1、中医诊断学辨 证概说 （一）何谓辨证1、概念 辨证是在中医学理论的指导下，对病人的临床资料进行分析、综合，对照各种证的概念，从而对疾病当前病理本质作出判断，并概括为具体证名过程。2、理论基础 整体衡动观、对立统一观、阴阳五行学说、精气血津液学说、脏象经络学说、病因病机学说等，是进行辨证思维的理论基础。3、辨证依据 通过四诊等各种诊察方法所获得的有关疾病的起因、病史资料、症状体征、社会及自然环境因素等临床资料，是进行辨证的依据。（二）有关术语1、症即症状，是病人自觉感到的异常变化及医者通过四诊等诊察手段获得的形体上的异常特征，是疾病和证候的表现。2、证即证候，是疾病发生和演变过程某一阶段的本质的
2、反映。它以某些相关的脉证，不同程度地揭示病因、病机、病位、病性、病势等，为论治提供依据。3、疾病是在病因作用和正虚邪凑的条件下，体内出现的具有一定发展规律的邪正交争、阴阳失调等演变过程，具体表现在若干特定的症状和各阶段相应的证候。4、辨病根据疾病的若干特定的症状等，对照各种病的概念与特征，从而确定疾病病名的诊断过程。（三）证与病的关系1、异病同证不同的病，常常有相同的证。2、同病异证同一个病，在其不同阶段可以有不同的证。3、病证结合在临床上，必须既辨证，又辨证，辨病与辨证相结合，更能全面地正确地认识疾病的本质，从而为治则的确立和方药的运用提供依据，达到提高疗效的目的。（四）辨证的方法1、八纲辨
3、证各种辨证的纲领，是从各种辨证方法的个性中概括出来的共性，适应于临床各科的辨证。2、气血阴阳辨证和脏腑辨证主要应用于内伤杂病，关系密切，互为补充。2、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证主要应用于外感病辨证，属风寒类病用六经辨证，属温热类病用卫气营血辨证和三焦辨证。第一节 八纲辨证 概念： 八纲，即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，是辨证论治的理论基础之一。它是通过四诊掌握辨证资料后，根据病位的浅深、病邪的性质、人体正气的强弱等，加以综合分析，归纳为八类证候，称为八纲辨证。源流： 内经中早有论及，张仲景更具体地运用于伤寒与杂病的诊疗中，明代张景岳在景岳全书传忠录中，对八纲作了全面论述，清代程钟龄又加
4、以提倡。于是，八纲便成为诊断学中的重要组成部分。 内容：阴阳辨证疾病的类别；表里辨证病位的深浅；寒热辨证疾病的性质；虚实辨证邪正的盛衰。内在联系： 相兼夹杂：表里同病、虚实夹杂、寒热错杂、阳中有阴、阴中有阳等。 转化：表邪入里、里邪透表、寒证转热、热证转寒、实证转虚、虚证转实、由阳入阴、由阴出阳、从阳转阴、从阴转阳等。 真假：寒热真假、虚实真假等。一、表里辨证表里是辨别疾病病位和病势趋向的两个纲领。人体皮毛、肌腠、经络在外属表；脏腑、气血阴阳、骨髓在内属里。病势由表入里，是病渐增重；由里出表是病渐减轻。主要用于外感病，可以判断病情的轻重浅深及病理变化趋势。表证病轻而浅，里证病深而重；表邪入里为
5、病进，里邪出表为病退。掌握疾病的轻重进退，就能取得治疗上的主动权，为解表与治里提供依据。表证概念： 表证是六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。多见于外感疾病的初期阶段，具有起病急、病程短的特点。临床表现： 恶寒（或恶风）发热，头身疼痛，鼻塞流涕，咽喉痒痛，咳嗽，舌苔薄白，脉浮。辨证要点： 1、有感受外邪的病因，为外感病的初期阶段。 2、外邪袭表，卫气被郁，故以恶寒发热并见，苔薄白、脉浮为主症。伴有鼻塞流涕、咽喉痒痛、咳嗽等肺气失宣的症状。里证概念： 里证是指病位深入于内（脏腑、气血、骨髓）的一类证候。多见于外感病的中、后期阶段或内伤疾病。成因有：1、表邪内传入里，侵犯脏腑而成；2、外邪直接
6、侵犯脏腑；3、七情刺激、饮食所伤、劳逸过度、房室劳伤等因素，损伤脏腑，引起功能失调，气血阴阳逆乱而致病。临床表现： 里证病因复杂，病位广泛，症状繁多，常以或寒或热、或虚或实的形式出现，例如：高热恶热或微热、潮热，烦躁神昏，口渴引饮，或畏寒肢冷蜷卧，身倦乏力，口淡多涎，腹痛，呕吐，大便秘结或溏泄，小便短赤或清长，苔厚，脉沉等。辨证要点： 1、病位已不在表或半表半里，疾病已深入于内。 2、以上列举仅为寒热虚实各种里证中可能出现的一些常见症状。半表半里证概念： 是指病邪既不在表，又非完全入里，介于表里 之间的证候。多因外邪由表传内，尚未入里；或里邪透表，尚未达于表，邪气留居半表半里，或邪气直犯少阳，
7、正气渐虚，正邪分争，少阳枢机不利所致。临床表现： 寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦。辨证要点： 1、寒热往来，是邪在半表半里的特征性热型。 2、邪犯少阳，经气不利，或邪热循经上扰，故胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、脉弦。表证和里证的关系 表里同病： 表证和里证在同一时期出现。常见类型：表热里寒、表寒里热、表虚里实、表实里虚。 成因：1、初病既见表证，又见里证。 2、表证未解，又及于里。 3、旧病未愈，又加新病。表里出入： 1、表邪入里：凡病表证，表邪不解，内传入里，称为表邪入里。多因机体抗邪能力下降，或邪气过盛，或护理不当，或误治、失治等因素所致。 2、里邪出表：
8、某些里证，病邪从里透达于外，称为里邪出表。这是由于治疗和护理得当，机体抵抗力增强的结果。二、寒热辨证 寒热是辨别疾病性质的纲领。寒证与热证反映机体阴阳偏盛与偏衰。阴盛或阳虚的，表现为寒证；阳盛或阴虚的，表现为热证。寒证、热证与恶寒、发热的概念不同：恶寒、发热是疾病中的两个症状，而寒热之辨证，则不仅仅是依靠恶寒或发热与否来判断，而是通过四诊所获得的一系列症状与体征进行分析、归纳得来的。热证是对一组有热象的症状、体征的概括；寒证是对一组有寒象的症状、体征的概括。所以，寒证、热证反映疾病的本质，而恶寒、发热只是其中的一个症状而已，不能反映疾病的本质。寒证、热证则是对疾病本质认识所作的判断。寒热辨证是
9、明辨疾病性质属寒属热，为“寒者热之”、“热者寒之”的治法提供依据。寒证概念： 寒证是感受阴寒邪气或机体阳虚阴盛所表现的证候。多因外感阴寒邪气，或内伤久病，阳气耗伤，或过食寒凉生冷，阴寒内盛所致。寒证包括表寒、里寒、虚寒、实寒等。临床表现： 畏寒喜暖，面色恍白，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡苔白滑，脉迟或紧等。辨证要点： 1、阴寒阻遏阳气或阳气不足，是寒证的主要病理机制。 2、阳气受遏或阳虚生寒，失其温煦形体的作用，故以怕冷、肢冷蜷卧、面白、分泌物及排泄物清稀，舌淡苔白滑等表现为主症。热证概念： 热证是指感受阳热邪气或机体阴虚阳盛所表现的证候。多因外感火热邪
10、气，或寒邪化热入里；或七情过激，郁而化热；或饮食不节，积蓄为热；或房室劳伤，劫夺阴精，阴虚内热等所致。热证包括表热、里热、实热、虚热等。临床表现： 恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄而粘稠，吐血衄血，大便干结，小便短赤，舌红苔黄而干，脉数等。辨证要点：1、以阳热亢盛或阴虚内热为主要病理机制。2、阳盛则热，故以发热、恶热喜凉、面红目赤、舌红苔黄、脉数等为主症。3、有热伤津液的症状表现，如渴饮、大便干结、尿短赤、舌干少津等。4、有热伤血络，迫血妄行的表现，如衄血、吐血。寒证与热证的关系 1、寒热错杂：上寒下热：是指寒在上而热在下的证候。例如：素有胃腕冷痛、呕吐痰涎之寒证，有同时出现
11、小便短赤、尿频尿痛之热证，此为胃中有寒、膀胱有热的上寒下热证。上热下寒：是指热在下而寒在上的证候。例如：胸中烦热、口臭、牙龈肿痛为热证，同时又出现腹痛喜暖喜按、大便溏泄之寒证，此为胸上有热而脾胃有寒的上热下寒证。表寒里热：是指寒在表而热在里的证候。常见于素有内热，又感风寒；或外寒传里化热而表寒未罢的病证。由于里热所在的部位不同，所以各类表寒里热的临床表现不尽一致，常见恶寒发热、头身痛、无汗、烦躁、口渴、脉浮紧。表热里寒：是指热在表而寒在里的证候。常见于素有里寒，又外感风热；或因表热证误下而脾阳耗伤。临床上既出现发热恶寒、头痛、咳嗽、咽痛的表热证，同时又出现大便溏泄、四肢不温、小便清长的里寒证。
12、寒证与热证的关系2、寒热转化：寒证转化为热证：原来是寒证，后来出现热证，热证出现之后，寒证便消失的证候转化。多因机体阳气偏盛，寒邪从阳化热所致；或治疗不当，如过服温燥药物。例如外感寒邪，开始为表寒证，出现恶寒发热、头身痛、无汗、苔薄白、脉浮紧等临床表现，病情进一步发展，寒邪化热入里，恶寒症状消失，而相继出现壮热、口渴心烦、舌红苔黄、脉数等症状，这表示其证候由表寒证转化为里热证。热证转化为寒证：原来是热证，后来出现寒证，寒证出现之后，热证便消失的证候转化。多因邪盛或正虚，正不胜邪，机能衰败所致；或误治失治，损伤阳气。这种转化可缓可急。例如热痢日久，阳气日耗，转化为虚寒痢，这是缓慢转化的过程；而高
13、热病人，大汗出不止，气随汗泄，或吐下过度，阳随津脱，出现体温骤降、面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝的虚寒证（亡阳），此属急骤转化的过程。寒证与热证的关系3、寒热真假真寒假热（寒极似热）：即内有真寒而外现假热的证候。例如有些病人身热、口渴、面赤、脉大类似热证，但仔细观察，身虽热而反欲近衣被取暖；口虽渴而喜热饮，且饮量不多；面虽赤却是颧红如妆，嫩红带白，游移不定；脉虽大而按之无力；同时还有四肢厥冷、小便清长、大便稀溏、精神萎靡、舌淡苔白等一派寒象。此为阴盛于内，格阳于外，寒热格拒所致，又称“阴盛格阳”。真热假寒（热极似寒）：是指有真热而外现假寒的证候。例如有些病人四肢厥冷、脉沉等似是寒证，但手足冷而身
14、灼热，不恶寒而反恶热，脉虽沉而滑数有力，并见口渴喜冷饮、烦躁不安、大便干结、小便短赤、舌红苔黄等一派热象。这种手足厥冷、脉沉为假寒象，是因为内热炽盛，阳气郁闭，不能外达所致。故热为疾病的本质，即热盛于内，格阴于外，又称“阳盛格阴”、“阳厥”、“热厥”。寒热证与表里证的关系 1、表寒证：指寒邪袭表所表现的证候。临床表现： 恶寒重，发热轻，头身疼痛，无汗，苔薄白润，脉浮紧。辨证要点： 1、有寒邪袭表，卫气被郁，腠理闭塞的病因病机。 2、寒为阴邪，病位在表，故以恶寒重，发热轻，无汗，脉浮紧为主症。寒热证与表里证的关系2、表热证：指温热病邪侵犯肌表所表现的证候。临床表现： 发热，微恶风寒，头痛，或有汗
15、，口干微渴，舌边尖红，脉浮数。辨证要点： 1、有风热袭表，肺卫失宣的病因病机。 2、风热俱为阳邪，故以发热重而恶寒轻，或有汗，舌边尖红，脉浮数为主症。三、虚实辨证 虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。虚指正气不足，实指邪气盛实。通过虚实辨证，掌握患者邪正盛衰情况，为治疗提供依据。实证宜攻，虚证宜补，只有辨证准确，才能攻补适宜。虚证概念： 是指人体正气不足所表现的证候。虚证的形成有先天不足和后天失调两个方面，以后天失调为主，如情志内伤、饮食失调、劳逸过度、房室不节、产育过多、久病失治等损伤人体正气。虚证包括气、血、阴、阳不足以及脏腑各种不同的虚损。临床表现： 常见面色淡白或恍白或萎黄，精神萎靡，身倦乏
16、力，形寒肢冷，自汗，大便稀溏或滑脱，小便清长或不禁，舌淡胖嫩，脉虚、沉迟无力或弱；或形体消瘦，五心烦热，盗汗，舌红少苔或无苔，脉细数无力。辨证要点： 1、虚证是正气不足为矛盾的主要方面，以机体功能衰退为主要病理机制。 2、临床表现以五脏气血阴阳亏虚为主。阳气虚者，失其温煦与固摄等功能；阴血虚者，失其滋养濡润功能。实证概念 实证是指邪气盛所表现的证候。形成实证的原因：一、六淫或疫疠之邪侵入人体，正邪剧争，出现实证；二、脏腑功能失调，代谢障碍，以致气机阻滞，或水湿痰饮内停，瘀血内阻，或宿食、虫积等停滞体内所致。临床表现 常见呼吸气粗，痰涎壅盛，腹胀痛拒按，大便秘结或下痢里急后重，小便不利或短赤涩痛
17、，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实等。辨证要点 1、实证具有邪实而正气未虚，正邪剧争的病理机制。 2、因病邪性质各异，临床表现复杂。虚证与实证的关系 1、虚实错杂实证夹虚：是指以邪实为主，正虚为次的证候。此证常常发生于实证过程中正气受损的患者；亦可见于体虚而新感外邪者；或实证误治失治，邪气未除，正气已伤的病人。例如本来是壮热、口渴、大汗出、心烦、舌红苔黄的里热证，由于里热炽盛，损伤气阴，又出现口燥渴、背微恶寒、脉浮大无力等气阴两伤症状，这就是实热兼气阴两虚，属实中夹虚之证。虚证夹实：是指以正虚为主，邪实为次的证候。此证多见于实证日久，正气大伤而余邪未尽的病人，亦可见于素体大虚而复感外邪的患者。例如温病
18、的肝肾亏虚证，出现于疾病晚期，症见低热不退、手足心热、口干、舌干绛无苔，这是邪热灼烁肝肾之阴，而呈现邪少虚多的证候。虚实并重：是指正虚和邪实均严重的证候。此证一般表现病情严重，正气虚和邪气实均明显。常见于严重实证，迁延日久，正气大伤而实邪不减或持续增加者，亦可见于原来正气甚虚，又感受较重邪气。例如臌胀之病，出现腹胀满如鼓、腹壁青筋暴露、二便不通等实邪盛于内，同时又出现形体羸瘦、不能食、精神萎靡等正气大伤症状，此属虚实并重证候。虚证与实证的关系2、虚实转化实证转虚：先患实证，后出现虚证而实证消失的证候转化，称为实证转虚证。多因邪气久留，或失治或误治，损伤人体正气而转为虚证。例如高热、口渴、汗出、
19、脉洪大之实证，因治疗不当，日久不愈，、津气耗伤，以致高热退却而见肌肉消瘦、面色枯白、不欲饮食、虚羸少气、舌苔光剥、脉细无力。此属实证转为虚证。因虚致实：病本虚证，由于正虚，脏腑功能失常，而致痰、食、血、水等凝结阻滞，成为因虚致实。又称虚实夹杂，或本虚标实。因虚致实，或以虚证实证共存，或以实证为主的证候转化。如心脉痹阻、肝阳化风等证。虚证与实证的关系3、虚实真假真实假虚：指疾病本质属实证，大实之中反见虚羸之象，称为真实假虚。例如热结肠胃、痰食壅滞、大聚大积之实证，却见精神默默、畏寒肢冷、脉沉伏或涩等症脉。若仔细辨认则可以发现，精神虽默默，但语出则声高气粗；脉虽沉伏或迟涩，但按之有力；虽畏寒肢冷，
20、但胸腹按之灼手。引起这种类似虚象症脉的原因是实邪阻滞经脉，气血不能畅达之故，因此称这类症脉为假象。即前人所谓“大实有羸状”。真虚假实：指疾病本质属虚证，但又出现一些类似实的现象，称为真虚假实。如素体脾虚，运化乏力，因而出现腹部胀满，脉弦等类似实证之象。但腹满时有缓解，不似实证之腹满不减；腹痛而喜按，不似实证之拒按；脉虽弦，但按之无力。导致这种类似实的症状，其原因是机体正气虚弱，布化无力的结果，即前人所谓“至虚有盛候”。虚实证与表里寒热证的关系 表实证：临床多指表寒证。表虚证：指风邪袭表所表现的证候。临床表现： 发热，恶风，头项强痛，汗出，脉浮缓。辨证要点： 1、有风邪袭表，营卫不和，腠理疏松的
21、病因病机。 2、以发热、恶风、汗出、脉浮缓为主症。 3、表虚证与表实证相对而言，前者以汗出脉浮缓为特点，后者以无汗脉浮紧为特点。虚实证与表里寒热证的关系里虚证：包括各脏腑经络、气血阴阳的亏损。按其寒热划分，可分为虚寒证和虚热证两类。 虚寒证：指体内阳气亏损所表现的证候。临床表现： 精神不振，少气懒言，面色恍白，畏寒肢冷，腹痛喜按，便溏，小便清长，舌淡白，脉沉迟无力或弱。辨证要点： 1、有阳气虚衰，寒从内生，机能衰退的病理机制。 2、阳虚则寒，故见畏寒肢冷、腹中冷痛、便溏尿清；机能衰退，则见精神不振、少气懒言、面色恍白等症。虚实证与表里寒热证的关系虚热证：指机体阴液不足所表现的证候。临床表现：
22、形体消瘦，口燥咽干，颧红，午后潮热，五心烦热，盗汗，舌红绛少苔或无苔，脉细数。辨证要点： 1、有机体阴液亏耗，阴不制阳，虚热内生，失其润养的病机。 2、阴液亏耗失其润养，则见形体消瘦、口燥咽干；虚热内生则见潮热盗汗、五心烦热、舌红绛少苔、脉细数等。虚实证与表里寒热证的关系里实证：指邪气内盛所表现的证候。内容不仅有各脏腑经络之分，而且还有各种不同的病邪之别。按寒热划分，可分为实热证和实寒证两大类。实热证：是指阳热炽盛所表现的证候。临床表现： 恶热喜凉，面红目赤，口渴冷饮，烦躁不安，或神昏谵语，腹胀满痛拒按，大便秘结，小便短赤，神昏苔黄燥，脉洪、滑、数、实。辨证要点： 1、多有外邪入里化热，或热邪
23、直接侵入脏腑，以致里热炽盛的病因病机。 2、里热炽盛，热伤津液，故有上述症状。虚实证与表里寒热证的关系实寒证：指感受寒邪，阳气被遏所表现的证候。临床表现： 恶寒喜暖，面色苍白，四肢欠温，腹冷痛拒按，大便溏泄或冷秘，或咳喘痰鸣，口淡多涎，小便清长，脉迟有力或紧。辨证要点： 1、具有寒邪直中脏腑，阳气被遏的病因病机。 2、阴寒内盛，阳气被遏，故见上述症状。四、阴阳辨证 阴阳是辨别疾病类别的一对纲领。格据疾病症状、体征表现特点，用阴阳这对纲领给予归类，便能起到提纲挈领和对比鉴别的作用。所以素问阴阳应象大论说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”阴证概念： 凡符合阴的属性的证候，称为阴证。里证、虚证、寒证
24、均属于阴证范围。临床表现： 常见：面色恍白或晦暗，少气懒言，身倦乏力，精神萎靡，身重，畏寒肢冷，蜷卧，语言低怯，呼吸微而缓，口淡不渴，大便溏而腥臭，痰、涎、涕清稀，舌淡胖嫩苔白滑，脉沉迟、细、弱、微。辨证要点： 1、阴证具有抑郁、静而不烦、功能衰退、清冷、暗晦等特点。 2、精神萎靡，体倦乏力，声低息微，是虚证的表现；畏寒肢冷蜷卧，痰、涎、涕清稀，大便溏而腥臭，小便清长，是里寒的表现；脉虚、沉迟、弱、微、舌淡嫩苔白滑均为属虚、属寒的体征。阳证概念： 凡符合阳的属性的证候，称为阳证。表证、实证、热证均属阳证范围。临床表现： 不同的疾病，所表现的阳性证候不尽相同，常见的有：恶寒发热，或壮热，面红目赤，心烦，躁动不安，或神昏谵语，呼吸气粗而快，语声高亢，喘促痰鸣，痰、涕黄稠，口渴冷饮，大便秘结或热结旁流，小便短赤涩痛，舌红绛起芒刺，苔黄、灰黑而干，脉实、洪、数、浮、滑等。辨证要点： 1、阳证具有亢奋、躁动、功能亢进、红赤、分泌物粘稠等特点。 2、恶寒发热，脉浮，是表证的表现；面红目赤，烦躁不安，壮热，渴饮，痰涕黄稠，为热证的表现；语声高亢，喘促痰鸣，大便秘结或热结旁流，是实证、热证表现；舌红绛，苔黄、灰黑，脉实、洪、数、滑为实热之体征。
