1、病例分析病例分析青年卒中青年卒中ContentsContents概念概念流行病学流行病学分类分类 概念概念v指指1845岁之间青年人发生的岁之间青年人发生的脑血管疾病。脑血管疾病。 流行病学流行病学欧美发达国家的青年脑卒中约占全部脑欧美发达国家的青年脑卒中约占全部脑血管病人的血管病人的5-8%5-8%。青年脑卒中在我国及发展中国家约占全青年脑卒中在我国及发展中国家约占全部脑血管病人的部脑血管病人的10%10%左右。左右。分类分类血管性血管性因素因素血液因素血液因素和血液流和血液流变学异常变学异常心源性心源性卒中卒中其他其他一、血管因素一、血管因素血管因素早发性动脉粥样硬化早发性动脉粥样硬化夹层
2、动脉瘤夹层动脉瘤血管炎血管炎烟雾病烟雾病血管发育异常和先天性疾病血管发育异常和先天性疾病1 1、动脉粥样硬化、动脉粥样硬化vLeeLee等对等对264264例青年人卒中患者的观例青年人卒中患者的观察显示，与老年人卒中一样，青年察显示，与老年人卒中一样，青年人卒中最重要的病因仍为动脉粥样人卒中最重要的病因仍为动脉粥样硬化，约占青年人脑梗塞的硬化，约占青年人脑梗塞的20%20%左右。左右。高血压、高脂血症和糖尿病是其发高血压、高脂血症和糖尿病是其发病的主要危险因素。病的主要危险因素。病例分享病例分享v蒋某某，男性，蒋某某，男性，4040岁岁v农民工农民工v右侧肢体力弱右侧肢体力弱3 3天天 病例特
3、点病例特点v 青年男性，急性起病青年男性，急性起病v 右侧肢体无力右侧肢体无力v 神经系统检查：运动性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，饮神经系统检查：运动性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，饮水呛咳，咽反射减弱，右侧肢体肌力水呛咳，咽反射减弱，右侧肢体肌力1 1级级 右侧肢体深浅感觉右侧肢体深浅感觉减退，右侧病理反射阳性。减退，右侧病理反射阳性。v 既往体健既往体健v 少量烟酒史少量烟酒史v 辅诊：辅诊： 头头MRIMRI左侧大脑半球新发梗死灶；左侧大脑半球新发梗死灶；MRAMRA示双侧大脑示双侧大脑中动脉粥样硬化，左侧显著。中动脉粥样硬化，左侧显著。v 超声：左侧锁骨下动脉起始段斑块形成。超声：左
4、侧锁骨下动脉起始段斑块形成。 头头MRIMRI病例分享病例分享现现病病史史 患者分别于2014年3月15日11:30、15:00个发作一次左上肢力弱，持续10-30分钟后缓解，发作时伴言语不清，口角右偏主主诉诉一过性左上肢力弱伴言语不清患者丁某，男性，32岁 体格检查体格检查 v T T：36.4 P36.4 P：6464次次/ /分分 R R：1818次次/ /分分 BP BP：160/98mmHg160/98mmHgv神经系统神经系统 意识清楚，查体合作，言语流利，高级皮层功能正常。粗测右耳听力下降，Rinne 试验气导骨导，Weber试验居中，余颅神经查体未见异常。四肢肌容积、肌张力、肌
5、力正常，共济检查未见明显异常。四肢深浅感觉未见明显异常。 双侧膝反射、踝反射（+），双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。病例分享病例分享病例分享病例分享高血压病高血压病既往史既往史 个人史个人史 紫殿性肾炎紫殿性肾炎v少量吸烟病史少量吸烟病史高脂血症高脂血症 辅助检查辅助检查血血 脂脂 TG TG：1.931.93（0.4-1.70.4-1.7）mmol/Lmmol/L LDL-CLDL-C：4.034.03（1.55-3.61.55-3.6）mmol/Lmmol/L糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.3%6.3% 。 MRAMRA右侧大脑中动脉局限性狭窄。右侧大脑中动脉局限性狭窄。颈动脉超声提示内膜
6、增厚颈动脉超声提示内膜增厚病例分享病例分享胸片：正常胸片：正常心电图：正常心电图：正常腹部超声：腹部超声：轻度脂肪肝轻度脂肪肝定性诊断定性诊断45岁动脉粥样硬化分析分析要素要素年龄年龄明确高明确高危因素危因素病因病因明确明确吸烟饮酒 高脂血症 高血压病2、夹层动脉瘤、夹层动脉瘤v 夹层动脉瘤为头颈部血管内血液穿透至夹层动脉瘤为头颈部血管内血液穿透至血管内膜下引发血肿并沿血管长轴在血管壁血管内膜下引发血肿并沿血管长轴在血管壁间纵向扩展一段距离而形成。在间纵向扩展一段距离而形成。在35岁以下岁以下的青年卒中患者中约占的青年卒中患者中约占26%。3 3、血管炎、血管炎v（1） 感染性血管炎，包括梅毒
7、性血管炎、细菌性血管炎、真菌性血管炎和病毒性血管炎。 v（2） 原发性血管炎，只累及中枢神经系统，包括结节性动脉炎、过敏性肉芽肿、TAKAYASU综合征、Wegner肉芽肿、淋巴细胞性动脉炎、过敏性动脉炎。v （3） 继发性血管炎，为系统性或全身疾病引起所引起，包括自身免疫病合并血管炎（系统性红斑性狼疮、风湿性关节炎、硬皮病、皮肌炎、重叠性胶原病和干燥综合征） 以及感染、药物和肿瘤相关的过敏性血管炎。 20女性 30岁 单疱病毒感染3、血管炎、血管炎vTakayasus动脉炎动脉炎 又称原发性或非特异性主动又称原发性或非特异性主动脉炎、主动脉弓综合征、无脉症，为自身免疫反脉炎、主动脉弓综合征、
8、无脉症，为自身免疫反应所致的主动脉及其主干分支的慢性进行性炎症，应所致的主动脉及其主干分支的慢性进行性炎症，东方人和青年女性常见。常导致颅脑血管闭塞或东方人和青年女性常见。常导致颅脑血管闭塞或严重狭窄，临床可表现为严重狭窄，临床可表现为TIA、脑梗塞、腔隙性、脑梗塞、腔隙性或分水岭梗塞。或分水岭梗塞。定性分析定性分析 病例特点病例特点v 中年男性，中年男性，50岁岁v 头昏伴行走不稳头昏伴行走不稳2月，双下肢力弱伴言语错乱半月月，双下肢力弱伴言语错乱半月v 神经系统检查：神经系统检查：言语缓慢，高级皮层功能下降。双眼左视时言语缓慢，高级皮层功能下降。双眼左视时可见细小水平眼震，余颅神经查体未见
9、异常。双侧跟膝胫试可见细小水平眼震，余颅神经查体未见异常。双侧跟膝胫试验不稳。宽基步态，直线行走不能，闭目难立征睁眼不稳，验不稳。宽基步态，直线行走不能，闭目难立征睁眼不稳，闭眼不稳。双下肢腱反射减弱，双下肢音叉振动觉减弱，双闭眼不稳。双下肢腱反射减弱，双下肢音叉振动觉减弱，双侧病理征未引出。侧病理征未引出。v 既往高血压、糖尿病。既往高血压、糖尿病。v 辅诊：辅诊：MRIMRI示示右侧侧脑室、双侧基底节区、左侧顶枕交界、右侧侧脑室、双侧基底节区、左侧顶枕交界、右侧桥臂多发长右侧桥臂多发长T2信号，信号，DWI不同程度高信号。不同程度高信号。定性分析定性分析定性分析定性分析 诊断诊断v1.颅内
10、血管炎颅内血管炎v 2.颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化v 3.下肢动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化 v4.高血压病高血压病2级级 5.型糖尿病型糖尿病 6.高脂血症高脂血症缓解及复发缓解及复发累及颈内动脉和椎基底动脉，累及颈内动脉和椎基底动脉，病灶分布广病灶分布广 发病发病特点特点4、烟雾病、烟雾病v烟雾病（烟雾病（Moyamoya disease）又称脑血管异）又称脑血管异常血管网病，指颈内动脉、虹吸部及大脑前、中常血管网病，指颈内动脉、虹吸部及大脑前、中动脉、起始部进行性狭窄或闭塞，颅底软脑膜动动脉、起始部进行性狭窄或闭塞，颅底软脑膜动脉、穿通动脉形成细小密集的吻合血管的特征性脉、穿通动脉形成细
11、小密集的吻合血管的特征性异常脑血管病。异常脑血管病。5、血管发育异常和先天性疾病、血管发育异常和先天性疾病v伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病脑动脉病( CADASIL）的典型临床表现是反复发）的典型临床表现是反复发作的皮质下缺血性卒中、皮质下痴呆以及有先兆作的皮质下缺血性卒中、皮质下痴呆以及有先兆型偏头痛，好发于中青年人群。型偏头痛，好发于中青年人群。病例分享病例分享v患者高某，男性，患者高某，男性，29岁。主因岁。主因“左侧肢体力左侧肢体力弱弱4月余，头痛月余，头痛1月余月余”于于2011年年12月月13日入院。日入院。v患者于患者
12、于2011年年7月月23日突发左侧肢体力弱日突发左侧肢体力弱，并迅速加重，行走困难，需家人搀扶。，并迅速加重，行走困难，需家人搀扶。11月开始出现左侧太阳穴部位疼痛，阵发性跳月开始出现左侧太阳穴部位疼痛，阵发性跳痛。痛。神经系统查体神经系统查体v神情语利，构音障碍。左侧面部感觉减退神情语利，构音障碍。左侧面部感觉减退，左侧鼻唇沟稍浅，余颅神经查体未见异，左侧鼻唇沟稍浅，余颅神经查体未见异常。左侧肢体肌力常。左侧肢体肌力3级，左侧肢体痛温觉级，左侧肢体痛温觉减退，左侧病理征阳性。脑膜刺激征阴性减退，左侧病理征阳性。脑膜刺激征阴性。辅助检查辅助检查v心电图、胸片、颈部动脉超声、心脏超声未见心电图、
13、胸片、颈部动脉超声、心脏超声未见异常。异常。v同行半胱氨酸同行半胱氨酸21.2umol/L，余免疫系类未，余免疫系类未见异常。见异常。30家族谱系家族谱系线粒体脑肌病线粒体脑肌病v线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发(MELAS) 是一组以卒中为主要临床特征的线粒体病，呈母性遗传，80%以上的患者20岁以前发病。特征性的临床表现为反复发作的头痛和(或)呕吐、皮质盲、偏身感觉障碍。二、血液因素和血液流变学异常二、血液因素和血液流变学异常血液因素血液因素和血液流和血液流变学异常变学异常真性红真性红细胞增细胞增多症多症高同型高同型半胱氨半胱氨酸血症酸血症血液流血液流变学异变学异常常凝血机凝血机制异常制
14、异常抗磷脂抗磷脂抗体综抗体综合征合征血脂异血脂异常常心律失常心脏黏液瘤卵圆口未闭三、心源性卒中三、心源性卒中心脏瓣膜病四、其他原因四、其他原因偏头痛不良生活习惯不良生活习惯口服避孕妊娠其他原因其他原因青年人脑卒中青年人脑卒中 的诊断思路的诊断思路 首先找常见病因：首先找常见病因：一、一、首先找常见原因首先找常见原因二、有无代谢综合征的危险因素？二、有无代谢综合征的危险因素？空腹血糖、糖耐量实验及同步胰岛素释放空腹血糖、糖耐量实验及同步胰岛素释放血脂全套血脂全套血压血压血流变（纤维蛋白原，粘稠度）血流变（纤维蛋白原，粘稠度）凝血机制凝血机制血、尿血、尿22微球蛋白微球蛋白尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率肥胖、肥胖、BMIBMI、腰臀围比、腰臀围比三、开阔思路，大胆思维，找非常三、开阔思路，大胆思维，找非常见的原因：见的原因： 罕见的心源性栓子？罕见的心源性栓子？ 查体：心尖部收缩中期喀喇音 超声心动检查 经食道超声心动检查l血液粘稠度增高血液粘稠度增高l凝血因子、血小板活性、抗栓障碍：凝血因子、血小板活性、抗栓障碍：l自身抗体，结缔组织全套：自身免疫自身抗体，结缔组织全套：自身免疫 性大动脉炎？性大动脉炎？l抗磷脂抗体抗磷脂抗体l脂类代谢障碍脂类代谢障碍口服避孕药偏头痛：MELAS、CADASIL?APC-R
