1、国家二级中医医院评审标准培训国家二级中医医院评审标准培训二级中医医院评审标准实施二级中医医院评审标准实施细则解读细则解读医务科医务科 郭郭 倩倩20132013年年2 2月月五个导向：五个导向：推动中医医院进一步突出特色突出特色、提高疗效提高疗效、促进发展促进发展、深化改革深化改革、加强管理加强管理。两个文件：两个文件：1 1、中医医院评审暂行办法中医医院评审暂行办法（国中医药医政函（国中医药医政函201220129696号）号） 中医医院中医医院评审周期为四年评审周期为四年。中医医院评审包括。中医医院评审包括周期性评审周期性评审和和不不定期重点检查定期重点检查。等级证书的有效期与评审周期相同
2、。等级证书。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。 2 2、以、以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案（国中医药医政发为主题的持续改进活动方案（国中医药医政发201320135 5号号 ） 中医医院持续改进活动开展情况将作为下一周期中医医院评审中医医院持续改进活动开展情况将作为下一周期中医医院评审工作的重要参考，检查评估分数按照工作的重要参考，检查评估分数按照35%35%比例比例计入下一周期中计入下一周期中医医院评审得分。医医
3、院评审得分。 国家中医医院评审背景解读国家中医医院评审背景解读第一部分第一部分 中医药服务功能中医药服务功能（650650分）分） 第一章第一章 发挥中医药特色优势的措施发挥中医药特色优势的措施（5050分）分） 第二章第二章 队伍建设（队伍建设（9595分）分） 第三章第三章 临床科室建设（临床科室建设（170170分）分） 第四章第四章 重点专科建设（重点专科建设（100100分）分） 第五章第五章 中药药事管理（中药药事管理（8080分）分） 第六章第六章 中医护理（中医护理（6060分）分） 第七章第七章 文化建设（文化建设（5555分）分） 第八章第八章 ” ”治未病治未病“服务（服
4、务（4040分）分）评审分数和指标构成（一）评审分数和指标构成（一）第二部分第二部分 综合服务能力综合服务能力 （350350分）分） 第一章第一章 基本要求和医院服务（基本要求和医院服务（4040分）分） 第二章第二章 患者安全（患者安全（3030分）分） 第三章第三章 医疗质量（医疗质量（170170分）分） 第四章第四章 药事管理（药事管理（3535分）分） 第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（3535分）分） 第六章第六章 医院管理（医院管理（4040分）分） 评审分数和指标构成（二）评审分数和指标构成（二）不合格不合格二级乙等二级乙等二级甲等二级甲等总分总分900分；第一部分每
5、章的分值不低于该章总分；第一部分每章的分值不低于该章总分的分的85%；第二部分得分；第二部分得分300分；核心指标全部分；核心指标全部符合要求。符合要求。总分总分750分；第二部分得分分；第二部分得分245分；中医药服务分；中医药服务功能部分核心指标符合要求数功能部分核心指标符合要求数9个；综合服务功能个；综合服务功能部分核心指标符合要求数部分核心指标符合要求数7个个 。总分总分750分；第二部分得分分；第二部分得分 245分；中医药服分；中医药服务功能部分核心指标符合要求数务功能部分核心指标符合要求数 9个；综合服务个；综合服务功能部分核心指标符合要求数功能部分核心指标符合要求数 7个个 。
6、国家二级中医医院分等标准国家二级中医医院分等标准 标准标准及细则中将最基本、最重要，及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为列为“核心标准核心标准”，具备否决作用。，具备否决作用。核心标准核心标准核心指标定义核心指标定义第二部分第二部分综合服务功能综合服务功能第一部分第一部分中医药服务功能中医药服务功能11项核心标准项核心标准7项核心标准项核心标准核心指标分布核心指标分布序号序号指指 标标 内内 容容11.3.21.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高
7、中医临科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。床疗效的相关指标。22.1.12.1.1中医类别执业医师中医类别执业医师（含执业助理医师）（含执业助理医师）占执业医师比例占执业医师比例60%60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%60%，但比上年度增长超过但比上年度增长超过5 5% %。33.1.23.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科
8、（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三三，不得出现其他命名。，不得出现其他命名。43.3.13.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至科室制定至少少2 2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2 2个临个临床科室的床科室的4 4个病种中个病种中, ,符合要求的中医诊疗方案数符合要求的中医诊疗方
9、案数3 3个。个。中医药服务功能部分核心指标中医药服务功能部分核心指标序号序号指指 标标 内内 容容53.9.23.9.2非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例10%10%。63.10.23.10.2中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例方数的平均比例60%60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例30%30%；或比例；或比例10%10%，但较上年度增长超过，但较上年度增长超过7 7个百分点；或个百分点；或10%10%比例比例20%2
10、0%，但较上年度增长超过，但较上年度增长超过5 5个百分点；或个百分点；或2 20%0%比例比例30%30%，但较上年度增长了，但较上年度增长了3 3个百分点。个百分点。中医药服务功能部分核心指标中医药服务功能部分核心指标74.3.14.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，重点专科制重点专科制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并并体现医院本科室体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的齐全。所抽查的1
11、1个重点专科个重点专科2 2个病种中医诊疗方案个病种中医诊疗方案均应符合要求均应符合要求。序号序号指指 标标 内内 容容84.3.34.3.3重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1 1个重点个重点专科的专科的3 3份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数2 2份。份。95.3.15.3.1建立中药饮片采购制度，建立中药饮片采购制度，采购程序采购程序符合相关规定，供应商符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。资质齐全并对其定期评估。 106.1.56.1.5科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的科室开展
12、中医护理技术项目数符合要求，所抽查的2 2个科个科室室中，每个科室中，每个科室开展中医护理技术项数开展中医护理技术项数2 2项。项。117.4.27.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。评审该项指标得分候药区宣传中医药相关知识。评审该项指标得分1717分。分。中医药服务功能部分核心指标中医药服务功能部分核心指标序号序号指指 标标 内内 容容11.1.21.1.2医院的功能、任务和定位明确，保持
13、适度规模，医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合设备、设施符合二二级中医医院基本标准。级中医医院基本标准。22.1.22.1.2在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作对正确的患者实施正确的操作。32.2.12.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。综合服务功能部分核心指标综合服务功能
14、部分核心指标序号序号指指 标标 内内 容容44.3.14.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。用培训及考核。55.4.15.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。励机制。 66.1.36.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。疗服务。76.
15、4.46.4.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。状态。综合服务功能部分核心指标综合服务功能部分核心指标需要临床科室做的事情（一）需要临床科室做的事情（一）一、熟悉中医医院临床科室建设与管理指南一、熟悉中医医院临床科室建设与管理指南 1、国中医药发、国中医药发201044号：号：11个科室（妇科、儿科个科室（妇科、儿科、皮肤科、骨伤科、肛肠科、针灸科、推拿科、急诊科）、皮肤科、骨伤科、肛肠科、针灸科、推拿科、急诊科） 2、国中医药发、国中医药发201144号：号：10个科室（肺病科、脾个科室（肺病科、脾胃病科、脑病科、心血管病科、内分泌病科）
16、胃病科、脑病科、心血管病科、内分泌病科） 3、国中医药发、国中医药发20125号：号：5个科室（肝病科、外科个科室（肝病科、外科、康复科）、康复科）需要临床科室做的事情（二）需要临床科室做的事情（二）二、制定、掌握和应用本科室常见病及优势病种中医诊疗方案二、制定、掌握和应用本科室常见病及优势病种中医诊疗方案 1、每个科室至少、每个科室至少2个病种。个病种。 2、诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗、诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）齐全。效评价等）齐全。 3、体现本科临床实际和特色（如老中医经验等）。、体现本科临床实际和特色（如老中医经验等）。
17、4、掌握本专科诊疗方案并在临床中应用。、掌握本专科诊疗方案并在临床中应用。 5、每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结和评估，优化诊疗方案。、总结和评估，优化诊疗方案。 6、手术科室制定至少、手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案。个常见病种围手术期中医诊疗方案。需要临床科室做的事情（三）需要临床科室做的事情（三）三、实施、掌握和应用常见病及优势病种中医临床路径三、实施、掌握和应用常见病及优势病种中医临床路径 1、至少、至少2个以上科室实施常见病及优势病种中医临床路径。个以上科室实施常见病及优势病种中医临床
18、路径。 2、掌握本专科常见病及优势病种中医临床路径。、掌握本专科常见病及优势病种中医临床路径。 3、应用本专科常见病及优势病种中医临床路径。、应用本专科常见病及优势病种中医临床路径。四、严格执行相关规范四、严格执行相关规范 1、中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范10份归档病历。份归档病历。 2、中药处方格式及书写规范中药处方格式及书写规范20张门诊处方。张门诊处方。 3、中成药临床应用指导原则中成药临床应用指导原则10份归档病历份归档病历 20张中成药处方张中成药处方 4、手术安全核查制度、临床、手术安全核查制度、临床”危急值危急值“报告制度等。报告制度等。需要临床医师做的事情需要临床医
19、师做的事情一、熟练掌握本科室常见病和优势病种诊疗方案、临床路径。一、熟练掌握本科室常见病和优势病种诊疗方案、临床路径。二、认真按照规范写好中医住院病历、辨证使用中成药。二、认真按照规范写好中医住院病历、辨证使用中成药。三、积极参加医院组织的相关培训并接受考核。三、积极参加医院组织的相关培训并接受考核。四、中医类别医师熟练掌握四、中医类别医师熟练掌握临床科室建设与管理指南临床科室建设与管理指南附录中列出附录中列出的专科方剂（除康复科外其他科室每科约的专科方剂（除康复科外其他科室每科约100个）。个）。 五、非中医类别医师熟练掌握五、非中医类别医师熟练掌握25条中医基本知识和条中医基本知识和20个
20、常用方剂组个常用方剂组成及功效主治。成及功效主治。科室实施中医单病种和临床路径参考病种科室实施中医单病种和临床路径参考病种 1 1脑病科脑病科 中风病（脑梗死）急性期中风病（脑梗死）急性期 2 2脑病科脑病科 中风病（脑梗死）恢复期中风病（脑梗死）恢复期 3 3脑病科脑病科 颤病（帕金森病）颤病（帕金森病） 4 4急诊科急诊科 外感发热（上呼吸道感染）外感发热（上呼吸道感染） 5 5心血管科心血管科 心悸（心律失常心悸（心律失常室性早搏）室性早搏） 6 6心血管科心血管科 眩晕病（原发性高血压）眩晕病（原发性高血压） 7 7心血管科心血管科 胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）胸痹心痛病（慢性稳定性
21、心绞痛） 8 8心血管科心血管科 血浊病（高脂血症）血浊病（高脂血症） 9 9心血管科心血管科 心衰病（慢性心力衰竭）心衰病（慢性心力衰竭） 10 10肺病科肺病科 风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）风温肺热病（非重症社区获得性肺炎） 科室实施中医单病种和临床路径参考病种科室实施中医单病种和临床路径参考病种 11 11肺病科肺病科 肺胀病（慢性阻塞性肺疾病稳定期）肺胀病（慢性阻塞性肺疾病稳定期） 12 12骨伤科骨伤科 项痹病（神经根型颈椎病）项痹病（神经根型颈椎病） 13 13骨伤科骨伤科 单纯性胸腰椎骨折单纯性胸腰椎骨折 14 14骨伤科骨伤科 膝痹病（膝关节骨性关节炎）膝痹病（膝关节骨性
22、关节炎） 15 15骨伤科骨伤科 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 16 16针灸科针灸科 面瘫病（面神经炎）面瘫病（面神经炎） 17 17针灸科针灸科 肩凝症（肩关节周围炎）肩凝症（肩关节周围炎） 18 18康复科康复科 中风病（脑梗死）恢复期中风病（脑梗死）恢复期 19 19内分泌科内分泌科 消渴病（消渴病（2 2型糖尿病）门诊型糖尿病）门诊 20 20内分泌科内分泌科 消渴病（消渴病（2 2型糖尿病）住院型糖尿病）住院 科室实施中医单病种和临床路径参考病种科室实施中医单病种和临床路径参考病种 2121内分泌科内分泌科 消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）2222肾
23、病科肾病科 消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期2323皮肤科皮肤科 白疕（寻常性银屑病）白疕（寻常性银屑病）2424皮肤科皮肤科 粉刺（寻常性痤疮）粉刺（寻常性痤疮）2525皮肤科皮肤科 蛇串疮（带状疱疹）蛇串疮（带状疱疹）2626皮肤科皮肤科 湿疮（湿疹）湿疮（湿疹）2727肝病科肝病科 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎2828肝病科肝病科 非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎2929肝病科肝病科 积聚（肝硬化）积聚（肝硬化）3030肛肠科肛肠科 痔（混合痔）痔（混合痔）3131肛肠科肛肠科 肛漏病（肛瘘）肛漏病（肛瘘）3232肛肠科肛肠科 肛裂病（肛裂）肛裂病（肛裂） 科
24、室实施中医单病种和临床路径参考病种科室实施中医单病种和临床路径参考病种 3333肛肠科肛肠科 痔病（内痔）痔病（内痔）3434脾胃科脾胃科 胃痞病（功能性消化不良）胃痞病（功能性消化不良）3535脾胃科脾胃科 吐酸病（胃食管反流病）吐酸病（胃食管反流病）3636脾胃科脾胃科 胃疡（消化性溃疡）胃疡（消化性溃疡）3737脾胃科脾胃科 胃脘痛（慢性胃炎）胃脘痛（慢性胃炎）3838儿科儿科 肺炎喘嗽（肺炎）肺炎喘嗽（肺炎）3939儿科儿科 小儿哮喘（支气管哮喘）小儿哮喘（支气管哮喘）4040儿科儿科 小儿反复呼吸道感染小儿反复呼吸道感染4141儿科儿科 小儿便秘（功能性便秘小儿便秘（功能性便秘4242儿科儿科 小儿急性咳嗽病（急性支气管炎）小儿急性咳嗽病（急性支气管炎）4343妇科妇科 经期延长病（功能失调性子宫出血）经期延长病（功能失调性子宫出血）4444妇科妇科 月经过少病月经过少病
