛在血，活血通络 .27l注意事项l（1）寒痛：注意保温；l（2）热痛：忌食肥甘厚腻，醇酒辛辣；l（3）食积：节制饮食；l（4）气滞：心情舒畅；l（5）虚痛：进易消化食物。.28l1、辨证依据l（1）急起腹痛，剧烈拘急，遇寒尤甚，得温痛减。l（2）恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调。l（3）舌淡红，苔白腻，脉沉紧。l具备（1）+（2）
10、或（1）+（3）均可确诊。（三）分证论治.29l2、治法：l 温里散寒，理气止痛。l3、方药：l 良附丸合正气天香散。l 高良姜、干姜、紫苏：温中散寒；l 乌药、香附、陈皮：理气止痛。.30l方 名：正气天香散（经产之剂）l总 结：气滞经迟 l组 成：乌药、陈皮、苏叶、香附、干姜 l主 治：治一切诸气，气上凑心，心胸攻筑，胸肋刺痛。月水不调。l归 经：此手太阴足厥阴药也。 l方 义：l(1)乌药、陈皮，专入气分而理气。香附、紫苏，能入血分而行气。引以干姜，使入气分兼入血分。l(2)用诸辛温以解郁散肝，令气调而血和，则经行有常，自无痛壅之患。l煎服法：每五、六钱煎。.31l肾阳不足寒邪内侵：脐中
11、痛不可忍，喜温喜按，肾阳不足寒邪内侵：脐中痛不可忍，喜温喜按，手足厥冷，脉微欲绝手足厥冷，脉微欲绝-通脉四逆汤通脉四逆汤l下焦受寒厥阴之气失于疏泄：少腹拘急冷痛，苔下焦受寒厥阴之气失于疏泄：少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧白，脉沉紧-暖肝煎暖肝煎l寒气上逆：腹中雷鸣切痛，胸协逆满，呕吐寒气上逆：腹中雷鸣切痛，胸协逆满，呕吐-附附子粳米汤温中降逆；子粳米汤温中降逆；l内外皆寒：腹中冷痛，身体疼痛内外皆寒：腹中冷痛，身体疼痛-乌头桂枝汤温乌头桂枝汤温里散寒；里散寒；.32l1、辨证依据l（1）腹部胀满疼痛，痞满拒按，大便秘结或溏滞不爽。l（2）胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤。l（3）苔黄燥或黄腻
12、，脉滑数。l具备（1）+（2）或（1）+（3）均或确诊。.33l2、治法：l 通腑泻热。l3、方药：l 大承气汤。l 大黄：苦寒泻热，攻下燥屎；l 芒硝：咸寒软坚，清燥破结；l 厚朴、枳实：破气导滞，消痞除满。.34l湿热较重：大便不爽-去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏；l少阳阳明合病：两胁胀痛，大便秘结-大柴胡汤；l肠痈：小腹右侧疼痛-大黄牡丹皮汤。l选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。.35l1、辨证依据l（1）脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁；l（2）痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；l（3）苔薄白，脉弦。l具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。.36l2、治法：l 疏肝解郁，理
13、气止痛。l3、方药：l 柴胡疏肝散。l柴胡、枳壳、香附、陈皮：疏肝理气；l芍药、甘草：缓急止痛；l川芎：行气活血。.37l气滞较重：胁肋胀痛-川楝子、郁金；l痛引少腹睾丸：橘核、荔枝核、川楝子；l腹痛肠鸣，气滞腹泻-痛泻要方；l少腹绞痛，阴囊寒疝-天台乌药散。.38l1、辨证依据l（1）脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸；l（2）厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结；l（3）苔厚腻，脉滑。l具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。.39l2、治法：l 消食导滞。l3、方药：l 枳实导滞丸。l大黄、枳实、神曲：消食导滞；l黄芩、黄连、泽泻：清热化湿；l白术、茯苓：健脾和胃。.40l尚可加
14、木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。l食滞较轻，脘腹满闷-保和丸消食化滞.41l1、辨证依据l（1）少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺；l（2）甚则腹有包块，经久不愈；l（3）舌质紫暗，脉细涩。l具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。.42l2、治法：l 活血化瘀。l3、方药：l 少腹逐瘀汤。l当归、川芎、赤芍：养血活血；l蒲黄、五灵脂、没药、延胡索：化瘀止痛；l小茴香、肉桂、干姜：温经止痛。.43l【来源】医林改错卷下。l组成方歌：调经止痛肉蒲香 芎归没脂赤姜元l【用法】每日1剂，水煎，分2-3次服。l【功用】活血祛瘀，温经止痛。l【主治】少腹瘀血积块，疼痛或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满，
15、或经期腰酸、小腹胀，或月经一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑，或有血块，或崩或漏，兼少腹疼痛，或粉红兼白带者、或瘀血阻滞，久不受孕等证。.44l为瘀血结于下焦少腹。下焦包括肝肾在内，由肝肾等脏功能失调，寒凝气滞，疏泄不畅，血瘀不适，结于少腹，故症见少腹积块作痛，或月经不调等杂病。治宜逐瘀活血、温阳理气为法。故方用小茴香、肉桂、干姜味辛而性温热，入肝肾而归脾，理气活血，温通血脉；当归、赤芍入肝，行瘀活血；蒲黄、五灵脂、川芎、元胡、没药入肝，活血理气，使气行则血活，气血活畅故能止痛。共成温逐少腹瘀血之剂。l【方歌】少腹茴香与炒姜，元胡灵脂没芎当，蒲黄官桂赤芍药，种子安胎第一方。.45l
16、术后作痛-泽兰、红花；l跌仆损伤作痛-丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药；l下焦蓄血，大便色黑-桃核承气汤；l胁下积块，疼痛拒按-膈下逐瘀汤.46l【来源】医林改错卷上。 l【组成】灵脂6克(炒) 当归9克 川芎6克 桃仁9克(研泥) 丹皮6克 赤芍6克 乌药6克 玄胡索3克 甘草9克 香附4.5克 红花9克 枳壳4.5克 l【用法】水煎服。病轻者少服，病重者多服，病去药止。 l【功用】活血祛瘀，行气止痛。 l【主治】膈下瘀阻气滞，形成痞块，痛处不移，卧则腹坠；肾泻久泻。现用于慢性活动性肝炎、血卟啉病、糖尿病、宫外孕、不孕症等属血瘀气滞者。 l各家论述 医林改错注释：方中当归、川芎、赤芍养
17、血活血，与逐瘀药同用，可使瘀血祛而不伤阴血；丹皮清热凉血，活血化瘀；桃仁、红花、灵脂破血逐瘀，以消积块；配香附、乌药、枳壳、元胡行气止痛；尤其川芎不仅养血活血，更能行血中之气，增强逐瘀之力；甘草调和诸药。全方以逐瘀活血和行气药物居多，使气帅血行，更好发挥其活血逐瘀，破症消结之力。l【方歌】膈下逐瘀桃牡丹，赤勺乌药玄胡甘，归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。.47l1、辨证依据l（1）腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻；l（2）神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄；l（3）舌质淡，苔薄白，脉沉细。l具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。
18、.48l2、治法：l 温中补虚，缓急止痛。l3、方药：l 小建中汤。l 桂枝、饴糖、生姜、大枣：温中补虚；l 芍药、甘草：缓急止痛。.49l饴糖是以高粱、米、大麦、粟、玉米等淀粉质的粮食为原料，经发酵糖化制成的食品，又称饧、胶饴。l主要含麦芽糖，并含维生素B和铁等。有软、硬之分，软者为黄褐色粘稠液体；硬者系软饴糖经搅拌，混入空气后凝固而成，为多孔之黄白色糖块。l药用以软饴糖为好。l性能味甘，性温。能补中缓急，润肺止咳，解毒。l参考主要含麦芽糖，并含维生素B和铁等。l用途用于脾胃虚弱，里急腹痛；肺燥咳嗽、咽痛。l用法溶化饮，入汤药，噙咽，或入糖果等。l注意脾胃湿热、中满呕哕者不宜。.50 腹中大
19、寒痛，呕吐肢冷：可用大建中汤腹中大寒痛，呕吐肢冷：可用大建中汤 腹痛下痢，脉微肢冷：可用附子理中汤腹痛下痢，脉微肢冷：可用附子理中汤 大肠虚寒，积冷便秘：可用温脾汤大肠虚寒，积冷便秘：可用温脾汤 中气大虚，少气懒言：补中益气汤中气大虚，少气懒言：补中益气汤.51病因病机主症发病病程寒寒凝气滞不通则痛腹痛暴做得热痛减急骤较短热邪热雍滞腑气不通腹痛急迫痛处灼热较急较短虚气血不足脏腑失养腹痛绵绵喜温喜按较缓较长实腑气不通传导失职腹胀腹痛拒按有形较急较短气气机不畅腑气不通腹痛胀满痛处不定较急较短血气滞日久血行淤滞腹部刺痛痛处不移较缓较长寒、热、虚、实、气、血腹痛的区别简表.52常用中成药常用中成药:
20、:藿香正气丸藿香正气丸喇叭正露丸喇叭正露丸保济丸保济丸金佛止痛丸金佛止痛丸香砂养胃丸香砂养胃丸香砂六君子丸香砂六君子丸腹可安腹可安.53l治法治法 通调腑气，缓急止痛。以足阳明、足太通调腑气，缓急止痛。以足阳明、足太阴、足厥阴经及任脉穴为主。阴、足厥阴经及任脉穴为主。l 主穴主穴 足三里足三里 中脘中脘 天枢天枢 三阴交三阴交 太冲太冲l 配穴配穴 l 操作操作 太冲用泻法，其余主穴用平补平泻法太冲用泻法，其余主穴用平补平泻法。配穴按虚朴实泻法操作；寒证可用艾灸。腹。配穴按虚朴实泻法操作；寒证可用艾灸。腹痛发作时，足三里持续强刺激痛发作时，足三里持续强刺激13分钟。分钟。l 方义方义 .54l
21、（1）体质好，病程短，正气足：预后好；l（2）体质差，病程长，正气不足：预后差；l（3）身体羸瘦，正气日衰：难治；l（4）腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝为虚脱，当积极抢救。.55（六）、预防保健寒痛者要注意保温；虚痛者易进食易消化之食物；热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣；食积者，注意节制饮食；气滞者要保持心情舒畅。.56腹痛腹痛是临床常见的症状，是促使病人就诊的常见是临床常见的症状，是促使病人就诊的常见原因之一。其病因繁杂，易漏误诊。原因之一。其病因繁杂，易漏误诊。* * 按起病急缓分为按起病急缓分为急性和慢性腹痛急性和慢性腹痛* * 按性质分为按性质分为器质性和功能性腹痛器质性和功能性
22、腹痛* * 按治疗方案分为按治疗方案分为内科性和外科性急腹症内科性和外科性急腹症* * 按机制分按机制分内脏性、躯体性和牵涉性腹痛内脏性、躯体性和牵涉性腹痛.57 病因：病因： 急急 性性 腹腹 痛痛起病急、症状重、变化快起病急、症状重、变化快 急急 性性 腹腹 痛痛.58 1 1、胸腔内脏器病变致牵涉痛：、胸腔内脏器病变致牵涉痛： 肺炎、胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞肺炎、胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞.592 2、腹壁疾病：、腹壁疾病： 带状疱疹，腹壁挫伤等带状疱疹，腹壁挫伤等 注：腹腔内脏器病变和腹壁病变所致的疼痛：腹肌紧张试验。注：腹腔内脏器病变和腹壁病变所致的疼痛：腹肌紧张试验。 .603 3、
23、腹腔内脏器疾病：、腹腔内脏器疾病： 炎症性：炎症性： 胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。 .61 梗阻性：梗阻性： 肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。 例：老年男性例：老年男性, 中下腹部绞痛中下腹部绞痛, 逐渐加重伴腹胀、发逐渐加重伴腹胀、发热热, 3天天 前腹泻两次前腹泻两次, 近近2日未解大便。日未解大便。 .62 扭转或破裂：扭转或破裂： 肠扭转绞榨，卵巢扭转、脾破裂等。肠扭转绞榨，卵巢扭转、脾破裂等。 例：青年男性，急性上腹痛例：青年男性，急性上腹痛2 2小时就诊，面色苍白、大小时就诊，面色苍白、大汗、心慌、汗、心慌、BpBp：90/6
24、0mmHg90/60mmHg，HRHR：120120次次/ /分。分。 血管阻塞：血管阻塞： 门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞。门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞。 .634 4、全身性疾病：、全身性疾病： 腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜 急性铅中毒急性铅中毒 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒.64慢慢 性性 腹腹 痛痛起病缓，病程长，症状较轻，起病缓，病程长，症状较轻，往往由急性腹痛迁延不愈而致往往由急性腹痛迁延不愈而致 慢慢 性性 腹腹 痛痛.65 1 1、慢性炎症性：、慢性炎症性：慢性胃炎、结核性腹膜炎慢性胃炎、结核性腹膜炎 2 2、张力性：、张力性：胃肠痉挛、动力障碍胃肠痉挛、动力障碍 3 3
25、、溃疡性：、溃疡性：消化性溃疡消化性溃疡 4 4、脏器慢性扭转、梗阻性、脏器慢性扭转、梗阻性 5 5、膨胀性、膨胀性, ,包膜牵张：包膜牵张：实质性脏器肿大实质性脏器肿大.666 6、肿瘤压迫、浸润、肿瘤压迫、浸润7 7、慢性中毒及代谢障碍等全身性疾病：、慢性中毒及代谢障碍等全身性疾病： 慢性铅中毒、慢性肾功能不全。慢性铅中毒、慢性肾功能不全。8 8、功能性：、功能性：胃肠神经官能症，肠易激综合征胃肠神经官能症，肠易激综合征 .67机制：机制： 内脏性腹痛内脏性腹痛躯体性腹痛躯体性腹痛牵涉痛牵涉痛.681 1、内脏性腹痛、内脏性腹痛 特点特点: :* * 起病缓，疼痛感模糊，起病缓，疼痛感模糊
26、，定位不明确，范围广；定位不明确，范围广；* * 多伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经兴奋症状；多伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经兴奋症状；* * 无腹膜刺激征；无腹膜刺激征；* * 有基础疾病的实验室证据。有基础疾病的实验室证据。 特点特点.692 2、躯体性腹痛、躯体性腹痛 特点特点: : * * 起病急，程度重，持续剧烈痛起病急，程度重，持续剧烈痛; ; * * 定位明确，随体位、咳嗽变化加重；定位明确，随体位、咳嗽变化加重； * * 腹膜刺激征阳性。腹膜刺激征阳性。 特点特点.703 3、牵涉痛、牵涉痛 特点特点: : * * 程度重程度重, ,剧烈剧烈; ; * * 定位明确定位明确; ; *
27、 * 压痛压痛, ,肌紧张肌紧张, ,感觉过敏感觉过敏 多种机制混合多种机制混合 例：阑尾炎例：阑尾炎特点特点.711.内脏性腹痛内脏性腹痛 腹内脏器痛觉信号由交感神经传入脊髓腹内脏器痛觉信号由交感神经传入脊髓 疼痛定位不明确，痉挛、不适、钝痛、灼痛，伴自主疼痛定位不明确，痉挛、不适、钝痛、灼痛，伴自主神经症状神经症状2.躯体性腹痛：腹壁、腹膜壁层痛觉信号由体神经传至躯体性腹痛：腹壁、腹膜壁层痛觉信号由体神经传至脊神经根脊神经根 定位准确，剧烈、持续，局部腹肌强直，咳嗽、体位变定位准确，剧烈、持续，局部腹肌强直，咳嗽、体位变化加重化加重3. 3.牵涉痛牵涉痛 内脏痛牵涉到体表内脏痛牵涉到体表
28、定位明确，剧烈，压痛、肌紧张及感觉过敏定位明确，剧烈，压痛、肌紧张及感觉过敏.72 中上腹部中上腹部 右上腹部右上腹部 右下腹部右下腹部 脐部或脐周脐部或脐周 下腹或左下腹下腹或左下腹 弥漫性弥漫性牵涉性痛牵涉性痛刀割样痛、刀割样痛、烧灼样痛烧灼样痛 持续剧痛、持续剧痛、阵发加剧阵发加剧 阵发性绞痛阵发性绞痛、 钻顶样疼痛钻顶样疼痛、 广泛性剧烈广泛性剧烈腹痛、腹痛、隐痛或钝痛隐痛或钝痛、 胀痛胀痛进油腻食物进油腻食物 酗酒、暴饮酗酒、暴饮暴食暴食 腹部手术史腹部手术史 腹部受暴力腹部受暴力 餐后痛餐后痛 饥饿痛发作呈周饥饿痛发作呈周期性、节律性期性、节律性 月经来潮月经来潮 月经间期月经间期
29、 左侧卧位减轻左侧卧位减轻烧心痛直立位减烧心痛直立位减轻轻.73l急性腹痛伴发热寒战急性腹痛伴发热寒战 炎症炎症 l腹痛伴黄疸腹痛伴黄疸 肝胆胰等肝胆胰等 l腹痛伴休克腹痛伴休克 急性内出血、急性心梗、急性内出血、急性心梗、l中毒性菌痢等中毒性菌痢等l腹痛伴呕吐腹痛伴呕吐 中毒、梗阻、急性胰腺炎等中毒、梗阻、急性胰腺炎等l腹痛伴腹泻腹痛伴腹泻 炎症、过敏、肠结核、结肠肿炎症、过敏、肠结核、结肠肿瘤等瘤等 l腹痛伴血尿腹痛伴血尿 结石等结石等.74疼痛类别疼痛类别疼痛的部位疼痛的部位 其他特点其他特点肠绞痛肠绞痛多位于脐周、下腹部多位于脐周、下腹部常伴有恶心、呕吐、常伴有恶心、呕吐、腹泻或便泌、
30、肠鸣音腹泻或便泌、肠鸣音增加等增加等胆绞痛胆绞痛位于右上腹，放射至右背与右肩位于右上腹，放射至右背与右肩胛胛常有黄疸、发热、肝常有黄疸、发热、肝可触及或可触及或Murphy征征阳性阳性肾绞痛肾绞痛位于腰部并向下放射，达于腹股位于腰部并向下放射，达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧沟、外生殖器及大腿内侧常有尿频、尿急，小常有尿频、尿急，小便含蛋白质、红细胞便含蛋白质、红细胞等等.75.76.771.1.易患因素：易患因素：年龄：年龄：幼年幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠套腹痛以肠道病变为常见，如肠套叠、肠蛔虫症；叠、肠蛔虫症；青壮年青壮年以消化性溃疡、阑尾以消化性溃疡、阑尾炎较多发；炎较多发；中中老年老
31、年则考虑胆石症、恶性肿瘤则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。及心血管疾病。性别因素：性别因素：女性女性应注意盆腔器官疾病，如卵应注意盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠；巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥胖胆石症多见于肥胖女性，女性，消化性溃疡、肝癌以消化性溃疡、肝癌以男性男性为主。为主。.78中上腹部中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹右上腹胆囊炎胆石症胆囊炎胆石症 、肝脓肿、肝脓肿痛在麦氏点痛在麦氏点阑尾炎阑尾炎脐周部疼痛脐周部疼痛小肠疾病小肠疾病左下腹痛左下腹痛结肠疾病结肠疾病下腹部疼痛下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破
32、裂弥漫性或不定弥漫性或不定腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。.79胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼样痛突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼样痛胃炎、急性胰腺炎胃炎、急性胰腺炎中上腹持续剧痛或阵发性加剧中上腹持续剧痛或阵发性加剧胆道蛔虫症胆道蛔虫症典型剑突下钻顶样痛典型剑突下钻顶样痛胃肠痉挛胃肠痉挛阵发性绞痛，脐周、下腹部。阵发性绞痛，脐周、下腹部。胆石症胆石症阵发性绞痛，右上腹，右肩背部阵发性绞痛，右上腹，右肩背部泌尿系结石泌尿系结石腰部，腹股沟、会阴部。腰部，腹股沟、会阴部。.80l肠绞痛 intestinal colicl胆绞痛 b
33、iliary colicl肾绞痛 renal colic.81.82.83.84急性胰腺炎急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食胆道疾病胆道疾病油腻食物油腻食物消化性溃疡消化性溃疡进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻痛减轻肠粘连肠粘连腹部手术史腹部手术史肝、脾破裂肝、脾破裂腹部外伤腹部外伤急性胃炎、幽门梗阻急性胃炎、幽门梗阻呕吐后腹痛缓解呕吐后腹痛缓解结肠、直肠的病变结肠、直肠的病变随排便、排气缓解随排便、排气缓解.85发热寒战发热寒战急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿, 也可见于腹腔外疾也可见于腹腔外疾病。病。黄疸黄疸见于肝
34、、胆、胰疾病。见于肝、胆、胰疾病。休克休克腹腔脏器破裂腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。性出血坏死性胰腺炎。呕吐呕吐食管、胃肠病变食管、胃肠病变腹泻腹泻消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。返酸、嗳气返酸、嗳气胃十二指肠溃疡或胃炎胃十二指肠溃疡或胃炎血尿血尿泌尿系疾病泌尿系疾病.86.87l1、开创治疗腹痛之先河的医家是：lA、王清任；B、张山雷；C、张仲景；D、王肯堂；D、张锡纯l2、中脏虚寒型腹痛的主方是：lA、大建中汤；B、补中益气汤；C、附子理中汤；D、小建中汤；E、四逆汤.88l3、
35、金某，男，25岁，因暴饮暴食，脘腹胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸，舌苔腻，脉滑实。治则应为：lA、消食导滞；B、理气导滞；C、行气活血；D、健脾和胃；E、消食和胃l4、患者脘腹疼痛，胀满不舒，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，苔薄脉弦，治疗可选用：lA、天台乌药散；B、木香顺气丸；C、逍遥散；D、柴胡疏肝散；E、枳实消痞汤.89l5、腹痛的病因有：lA、外感时邪，内伤于里；B、饮食不节，肠胃受伤；C、情志失调，气滞血瘀；D、阳气素虚，脏腑失煦l6、腹痛的虚痛，应以何为法？lA、温中补虚，缓急止痛；B、温中散寒，理气止痛；C、温中健脾，活血化瘀；D、温补脾胃，缓急止痛；E、温中补虚，益气养血.90l7、
36、刘某，男，21岁。腹痛拒按，大便五日未排，胀满不舒，烦渴引饮，口臭，自汗，小便短赤，苔黄，脉洪数。最佳治疗方：lA、润肠丸；B、麻子仁丸；C、大承气汤；D、更衣丸；E、六磨汤.91l1、患者刘某，男，35岁。腹痛胀痛3天，伴有胸闷，烦渴，便秘，身热自汗，腹部痞满拒按，小便赤涩，舌苔黄腻，脉滑数。l请分析本例的中医诊断、辨证、治则与方药。.92l2、李某，男，57岁。述腹部当脐腹剧痛拒按，得食更甚，二便正常，舌苔黄腻，脉沉弦。某医从肝郁气滞治疗，处方用柴胡、枳壳、青皮、当归、白芍、川楝、木香、佛手等，服药三剂，腹痛有增无减，且见吐血。l问：A、从肝郁气滞论治为何腹痛增且吐血？l B、你认为本例应
37、如何辨证施治？.93 邓邓 ，男，男，53岁，岁，年年3月初诊。月初诊。 一年来反复左少腹剧烈疼痛，西医诊断为肠粘一年来反复左少腹剧烈疼痛，西医诊断为肠粘连，嘱其手术治疗，患者不愿手术，遂来中医连，嘱其手术治疗，患者不愿手术，遂来中医就诊。观其颜面苍白，表情痛苦，畏寒、纳呆就诊。观其颜面苍白，表情痛苦，畏寒、纳呆，大便溏薄，小便清长，匍匐按腹而行以缓急，大便溏薄，小便清长，匍匐按腹而行以缓急迫。扪之腹软，无包块索状物，苔薄白，舌淡迫。扪之腹软，无包块索状物，苔薄白，舌淡嫩，脉沉弱。嫩，脉沉弱。.94 第一步：首先明确诊断，分清该第一步：首先明确诊断，分清该 病的新久缓急病的新久缓急 患者疼痛部
38、位在左少腹，反患者疼痛部位在左少腹，反 复发作已有年余，可见腹痛诊断复发作已有年余，可见腹痛诊断 成立，且为久痛。明确非外科急成立，且为久痛。明确非外科急 腹痛，而为内科腹痛。腹痛，而为内科腹痛。 .95 第二步：分清寒热、虚实第二步：分清寒热、虚实 根据患者腹痛兼面色苍白，根据患者腹痛兼面色苍白，畏寒便溏，小便清长，舌淡嫩，畏寒便溏，小便清长，舌淡嫩，脉沉细弱，属虚寒证。又根据患脉沉细弱，属虚寒证。又根据患者虽少腹疼痛剧烈，但喜匍匐按者虽少腹疼痛剧烈，但喜匍匐按腹而行以缓急迫，当为虚实夹杂腹而行以缓急迫，当为虚实夹杂之徵。之徵。.96 第三步：分清所属脏腑经络第三步：分清所属脏腑经络 根据患
39、者疼痛部位为左少腹，根据患者疼痛部位为左少腹，少腹属厥阴肝经所络，故为肝经腹少腹属厥阴肝经所络，故为肝经腹痛。痛。.97 第四步：尚须做哪些相关检查第四步：尚须做哪些相关检查 患者虽已诊断为肠粘连，但年过患者虽已诊断为肠粘连，但年过半百，且面白神疲、便溏等虚象叠半百，且面白神疲、便溏等虚象叠现，故尚须做以下检查：现，故尚须做以下检查： 1为排除泌尿系结石，可作尿常为排除泌尿系结石，可作尿常规、腹部平片、静脉肾盂造影或规、腹部平片、静脉肾盂造影或B超超等检查。等检查。 2为排除左少腹部位相关肿瘤，为排除左少腹部位相关肿瘤，可作可作B超、超、CT、MRI等检查。等检查。.98 第五步：确定治疗方案第五步：确定治疗方案 辨证属寒滞肝脉，治拟温经散辨证属寒滞肝脉，治拟温经散寒，行气通络。暖肝煎加减。寒，行气通络。暖肝煎加减。.99 第六步：处方分析第六步：处方分析 处方：当归处方：当归10克克 枸杞枸杞10克克 小茴香小茴香15克克 台乌药台乌药10克克 茯苓茯苓10克克 肉桂肉桂10克克 沉香沉香5克克 花椒（去汁）花椒（去汁）30粒粒 方中当归、枸杞温养肝肾，肉桂、方中当归、枸杞温养肝肾，肉桂、茴香温经散寒，沉香、乌药温经行茴香温经散寒，沉香、乌药温经行气，茯苓甘淡通阳，加花椒散寒行气，茯苓甘淡通阳，加花椒散寒行气，温通肝脉。气，温通肝脉。.100
