1、？机械通气问题肺部问题气道廓清问题褥疮问题静脉血栓问题。我们有没有想到其实是同一个问题卧床制动胃肠紊乱问题重 症 危 重 患 者早 期 主 动 运 动 康 复广东省人民医院 心血管病研究所心内科 心脏康复区刘智 治疗师特别感谢：王于领教授和喻鹏铭教授给我的建议过去我们重点关注于患者所表现出来问题也就是熟话说：头痛治头，脚痛治脚机械通气问题肺部问题气道廓清问题褥疮问题静脉血栓问题。惯性思维重症患者关注点重症患者的活动能力却很少人关注Many patients with respiratory failure require mechanical ventilation for weeks or
2、months before they can breathe unassisted. If such patients are confined to bed or chair simply because they are tied to their respirators, they are needlessly predisposed to muscular and skeletal wasting, thromboembolism, decubitus ulcers, and to at least some degree of despair concerning their eve
3、ntual rehabilitation.CHEST, 68:4, OCTOBER, 1975Robert Burns, M.D., F.C.C.P.and Frederick L. Jones, Jr., M.D., F.C.C.P.Department of Thoracic MedicineGeisinger Medical CenterDanville, Pa, USAEarly Ambulation Of Patients Requiring Ventilatory Assistance 重症患者的特征卧床与不活动的不良后果 Result of bedrest/inactivityT
4、ime of bedrest/inactivity卧床时间和不活动4hrs8hrs48hrs1week肌肉衰化muscles deteriorate挛缩contractures start灌流量下降,血流动力学不稳定,缺血和损伤reduced perfusion, increased hemodynamic instability, increased risk for ischemia and injury正常人丧失10%肌力10% loss of strength in HEALTHY volunteers卧床与不活动的不良后果 Result of bedrest/inactivityl
5、肌肉 Muscles l 肌小节减少，收缩能力及力量下降； 慢肌肉纤维变成快肌肉纤维l 炎症性疾病 Inflammatory diseases l 会引起膈肌收缩功能障碍l 膈肌负荷减低 Unloading/ resting diaphragm l 耐力下降l 感觉剥夺 Sensory deprivation l 焦虑、抑郁、失眠l 疲劳 Sense of fatiguel 导致自我感觉精神疲惫18-69h的膈肌完全制动合并机械通气的共同作用，可导致人体膈肌纤维显著萎缩。机械通气肌肉废用性萎缩延长带机时间延长住院时间出院后功能状况下降早期运动训练，可缩短机械通气时间，减少ICU停留时间及住院时
6、间，提高出院后的功能水平。2012年Safe?早期运动的不良事件发生率非常低，与运动相关的发生率低于1%，包括跌倒、非计划拔胃管、血压增高、血氧饱和度下降2007年Whats the consideration of safety?European Respiratory Society (ERS) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) statement: Physiotherapy for critically ill patients, 2008活动前安全性评估ERS and ESICM Recommendatio
7、ns: Physiotherapy for critically ill patients, 2008HR 130bpm SBP 200mmHg, DBP 110 mmHg心血管系统病史FiO2 60%, PEEP 10 cmH2O RR 40 bpmT 38.5呼吸系统其他Contraindications of early mobilityHR40或130次/分；未控制的高血压 Resting SBP200mmHg或Resting DBP110mmHgSpo290%；FiO20.6；PEEP10 cmH2O；呼吸频率大于40次/分；RASS评分-4、-5、3、4；体温38.5或36药物使用
8、情况：多巴胺10 mcg/kg/min 或去甲肾上腺素/肾上腺素0.1 mcg/kg/min。 Relative contraindications of early mobility临床观察：意识水平下降、出汗、肤色不正常、疼痛以及疲劳；血红蛋白小于7g/dL；血糖水平小于3.5mmol/L或大于20mmol/L； 不稳定性骨折；现有的管道问题；神经系统不稳定，如颅内压大于等于20 cmH2O。 How to do the early mobilization?Early mobilization in ICU原则多学科合作模式经培训的专业人员尽早介入，循序渐进充分评估：制定方案前，每次运动
9、前必要时调整治疗方案身-心-社-灵多学科合作Team work重症医学科康复医学科呼吸内科心内科肾内科外科其他Early mobilization of mechanically ventilated patients床上活动：呼吸训练：主动呼吸循环训练（ACBT）肢体活动：被动活动协助活动主动活动抗阻训练翻身、桥式强调活动时呼吸自然、平稳，忌憋气的现象。抗阻训练在安全性确立后，逐步从开始轻微。日常生活训练：如果情况允许的话，洗脸、梳头、刷牙、穿衣等功能性活动可以早期进行。 Tips：适合进行低强度间歇性训练，建议“呼吸训练-主 动肢体训练-被动牵伸”穿插进行，利于疲劳感恢复。Early mo
10、bilization of mechanically ventilated patients坐、站位训练的三个显著效用提高急性心肺功能障碍患者的氧转运提高急性期后以及慢性心肺功能障碍患者的氧转运预防卧床和制动引起的负面作用（肺部并发症、褥疮以及挛缩），尤其是对氧转运有负面性影响的作用肺部通气和血流，以及V/Q主要受重力的影响Tips： 进行坐位训练时，注意患者的血流动力学变化；还需特别注意各管道的长度是否适宜，避免出现管道松脱等问题。小 结早期活动在ICU患者中的应用已有30多年的历史，已有资料表明，早期运动具有较高的可行性和安全性，效果显著。安全性的把握：团队合作，配备专业人员，掌握早期运动的红灯区，每次运动前全面评估，过程中严密观察，必要时调整方案。早期运动的推广，尚需理念的转变。重症康复目的是增强患者各器官功能储备，帮助患者应对ICU的各项医疗手段严谨评估以确保对危重患者安全实行康复治疗注意治疗计划常规化及个体化，确立不同时期的康复技术实施
