1、冠心病防治中的中医思维冠心病防治中的中医思维和中成药配伍应用和中成药配伍应用 石家庄市中医院石家庄市中医院王强王强目录一、冠心病三级预防中的中医思维二、中西结合的思路探讨三、中成药治疗冠心病的配伍方法壹冠心病三级预防中的中医思维现代西医学冠心病的三级预防概念一级预防： 冠心病的一级预防主要是针对冠心病的危险因素进行干预。 预防策略包括全人群策略和高危个体策略。 全人群策略为发展策略，主要是创造支持性的环境和大众传媒为主的健康教育； 高危个体策略主要是针对有冠心病危险因素的个体如吸烟、肥胖、高血压、血脂异常和糖尿病等进行积极的有针对性的教育和指导。 现代西医学冠心病的三级预防概念二级预防： 冠心
2、病的二级预防主要包括冠心病患者的早期检出、早期诊断和治疗，以延缓病情的发展，避免并发症和急性冠心病的发生。三级预防： 三级预防是指积极治疗并发症，进行合理、适当的康复治疗。 中医的三级预防概念治未病未病先防（一级预防）已病防变（二级预防）瘥后防复（三级预防） 。 中医的三级预防概念治未病瘥后防复（三级预防） “夫病患饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。 “夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。 金匮要略金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治第十三痰饮咳嗽病脉证并治第十三 中医的三级预防概念治未病瘥后防复（三级预防）功法康复功法康复 “余闻上古有真人者，提挈
3、天地，把握阴阳，呼吸精气，独立守神，肌肉若一，故能寿敝天地，无有终时，此其道生。 素问素问上古天真论上古天真论 三级预防中医、西医治疗总则相似1、 一级预防中提出了详细的健康教育内容 2、 二级预防中提出了疾病演变和治疗方法3、 三级预防中提出了康复和治疗方法 中医、西医治疗冠心病的病机相似主要病机脉络不通 1气滞血瘀气滞血瘀（血小板聚集血小板聚集） 2痰瘀互结痰瘀互结（不稳定斑块不稳定斑块） 3气（阳）血（阴）不足气（阳）血（阴）不足（心肌细胞代谢和能量障碍）（心肌细胞代谢和能量障碍） 中医、西医治疗冠心病的治疗相似 治疗原则 活血化瘀活血化瘀抗凝、抗血小板聚集抗凝、抗血小板聚集 化痰散结化
4、痰散结稳定斑块稳定斑块 补益扶正补益扶正增强心肌能量合代谢增强心肌能量合代谢 宁心止痛宁心止痛镇静止痛、抗焦虑镇静止痛、抗焦虑 中医的辨证与现代医学个体化，理念相同针对不同的疾病状态和邪气特性选择药物，以达更佳效果 贰现代医学模式中现代医学模式中 中西结合的思路探讨中医治疗疾病的特色 2000多年的发展过程中，对于疾病治疗，中医一直在遵循生活方式、心理状态教育，发展针、灸、拔罐、膏摩、推拿、刮痧、气功、导引、点穴、中药内服、熏洗外治等等，应用传统工具、灵活多样、简便易行、损伤轻微的防病治病的方法 ，在疾病的康复过程中，还有许多方法不可替代。 中医疗效优势，建立在病名的诊断症状性：胸痹、心悸、泄
5、泻、黄疸等； 尽管证候不同，但疗疾病目的明确，通过改善疾病的症状，改善生活质量。 对解剖学的限制导致中医发展落后 后汉书中说：“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因刳破腹背；抽割积聚；或在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽；既而缝合，傅以神膏。四五日创愈，一月之间皆平复。” 在这世界上这是最早开展麻醉术和外科手术的文献记在这世界上这是最早开展麻醉术和外科手术的文献记载之后，中医的外科发展就被局限于疮疡、乳房病、瘿、载之后，中医的外科发展就被局限于疮疡、乳房病、瘿、瘤、岩、肛门宣肠疾病、男性前阴病、皮肤病及性传播疾瘤、岩、肛门宣肠疾病、男性前阴病、皮肤病及性传播疾病、外伤性疾
6、病与周围血管病等。病、外伤性疾病与周围血管病等。 外科的发展落后，直接影响了中医学整个的发展现代西医学的诊疗侧重点 现代西医学诊断和治疗，更注重检测指标的意义 和现代设备、器械的应用现代医学解决了传统中医治病的无奈 “真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。” 灵枢灵枢厥病厥病 （冠状动脉介入治疗）（冠状动脉介入治疗） 少阴病，恶寒身踡而利，手足逆冷者，不治。 伤寒论少阴篇伤寒论少阴篇295条条（建立静脉通路）（建立静脉通路） 少阴病，六七日，息高者，死。 伤寒论少阴篇伤寒论少阴篇299条条（呼吸机治疗）（呼吸机治疗） 冠心病人需要的什么？ 冠心病人需要西医？ 冠心病人需要中医？ 作为
7、一个医者目的是冠心病人需要的是更全面的康复。 医者抉择 发扬中医的传统优势、采纳西医的先进， 中医、西医互相补充 以趋达到更接近完美的康复效果 中医、西医如何互补？ 疾病的康复 能拿来的手段，都拿来 症状+指标 的双重改善 从而改善患者的预后和生活质量 叁中成药治疗冠心病的配伍方法病例1 冯某，女，65岁，阵发性胸痛6年，加重1周入院 每因劳力、激动诱发，发作时血压180/100mmHg，含服消心痛5-15mg有效，15-20分钟缓解。已服用阿司匹林、消心痛、复方丹参片、辛伐他汀2年。 既往糖尿病史10年，20年前因子宫肌瘤全切史。 BP：105/80mmHg，HR：60次/分，心肺（-），肝
8、脾未及，双下肢不肿 。 血尿常规（-） LDL-c 1.93 mmol/L，随机GLU:8.6mmol/L： 颈动脉超声：可见散在混合斑块。 心脏超声：左室舒张功能减低，房室腔大小正常，无室壁运动障碍 ，二尖瓣轻度关闭不全，EF 64% 诊断和治疗策略诊断：冠心病冠心病 自发自发+劳力性心绞痛劳力性心绞痛 三支病变三支病变 2型糖尿病型糖尿病 策略：血管偏细，支架再狭窄率高。血管偏细，支架再狭窄率高。家属拒绝搭桥。家属拒绝搭桥。药物保守治疗方案如何确定？药物保守治疗方案如何确定？ 药物安排1.硝酸异山梨酯2片 tid2.单硝酸异山梨酯缓释胶囊40mg qn3.倍他乐克12.5mg tid4.地
9、尔硫卓15mg tid5.阿司匹林100mg qd6.氯吡格雷75mg qd7.瑞舒伐他汀10mg qn8.复方丹参滴丸10粒 tid心率60次/分静态，血压105/60mmHg饮食+适当运动控制血糖（6.8-9.0mmol/L） 药物调整出院后1月随访 乏力，间断胸痛发作2次/周，劳累、激动时发作，发作时血压最高200/105mmHg,不发作时血压100-105 /60-65mmHg,含服消心痛5mg，15-20分钟缓解，脉搏60次/分地尔硫卓 30mg tid硝酸异山梨酯15mg tid 余不变 药物调整出院4个月后随访 心率56次/分，血压100/58mmHg, LDL: 1.42mmo
10、l/L, GLU:7.2 mmol/L 仍乏力，心绞痛时有发作1次/周，性质同前进一步治疗？地尔硫卓加量？使用尼可地尔？硝酸酯类长效足量？ 进一步方案了解一级治疗状况和症状 1、生活状态：饮食已注意、无烟酒嗜好，但易生气、热心肠、爱操心 2、 症状：大便闭结、3日一行，大便争努，易诱发心绞痛 3、中医证候特点：面色萎黄、舌淡、脉沉细无力 面色萎黄气血不足 舌淡气血不足 脉沉取无力为虚，沉取有力邪气实 指法：食指、中指、无名指在一个水平线上一起下按指法：食指、中指、无名指在一个水平线上一起下按 对应：对应： 寸、寸、 关、关、 尺尺 三个部位三个部位何为沉脉？何为细脉？有针对性的解决问题 1、生
11、活状态：饮食已注意、无烟酒嗜好，但易生气、热心肠、爱操心 做病人和家人思想工作、避免生气、减少事务性工作 2、 症状：大便闭结、3日一行，大便争努，易诱发心绞痛 服用通便中药+解痉止痛中药 3、中医证候特点：面色萎黄、不怕冷、舌淡、脉沉细无力 气血亏虚，选择益气养血中成药 我的选择 1、麝香保心丸芳香行气、解痉止痛 ( (人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片.).) 2、当归芦荟丸通腑畅便（当归、龙胆、芦荟、青黛、栀子、（当归、龙胆、芦荟、青黛、栀子、黄连、黄芩、黄柏、大黄、木香、麝香黄连、黄芩、黄柏、大黄、木香、麝香
12、 ） 3、步长脑心通益气养血、活血通络（黄芪、赤芍、丹参、（黄芪、赤芍、丹参、当归、川芎、桃仁、红花、乳香当归、川芎、桃仁、红花、乳香( (制制) )、没药、没药( (制制) )、鸡血藤、牛膝、桂枝、桑枝、鸡血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龙、全蝎、水蛭）地龙、全蝎、水蛭） 4、停掉偏寒凉的复方丹参滴丸( (丹参、三七、冰片。丹参、三七、冰片。) ) 出院7个月后随访 心态平和，大便通畅，身体有力，胸痛3个月来未发作 本案小结 1、 冠心病的治疗需要坚持生活方式的改造，尤其不要忽视心理状态的治疗 2、关注病人日常状态，注意吃、喝、拉、撒细节问题 3、注意中药的寒凉、温补和清泻等特性，避免中药的不良反
13、应，更加有效改善患者症状，从而提高改善生活质量 病例2 杨某，男，65岁，阵发性胸闷11年，支架术后3个月，无明显诱因胸前隐隐闷痛频繁发作1个月，含服消心痛5mg有时有效，20-30分钟缓解 既往高血压病史10余年，高脂血症病史10余年，2型糖尿病病史10余年， BP：135/65mmHg，HR：58次/分，心肺（-），肝脾未及，双下肢不肿 。 血尿常规（-） 血脂：LDL-c 1.68 mmol/L，随机GLU：8.7mmol/L； 颈动脉超声：颈动脉硬化伴斑块形成； 心脏超声：左房33mm，左室44mm，EF68%，主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全，左室舒张功能减低； 动态心电图：总心搏8136
14、5次，平均62次/分，最快85次/分，最慢46次/分，室上早2次，无动态ST-T改变。 复查冠脉造影，无支架内狭窄及冠脉其他部位狭窄 目前用药1、拜阿司匹林 100mg qd2、瑞舒伐他汀 10mg qd3、波立维 75mg qd4、地尔硫卓 30mg tid5、美托洛尔缓释 47.5mg qd6、鲁南欣康 20mg Tid7、黛力新 1片 qd 目前诊断 冠心病 支架术后 心脏X综合征可能 高血压病3级（极高危） 2型糖尿病 高脂血症 心脏神经官能症？ 下一步策略 1、询问生活方式、心理状态 已戒烟酒2年，无心理压力，无过度劳力 2、目前症状 胸前区隐痛憋闷、大便粘腻、口气臭秽 3、中医证候
15、特点 面色暗红、 舌暗苔黄厚腻、脉滑数有力 面色暗红 舌暗苔黄厚腻 滑脉 数脉 策略 1、询问生活方式、心理状态 已戒烟酒2年，无心理压力，无过度劳力 无需干预 2、目前症状 胸前区隐痛憋闷、大便粘腻、口气臭秽 止痛、清热 3、中医证候特点 面色暗红、 舌暗苔黄厚腻、脉滑数有力 清热豁痰、活血化瘀 药物选择 1 原西药不变。 2冠心舒通胶囊 4粒 tid （广枣、丹参、丁香、冰片、天竺黄）（广枣、丹参、丁香、冰片、天竺黄） 1月后复诊：胸闷痛症状发作减少，每周2-3次，乏力，便溏，脉濡滑，按之减 +芪参益气滴丸10粒 tid（黄芪、丹参、三七、降香油）（黄芪、丹参、三七、降香油） 冠心舒通胶囊 2粒 tid 再2周后，症状消失，停黛力新 小结 1、中医和西医在冠心病防治原则上有许多共同点 2、拿来主义，症状+指标的双重改善作为治疗目的 3、中西医的互相补充，会达到更接近完美的康复效果 4、辨证应用和配伍，中成药可呈现更好的临床疗效 含个人观点请交流指正谢谢聆听！
