1、 中山市博爱医院眼科 聂 鑫 角角 膜膜 病病本课教学目的本课教学目的v掌握一般角膜炎的临床表现，诊断及治疗方法掌握一般角膜炎的临床表现，诊断及治疗方法v掌握细菌性、真菌性、病毒性角膜炎的病因，表掌握细菌性、真菌性、病毒性角膜炎的病因，表现，诊断和治疗现，诊断和治疗v了解角膜变性、角膜肿瘤的临床表现及处理原则了解角膜变性、角膜肿瘤的临床表现及处理原则v了解角膜软化症和角膜先天异常了解角膜软化症和角膜先天异常概概 述述v 角膜透明，无血管，是光线进入眼内的第一窗户，组织角膜透明，无血管，是光线进入眼内的第一窗户，组织学上分五层学上分五层.任何损伤和病变都会直接影响到视网膜成像任何损伤和病变都会直
2、接影响到视网膜成像的质量的质量v 重要屈光间质，占眼球全部屈光力的重要屈光间质，占眼球全部屈光力的3/4，改变角膜屈，改变角膜屈光状态可治疗屈光不正光状态可治疗屈光不正v 完整的角膜上皮，是免受外来侵袭的重要屏障完整的角膜上皮，是免受外来侵袭的重要屏障v 目前角膜病占我国致盲眼病的第二位，占目前角膜病占我国致盲眼病的第二位，占15.4%v角膜炎总论角膜炎总论感染性角膜炎症在角膜病中占有重要地位感染性角膜炎症在角膜病中占有重要地位角膜炎病因角膜炎病因v感染性：感染细菌、真菌、病毒等感染性：感染细菌、真菌、病毒等v内源性：与全身病有关内源性：与全身病有关v局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜睫状体的炎症局部
3、蔓延：结膜、巩膜、虹膜睫状体的炎症病病 理理v致病因子侵袭角膜致病因子侵袭角膜局限性灰白色侵润灶局限性灰白色侵润灶 治疗后侵治疗后侵润润 吸收，角膜恢复透明吸收，角膜恢复透明 感染未能控制感染未能控制 v 组织坏死、脱落，形成溃疡组织坏死、脱落，形成溃疡 感染控制，感染控制， 瘢痕修复瘢痕修复 溃疡继续发展溃疡继续发展v后弹力层膨出后弹力层膨出 角膜穿孔角膜穿孔 角膜瘘或全眼球炎角膜瘘或全眼球炎 眼压作用下眼压作用下 角膜葡萄肿角膜葡萄肿 粘连性角膜白斑粘连性角膜白斑临床表现临床表现v刺激症状：疼痛、畏光、流泪、睑痉挛刺激症状：疼痛、畏光、流泪、睑痉挛v睫状充血睫状充血v角膜侵润混浊或溃疡角膜
4、侵润混浊或溃疡v视力不同程度下降视力不同程度下降v脓性分泌物脓性分泌物诊诊 断断v病史：眼外伤史、感冒发热史病史：眼外伤史、感冒发热史v临床表现临床表现v实验室检查：病变区刮片镜检、微生物培养、药实验室检查：病变区刮片镜检、微生物培养、药物敏感试验物敏感试验治治 疗疗原则：去除病因，控制感染，促进愈合，减少瘢痕，原则：去除病因，控制感染，促进愈合，减少瘢痕， 改善视力改善视力v选用敏感药物选用敏感药物v散瞳散瞳v皮质类固醇激素的应用问题皮质类固醇激素的应用问题细菌性角膜溃疡细菌性角膜溃疡细菌性角膜溃疡概述细菌性角膜溃疡概述v诱因：角膜外伤，角膜异物剔除术后，配戴角膜诱因：角膜外伤，角膜异物剔除
5、术后，配戴角膜接触镜，滴用污染的表面麻醉剂、荧光素，慢性接触镜，滴用污染的表面麻醉剂、荧光素，慢性泪囊炎等泪囊炎等v致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌球菌v发病趋势：条件致病菌感染，耐药菌株大量出现发病趋势：条件致病菌感染，耐药菌株大量出现，诊疗难度加大，诊疗难度加大临床表现临床表现v外伤后外伤后24-48小时发病，强烈的刺激症状小时发病，强烈的刺激症状v眼睑红肿，球结膜混合充血、水肿眼睑红肿，球结膜混合充血、水肿v初期为灰黄色浸润灶，约米粒大小，向中央葡行初期为灰黄色浸润灶，约米粒大小，向中央葡行扩展，表面坏死脱落形成溃疡扩展，表面坏死脱
6、落形成溃疡v常伴虹膜睫状体炎、前房积脓常伴虹膜睫状体炎、前房积脓v溃疡向深部发展致角膜破溃穿孔，眼内炎溃疡向深部发展致角膜破溃穿孔，眼内炎治治 疗疗v首先用广谱抗生素高浓度频滴或结膜下注射首先用广谱抗生素高浓度频滴或结膜下注射 待细菌培养和药敏试验后，选用敏感抗菌素局部待细菌培养和药敏试验后，选用敏感抗菌素局部治疗治疗v每天散瞳每天散瞳v促进角膜修复促进角膜修复v胶原酶抑制剂胶原酶抑制剂v全身治疗全身治疗绿脓杆菌性角膜溃疡绿脓杆菌性角膜溃疡角角膜溃疡膜溃疡v发病更急，潜伏期一般发病更急，潜伏期一般12-24小时小时v多有角膜外伤史多有角膜外伤史v剧烈的眼痛、畏光、流泪，结膜水肿剧烈的眼痛、畏光
7、、流泪，结膜水肿v迅速扩展的角膜浸润和坏死，大量黄绿色脓性分迅速扩展的角膜浸润和坏死，大量黄绿色脓性分泌物泌物v前房积脓前房积脓v数日内全角膜坏死穿破，发展为全眼球炎数日内全角膜坏死穿破，发展为全眼球炎绿脓杆菌性角膜炎绿脓杆菌性角膜炎角膜溃疡角膜溃疡v接触镜配戴者，角膜表面烟绿色分泌物接触镜配戴者，角膜表面烟绿色分泌物治疗治疗v氨基糖甙类：氨基糖甙类：0.3%妥布霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素、多粘菌素庆大霉素、多粘菌素B全身或局部全身或局部v喹诺酮类：喹诺酮类：0.3%氟哌酸、环丙沙星、洛美沙星氟哌酸、环丙沙星、洛美沙星等等v散瞳散瞳v促进愈合：药物；羊膜移植；结膜瓣遮
8、盖促进愈合：药物；羊膜移植；结膜瓣遮盖v后期瘢痕形成者，行角膜移植术后期瘢痕形成者，行角膜移植术真菌性角膜炎真菌性角膜炎概概 述述v诱因：农作物外伤诱因：农作物外伤v季节性：秋收季节多见季节性：秋收季节多见v致病菌：真菌，包括镰刀菌、曲霉菌、念珠菌等致病菌：真菌，包括镰刀菌、曲霉菌、念珠菌等v流行趋势：与皮质类固醇激素和广谱抗菌素的滥流行趋势：与皮质类固醇激素和广谱抗菌素的滥用有关用有关临床特征临床特征点点v起病缓慢，病程较长起病缓慢，病程较长v症状较轻：轻度疼痛、畏光、流泪症状较轻：轻度疼痛、畏光、流泪v体征较重：角膜灰白色浸润或溃疡灶，表面干燥体征较重：角膜灰白色浸润或溃疡灶，表面干燥粗糙
9、。病灶周围可见伪足或卫星灶、免疫环粗糙。病灶周围可见伪足或卫星灶、免疫环 早期前房积脓：稠厚早期前房积脓：稠厚 角膜后粥样或斑块样沉着物角膜后粥样或斑块样沉着物v症状与体征不符症状与体征不符真菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡v角膜表面干酪样坏死角膜表面干酪样坏死v角膜溃疡已有穿孔角膜溃疡已有穿孔治治 疗疗v药物治疗：药物治疗： 咪唑类咪唑类0.5%氟康唑眼液或球结膜下注射氟康唑眼液或球结膜下注射1-2mg， 多烯类多烯类0.25%二性霉素二性霉素B眼液眼液Q1-2h点眼点眼 嘧啶类嘧啶类v散瞳：散瞳：1%阿托品眼水或眼膏阿托品眼水或眼膏治治 疗疗v手术治疗：手术治疗： 早期清创术联合早期清创术联合2
10、-5%碘酊烧灼创面；碘酊烧灼创面； 药物不能控制并有穿孔危险时行结膜瓣遮盖或治药物不能控制并有穿孔危险时行结膜瓣遮盖或治疗性角膜移植术疗性角膜移植术v注意：本病禁用皮质类固醇激素注意：本病禁用皮质类固醇激素单疱病毒性角膜炎单疱病毒性角膜炎(herpes simplex keratitis,HSK)概概 述述v病因：病因：1型单疱病毒感染型单疱病毒感染v发病机制：眼部原发感染（多发生于幼年）后病发病机制：眼部原发感染（多发生于幼年）后病毒长期潜伏在三叉神经节内，机体抵抗力下降时毒长期潜伏在三叉神经节内，机体抵抗力下降时（如感冒发热、全身或局部使用皮质类固醇、免（如感冒发热、全身或局部使用皮质类固
11、醇、免疫抑制剂等）潜伏的病毒被激活，引发单疱病毒疫抑制剂等）潜伏的病毒被激活，引发单疱病毒性角膜炎性角膜炎v临床上几乎都是病毒的复发感染，表现三种类型临床上几乎都是病毒的复发感染，表现三种类型树枝状树枝状或地图状角膜炎树枝状或地图状角膜树枝状树枝状或地图状角膜炎树枝状或地图状角膜炎树枝状或地图状角膜炎炎树枝状或地图状角膜炎树枝状或地图状角膜炎树枝状或地图状角膜炎v初起角膜上皮呈现点状混浊浸润，后融合形成树初起角膜上皮呈现点状混浊浸润，后融合形成树枝状病灶，发展为上皮浸润和角膜基质水肿，坏枝状病灶，发展为上皮浸润和角膜基质水肿，坏死组织脱落，形成地图状角膜溃疡。死组织脱落，形成地图状角膜溃疡。v
12、角膜知觉减退角膜知觉减退v病情可反复发作，迁延不愈病情可反复发作，迁延不愈树枝状角膜炎树枝状角膜炎呈树枝状，有新生血管，影响视力呈树枝状，有新生血管，影响视力角膜病灶呈树枝状，有新生血管，影响视力角膜病灶呈树枝状，有新生血管，影响视力膜炎膜炎盘状角膜炎盘状角膜炎v一般角膜上皮完整一般角膜上皮完整v角膜中央基质盘状水肿、增厚，后弹力层皱折角膜中央基质盘状水肿、增厚，后弹力层皱折v角膜后沉着物角膜后沉着物v虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎v一般认为此病变与病毒抗原引起的细菌免疫反应一般认为此病变与病毒抗原引起的细菌免疫反应有关有关盘状角膜炎盘状角膜炎基基质圆盘状水肿，上皮完整质圆盘状水肿，上皮完整v角膜基
13、质圆盘状水肿，上皮完整角膜基质圆盘状水肿，上皮完整坏死性角膜基质炎坏死性角膜基质炎坏死性角膜基质炎坏死性角膜基质炎v有树枝状角膜炎反复发作史有树枝状角膜炎反复发作史v严重的角膜浸润、坏死严重的角膜浸润、坏死v血管形成或瘢痕血管形成或瘢痕v角膜变薄或穿孔角膜变薄或穿孔 治疗原则治疗原则v抗病毒眼药水：抗病毒眼药水：更昔洛韦眼凝胶更昔洛韦眼凝胶/阿昔洛韦眼水阿昔洛韦眼水 眼膏：眼膏：3%无环鸟苷无环鸟苷 全身抗病毒药：口服无环鸟苷片全身抗病毒药：口服无环鸟苷片v联合干扰素眼水联合干扰素眼水v促进角膜修复类：贝复舒眼水促进角膜修复类：贝复舒眼水/眼凝胶等眼凝胶等治疗原则治疗原则v散瞳散瞳v皮质类固醇
14、激素：仅盘状角膜炎在严密观察和抗皮质类固醇激素：仅盘状角膜炎在严密观察和抗病毒治疗下可短期滴用病毒治疗下可短期滴用v穿透性角膜移植：角膜穿孔或白斑穿透性角膜移植：角膜穿孔或白斑角膜基质炎角膜基质炎v由抗原由抗原-抗体在角膜基质深层的免疫反应所致抗体在角膜基质深层的免疫反应所致v先天性梅毒为最常见原因先天性梅毒为最常见原因v表现：双眼角膜基质炎，虹膜睫状体炎，基质內表现：双眼角膜基质炎，虹膜睫状体炎，基质內新生血管呈毛刷状，萎缩形成幻影血管，新生血管呈毛刷状，萎缩形成幻影血管，Hutchinson齿、马鞍鼻等齿、马鞍鼻等v康康-华血清反应阳性华血清反应阳性治疗治疗v病因治疗病因治疗v皮质类固醇激
15、素皮质类固醇激素v散瞳散瞳神经麻痹性角膜炎神经麻痹性角膜炎性性角膜炎角膜炎v三叉神经损伤，角膜失去知觉，反射性瞬目减少三叉神经损伤，角膜失去知觉，反射性瞬目减少，防御作用下降，防御作用下降v三叉神经损伤可引起角膜营养障碍三叉神经损伤可引起角膜营养障碍v以上可导致角膜上皮干燥、脱落，遭受感染以上可导致角膜上皮干燥、脱落，遭受感染暴露性角膜炎暴露性角膜炎膜炎膜炎v角膜长期暴露在空气中，上皮干燥、脱落，继发角膜长期暴露在空气中，上皮干燥、脱落，继发感染所致感染所致v常见原因：眼睑缺损，眼球突出，睑外翻，上睑常见原因：眼睑缺损，眼球突出，睑外翻，上睑下垂矫治术后眼睑闭合不全，面神经麻痹，深昏下垂矫治术
16、后眼睑闭合不全，面神经麻痹，深昏迷，深麻醉等迷，深麻醉等暴露性角膜炎治疗暴露性角膜炎治疗v对因治疗对因治疗v人工泪液人工泪液v抗生素抗生素v软性角膜接触镜软性角膜接触镜v睑缘缝合术睑缘缝合术v羊膜移植术羊膜移植术蚕蚀性角膜溃疡蚕蚀性角膜溃疡膜溃疡膜溃疡蚕蚀性角膜溃疡蚕蚀性角膜溃疡概述概述v多见于中、老年人多见于中、老年人v边缘性、慢性进行性、疼痛性角膜溃疡边缘性、慢性进行性、疼痛性角膜溃疡v是一种自身免疫病，血清中存在抗角膜抗体是一种自身免疫病，血清中存在抗角膜抗体蚕蚀性角膜溃疡蚕蚀性角膜溃疡临床表现临床表现v患眼疼痛、畏光、流泪患眼疼痛、畏光、流泪v视力减退视力减退v角膜周边部起始的溃疡，向
17、心发展呈潜掘状，最角膜周边部起始的溃疡，向心发展呈潜掘状，最终可累及全角膜终可累及全角膜v溃疡边进展边修复，伴新生血管长入溃疡边进展边修复，伴新生血管长入v严重者可发生角膜穿孔严重者可发生角膜穿孔蚕蚀性角膜溃疡蚕蚀性角膜溃疡治疗治疗v皮质类固醇激素皮质类固醇激素v胶原酶抑制剂胶原酶抑制剂v免疫抑制剂：免疫抑制剂：2%环孢霉素环孢霉素Av角结膜清创术角结膜清创术v带板层巩膜环的板层角膜移植带板层巩膜环的板层角膜移植v羊膜移植术有较好疗效羊膜移植术有较好疗效角膜软化症角膜软化症症症角膜软化症角膜软化症v由维生素由维生素A缺乏所致缺乏所致v多见于喂养不当或慢性腹泻的婴幼儿多见于喂养不当或慢性腹泻的婴
18、幼儿v早期主要表现为夜盲症早期主要表现为夜盲症v患儿消瘦，皮肤粗燥、干燥患儿消瘦，皮肤粗燥、干燥v结膜、角膜上皮干燥无光泽，结膜、角膜上皮干燥无光泽，Bitot氏斑氏斑v迅速补充大量维生素迅速补充大量维生素A每天肌注每天肌注2万万u7-10天天v积极治疗全身病积极治疗全身病v眼局部抗生素，散瞳眼局部抗生素，散瞳角膜变性角膜变性与营养不良与营养不良v变性：指正常的组织因某种疾病引起的各种继发变性：指正常的组织因某种疾病引起的各种继发性组织改变性组织改变v营养不良：指与遗传有关的、原发性、具有病理营养不良：指与遗传有关的、原发性、具有病理组织学特征的组织改变组织学特征的组织改变棘阿米巴角膜炎棘阿米
19、巴角膜炎炎炎棘阿米巴角膜炎棘阿米巴角膜炎概述概述v致病原因：棘阿米巴感染致病原因：棘阿米巴感染v感染途径：接触棘阿米巴污染的水或配戴被污染感染途径：接触棘阿米巴污染的水或配戴被污染的角膜接触镜或使用被棘阿米巴污染的角膜接触的角膜接触镜或使用被棘阿米巴污染的角膜接触镜或使用被棘阿米巴污染的镜片清洁液镜或使用被棘阿米巴污染的镜片清洁液v棘阿米巴存在形成：滋养体和孢囊棘阿米巴存在形成：滋养体和孢囊棘阿米巴角膜炎棘阿米巴角膜炎临床特点临床特点v慢性、进行性角膜炎，病程较长慢性、进行性角膜炎，病程较长v单眼多见，初起异物感、畏光、流泪，视力减退单眼多见，初起异物感、畏光、流泪，视力减退v早期上皮混浊、假
20、树枝状或点状荧光素染色早期上皮混浊、假树枝状或点状荧光素染色v发展为基质浸润和沿角膜神经分布的放射状角膜发展为基质浸润和沿角膜神经分布的放射状角膜神经炎神经炎v基质浸润环和白色卫星灶、伴前房积脓基质浸润环和白色卫星灶、伴前房积脓棘阿米巴棘阿米巴治疗治疗v药物治疗：眼局部药物治疗：眼局部0.02%洗必泰或洗必泰或0.2%甲硝甲硝唑眼水，口服甲硝唑，疗程唑眼水，口服甲硝唑，疗程4个月以上个月以上v手术治疗：早期上皮清创术有利于药物治疗；药手术治疗：早期上皮清创术有利于药物治疗；药物治疗失败或遗留角膜基质混浊者，行穿透性角物治疗失败或遗留角膜基质混浊者，行穿透性角膜移植术膜移植术v本病禁用糖皮质激素
21、本病禁用糖皮质激素棘阿米巴棘阿米巴角膜变性与营养不良角膜变性与营养不良养不良养不良v变性：指正常的组织因某种疾病引起的各种继发变性：指正常的组织因某种疾病引起的各种继发性组织改变性组织改变v营养不良：指与遗传有关的、原发性、具有病理营养不良：指与遗传有关的、原发性、具有病理组织学特征的组织改变组织学特征的组织改变角膜老年环角膜老年环带状角膜变性带状角膜变性变变边缘性角膜变性边缘性角膜变性变性变性角膜营养不良角膜营养不良良良大泡性角膜病变大泡性角膜病变膜病变膜病变v角膜内皮严重损伤，泵功能失代偿所致角膜内皮严重损伤，泵功能失代偿所致v随白内障手术广泛开展，发病率上升随白内障手术广泛开展，发病率上
22、升v严重的刺激症状，角膜上皮大泡，角膜水肿混浊严重的刺激症状，角膜上皮大泡，角膜水肿混浊，视力下降，视力下降v1-2月内不能恢复者，应行穿透性角膜移植或羊月内不能恢复者，应行穿透性角膜移植或羊膜移植膜移植先天性角膜病先天性角膜病膜异常膜异常v圆锥角膜圆锥角膜圆锥角膜圆锥角膜v属常染色体隐性遗传属常染色体隐性遗传v多在青春期发病，女性多见多在青春期发病，女性多见v角膜中央进行性变薄，向前突出呈圆锥状角膜中央进行性变薄，向前突出呈圆锥状v轴性近视和不规则散光，视力下降轴性近视和不规则散光，视力下降v后弹力层破裂，导致角膜水肿、混浊后弹力层破裂，导致角膜水肿、混浊治治 疗疗v硬性角膜接触镜硬性角膜接
23、触镜v穿透性角膜移植穿透性角膜移植大角膜大角膜v指角膜横径大于指角膜横径大于13mm，垂直径大于，垂直径大于12mm的的先天性发育异常先天性发育异常v与先天性青光眼区别：无角膜水肿和高眼压与先天性青光眼区别：无角膜水肿和高眼压小角膜小角膜v指角膜直径小于指角膜直径小于10mm的先天性发育异常的先天性发育异常v常伴有小眼球等先天异常常伴有小眼球等先天异常v易发闭角型青光眼易发闭角型青光眼角膜接触镜相关疾病角膜接触镜相关疾病镜引起的并发症镜引起的并发症v代谢性上皮损害代谢性上皮损害v中毒性结膜炎中毒性结膜炎v过敏反应性结膜炎过敏反应性结膜炎v巨乳头性结膜炎巨乳头性结膜炎v感染性角膜炎、角膜溃疡感染
24、性角膜炎、角膜溃疡v角膜新生血管角膜新生血管v角膜内皮变化，出现巨大细胞角膜内皮变化，出现巨大细胞角结膜皮样瘤角结膜皮样瘤瘤瘤v良性肿瘤良性肿瘤v病变为圆形的淡黄色实性肿瘤，有时表面有毛，病变为圆形的淡黄色实性肿瘤，有时表面有毛，肿瘤角膜区前缘有一条弧形的脂质沉着带肿瘤角膜区前缘有一条弧形的脂质沉着带v治疗：局切治疗：局切+板层角膜移植或羊膜移植，病变累板层角膜移植或羊膜移植，病变累及角膜中央全层者应行穿透性角膜移植术及角膜中央全层者应行穿透性角膜移植术思考分析思考分析题题v感染性角膜炎在何种情况下允许使用皮质类固醇感染性角膜炎在何种情况下允许使用皮质类固醇滴眼剂？滴眼剂？v细菌性角膜溃疡中何
25、种最重要？为什么？细菌性角膜溃疡中何种最重要？为什么？v如何鉴别细菌性、真菌性和单疱角膜炎？如何治如何鉴别细菌性、真菌性和单疱角膜炎？如何治疗？疗？v如何防止角膜软化症？如何防止角膜软化症？v女性患者，女性患者，22岁，因右眼剧烈疼痛、畏光、流泪岁，因右眼剧烈疼痛、畏光、流泪2天就诊，发病前曾连续配戴角膜接触镜天就诊，发病前曾连续配戴角膜接触镜3天。检天。检查：右眼视力查：右眼视力0.1，右眼混合性充血，角膜旁中，右眼混合性充血，角膜旁中央见一央见一33mm溃疡灶，表面黄绿色脓苔，角膜溃疡灶，表面黄绿色脓苔，角膜基质层广泛水肿，前房下方积脓基质层广泛水肿，前房下方积脓2mm。问：。问：v最可能的诊断是什么？诊断依据？还需要哪些检最可能的诊断是什么？诊断依据？还需要哪些检查？如何治疗？查？如何治疗？
