1、高脂血症诊疗规范血脂异常的定义血脂是血液中血脂是血液中胆固醇、甘油三胆固醇、甘油三酯酯和类脂等的总称。血脂异常和类脂等的总称。血脂异常通常指血浆中胆固醇和通常指血浆中胆固醇和 (或或)甘甘油三酯升高，俗称高脂血症。油三酯升高，俗称高脂血症。2 高脂血症的诱发因素高脂血症的诱发因素3高脂血症通常没有临床症状，是“隐形杀手”血脂异常通常没有临床症状，是通常没有临床症状，是“隐形杀手隐形杀手”。多数在化验检查时发现。随病程进展可能出现：脂质在真皮内沉积所脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤引起的黄色瘤脂质在血管内皮沉积脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，引起动脉粥样硬化，产生冠心病、缺血性产生冠心病、缺血
2、性卒中和周围血管病等卒中和周围血管病等高甘油三酯血症引起高甘油三酯血症引起急性胰腺炎急性胰腺炎4临床血脂检查常见的检查项目有哪些呢？检查项目检查项目英文缩写英文缩写单位单位总胆固醇总胆固醇TCmmol/L mg/dL甘油三酯甘油三酯TGmmol/L mg/dL高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇（“好好胆固醇胆固醇”）HDL-Cmmol/L mg/dL低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇（“坏胆固醇坏胆固醇”）LDL-Cmmol/L mg/dL5高脂血症分为四种类型高胆固醇血症：血清胆固醇水平升高高胆固醇血症：血清胆固醇水平升高高甘油三酯血症：血清甘油三酯水平升高高甘油三酯血症：血清甘油三酯水
3、平升高混合型高脂血症：血清甘油三酯和胆固醇水混合型高脂血症：血清甘油三酯和胆固醇水平升高平升高低高密度脂蛋白血症：血清低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平降低水平降低6高脂血症有哪些危害呢？高脂血症有哪些危害呢？高脂血症是诱发动脉粥样硬化的高脂血症是诱发动脉粥样硬化的重要因素重要因素动脉粥样硬化性心血管疾病动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是一类疾病的统称是一类疾病的统称7高脂血症是诱发动脉粥样硬化的重要因素动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血压吸烟高血糖 高脂血症肥胖8动脉粥样硬化可导致一类疾病，统称为动脉粥样硬化性心血管疾病 动脉粥样硬化性心血管疾病是一类疾病的总称，包括：动脉粥样硬化性心血
4、管疾病是一类疾病的总称，包括：急性心肌梗死心绞痛冠状动脉或其他血管重建术缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作外周动脉粥样硬化性疾病其他动脉粥样硬化性疾病或影像学确认的动脉粥样硬化证据9动脉粥样硬化是一个逐步发展的过程泡沫泡沫细胞细胞脂质条脂质条纹纹内膜损伤内膜损伤动脉粥样动脉粥样硬化形成硬化形成纤维斑纤维斑块块复杂病变复杂病变/斑块斑块破裂破裂 卒中卒中 TIA 心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛 肾动脉肾动脉粥样硬粥样硬化性狭化性狭窄窄 外周动外周动脉疾病脉疾病（PAD）内皮功能内皮功能从十岁开始从十岁开始从三十岁开始从三十岁开始从四十岁开始从四十岁开始主要是脂质积累主要是脂质积累平滑肌细胞平滑肌细胞
5、和胶原形成和胶原形成血栓形成和血栓形成和出血出血10Naghavi M et al. Circulation 2003;108:1664大脂质核大脂质核薄纤维帽薄纤维帽该示意图显示最常见的易损斑块的特征为：纤维帽薄，大量巨噬该示意图显示最常见的易损斑块的特征为：纤维帽薄，大量巨噬细胞浸润，平滑肌细胞稀少，脂质核大，无明显管腔狭窄。细胞浸润，平滑肌细胞稀少，脂质核大，无明显管腔狭窄。11无动脉粥样硬化的动脉无动脉粥样硬化的动脉内膜内膜中膜中膜外膜外膜管腔管腔巨噬细胞巨噬细胞淋巴细胞淋巴细胞纤维帽纤维帽“易损易损”斑块斑块脂质群脂质群 纤维帽薄纤维帽薄 脂质群大脂质群大 炎性细胞多炎性细胞多 平滑
6、肌细胞少平滑肌细胞少 纤维帽厚纤维帽厚 脂质群小脂质群小 炎性细胞少炎性细胞少 细胞外间质密集细胞外间质密集 血管紧张素血管紧张素 胰岛素抵抗？胰岛素抵抗？ 氧化应激？氧化应激？ 血压血压测定可能是测定可能是“稳定稳定”粥样斑块粥样斑块12血脂应该降到多少合适呢？血脂应该降到多少合适呢？危险程度不同，血脂目标值也不危险程度不同，血脂目标值也不同同不能仅凭化验单上的箭头判断血不能仅凭化验单上的箭头判断血脂是否达标脂是否达标13血脂异常主要危险因子血脂异常主要危险因子 吸烟。吸烟。 高血压高血压(BP14090mmHg或正在降压治疗或正在降压治疗)。 低高密度脂蛋白胆固醇低高密度脂蛋白胆固醇(40
7、mgdl)。 早发冠心病家族史早发冠心病家族史(发病年龄男性发病年龄男性55岁，女性岁，女性20。15高脂血症危险分层（中危组）高脂血症危险分层（中危组）包括具有多重包括具有多重(2个以上个以上)危险因子。危险因子。 吸烟。吸烟。 高血压高血压(BP14090mmHg或正在降压治疗或正在降压治疗)。 低高密度脂蛋白胆固醇低高密度脂蛋白胆固醇(40mgdl)。 早发冠心病家族史早发冠心病家族史(发病年龄男性发病年龄男性55岁，女性岁，女性65岁岁)。 年龄年龄(男性男性55岁，女性岁，女性55岁岁)。16高脂血症危险分层（低危组）高脂血症危险分层（低危组）包括具有包括具有01个危险因子，其个危险
8、因子，其10年内冠心病发生风险率年内冠心病发生风险率10的患者的患者 吸烟。吸烟。 高血压高血压(BP14090mmHg或正在降压治疗或正在降压治疗)。 低高密度脂蛋白胆固醇低高密度脂蛋白胆固醇(40mgdl)。 早发冠心病家族史早发冠心病家族史(发病年龄男性发病年龄男性55岁，女性岁，女性65岁岁)。 年龄年龄(男性男性55岁，女性岁，女性55岁岁)。17危险程度不同，血脂目标值也不同（LDL-C）极高危极高危2.07mmol/L (80 mg/dL)高危高危2.59mmol/L (100 mg/dL)中危中危3.37mmol/L (130 mg/dL)低危低危4.14mmol/L (160
9、 mg/dL)注：注：血脂目标值是指您的血脂需要达到的理想水平18极高危患者的LDL-C目标值应小于2.07 mmol/L 不稳定心绞痛或者不稳定心绞痛或者急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者冠心病或者卒中患者同时还患有糖尿病冠心病或者卒中患者同时还患有糖尿病19高危患者的LDL-C目标值应小于2.59 mmol/L 冠心病冠心病卒中卒中/TIA糖尿病糖尿病高血压合并高血压合并3个个心血管危险因素心血管危险因素慢性肾病慢性肾病注：注：TIA为短暂性脑缺血发作为短暂性脑缺血发作20中低危患者也需要积极控制血脂高血压或其他危险因素高血压或其他危险因素3个且个且TC240mg/dL, LDL-C160m
10、g/dL，您的您的LDL-C目标值应小于目标值应小于3.37mmol/L(130mg/dL)中危患者中危患者低危患者低危患者无高血压且其他危险因素无高血压且其他危险因素3个，您的个，您的LDL-C目标值应小于目标值应小于4.14mmol/L (160 mg/dL)21不能仅凭化验单上的箭头判断血脂是否达标u判断您的血脂水平是否达标，判断您的血脂水平是否达标，不能仅凭不能仅凭化验单上的化验单上的箭头箭头，还需要，还需要综合考综合考虑您的年龄、有无冠心病、高血压等其他心血管危险因素虑您的年龄、有无冠心病、高血压等其他心血管危险因素 u您的血脂化验单上可能会有您的血脂化验单上可能会有向上向上或向下的
11、箭头或向下的箭头22我怎样控制血脂水平、预防冠心病呢？我怎样控制血脂水平、预防冠心病呢？健康的生活方式是基础健康的生活方式是基础注意定期检查血脂注意定期检查血脂遵医嘱坚持药物治疗遵医嘱坚持药物治疗23生活方式干预：对于具有药物治疗指征的高危或极生活方式干预：对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式治疗需同时开展高危患者，药物治疗和生活方式治疗需同时开展减少饱和脂肪和胆固醇摄入减少饱和脂肪和胆固醇摄入鼓励适度体力活动鼓励适度体力活动若超重或肥胖，鼓励减重若超重或肥胖，鼓励减重考虑咨询营养师考虑咨询营养师Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 20
12、14 Sep-Oct;8(5):473-88.生活方式生活方式治疗治疗对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式治疗需同时开展药物治疗和生活方式治疗需同时开展24健康生活方式是治疗的基础心理平衡心理平衡戒烟限酒戒烟限酒适量运动适量运动合理膳食合理膳食健康生健康生活方式活方式25合理膳食，保证营养肉、鱼、禽类肉、鱼、禽类 2-3两两/天天 （鱼：每周（鱼：每周2次）次）奶制品奶制品无脂或无脂或1%的低脂牛奶及其制品的低脂牛奶及其制品, 至少半斤至少半斤/日日 蛋类蛋类 2个个/每周每周水果水果中等大小中等大小1-2个个 蔬菜蔬菜8两两-1斤
13、斤 谷物、大米和干豆谷物、大米和干豆 4-6两两/日日选择全麦、豆类食物，少吃精制食品、油炸食品和糕点，可偶尔吃低脂或水果等甜食注：必要时可补充2-3克植物固醇 26您还需要进行一些适当的运动冠心病患者也应该做一些适当的体育锻炼冠心病患者也应该做一些适当的体育锻炼,如如:散步散步跳舞跳舞游泳游泳太极拳太极拳注意注意有以下情况时不适宜进行体育锻炼有以下情况时不适宜进行体育锻炼: (1)心绞痛频繁发作心绞痛频繁发作,或休息时亦有疼痛或休息时亦有疼痛; (2)难以控制的明显的心律失常难以控制的明显的心律失常; (3)失代偿的充血性心力衰竭失代偿的充血性心力衰竭(静息时气短，心慌，浮肿静息时气短，心慌
14、，浮肿); (4)合并有严重的高血压病。合并有严重的高血压病。运动量应掌握在运动量应掌握在最高心率最高心率100-120次次/分间分间27药物治疗，遵医嘱坚持按时服药您在保持健康生活方式的同时，有可能需要药物治疗来控制血脂水平，以降低心脑血您在保持健康生活方式的同时，有可能需要药物治疗来控制血脂水平，以降低心脑血管疾病的风险管疾病的风险常用的调脂药物有他汀类、贝特类和烟酸类等常用的调脂药物有他汀类、贝特类和烟酸类等我给您处方了他我给您处方了他汀类降脂药，您汀类降脂药，您一定要按时服用一定要按时服用28下列四类人群之一，他汀治疗可显著降低心血管事件风险他汀治疗获益的四类人群他汀治疗获益的四类人群
15、原发性原发性LD-C4.9mmol/L 的患者的患者年龄年龄4075岁，岁，LDL-C为为1.84.9mmol/L且且10年年ASCVD发病风发病风险险#7.5%者者年龄年龄4075岁，岁，LDL-C为为1.84.9mmol/L糖尿病患者糖尿病患者心绞痛、心肌心绞痛、心肌梗死、梗死、缺血性缺血性脑卒中、短暂脑卒中、短暂性脑缺血发作、性脑缺血发作、外周动脉疾病外周动脉疾病患者患者10年ASCVD发病风险：请您咨询医生，利用专业的计算工具，评估未来10年内发生动脉粥样硬化性心血管疾病的风险内容摘自：2013ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南29四类获益人群选择不同强度
16、的他汀治疗心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病患者外周动脉疾病患者高强度他汀高强度他汀高强度他汀高强度他汀原发性原发性LDL-C4.9mmol/L 的患者的患者年龄年龄4075岁，岁，LDL-C为为1.84.9mmol/L且且10年年ASCVD发病风险发病风险#7.5%者者年龄年龄4075岁，岁，LDL-C为为1.84.9mmol/L糖尿糖尿病患者病患者中等或高强度他汀中等或高强度他汀中等或高强度他汀中等或高强度他汀内容摘自：2013ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南30他汀类降脂药的作用他
17、汀类降脂药的作用 作为效果最强的降脂药，他汀类药物不仅可降作为效果最强的降脂药，他汀类药物不仅可降低血脂水平，而且具有改善内皮功能、血小板功能、低血脂水平，而且具有改善内皮功能、血小板功能、炎症、血液凝固、细胞增生、免疫应答、骨代谢的炎症、血液凝固、细胞增生、免疫应答、骨代谢的多重效益。多重效益。31斑块破裂斑块破裂/血栓形成血栓形成正常血管正常血管脂质沉积脂质沉积动脉粥样动脉粥样斑块进展斑块进展LDL-C32 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对
18、照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比早期研究与安慰剂相比证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNT IDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者 证实了更积极的他汀治疗能进一步获益证实了更积极的他汀治疗能进一步获益 证实了他
19、汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用 首次证实了他汀治疗可以逆转斑块首次证实了他汀治疗可以逆转斑块 2006SPARCLASTEROID2009 COSMOS 33NLA指南要求不同危险分层的患者都降脂达标指南要求不同危险分层的患者都降脂达标血脂达标后血脂达标后是否可减量或停药呢？是否可减量或停药呢？34NLA指南明确指出：患者血脂达标后指南明确指出：患者血脂达标后应应继续降脂治疗继续降脂治疗，尤其是极高风险患者，尤其是极高风险患者一旦患者血脂达标，应每4-12个月定期监测血脂水平，以确认患者血脂持续达标和患者以确认患者血脂持续达标和患者依从性依从性在使用高强度他汀治疗的患者中
20、，血脂可能降至一个较低的水平（如LDL-C40mg/dL）。目前没有证据显示低循环胆固醇水平的危害，所以，上述患者无禁忌症时应继续降脂治疗无禁忌症时应继续降脂治疗，尤其是那些尤其是那些ASCVD风险极高的患者风险极高的患者Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.35临床常用的不同强度的他汀类药物高强度高强度他汀治疗他汀治疗中等强度中等强度他汀治疗他汀治疗低强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅降幅50%的日剂量的日剂量LDL-C降低降低30-50%的的日剂量日剂量LDL-C降幅降幅30%的日剂量的日剂量阿托伐他
21、汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg内容摘自：2013ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南36不同他汀的来源及代谢不同他汀的来源及代谢 来源：来源：来源于真菌：辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀来源于真菌：辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀来源于人工合成：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀来源于人
22、工合成：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀代谢：代谢：经过肝经过肝P450 3A4代谢：辛伐他汀、阿托伐他汀、代谢：辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀（均为亲脂性）洛伐他汀（均为亲脂性）经过肝经过肝P450 2C9代谢：氟伐他汀、瑞舒伐他汀代谢：氟伐他汀、瑞舒伐他汀（亲水性）（亲水性）不经过肝不经过肝P450代谢：代谢： 普伐他汀普伐他汀（亲水性）（亲水性）注：亲水性他汀不易进入肝脏外的其他组织，肝脏选择性高，肌毒性小。注：亲水性他汀不易进入肝脏外的其他组织，肝脏选择性高，肌毒性小。37定期进行血脂检测人人 群群血脂检测频率血脂检测频率40岁以下岁以下血脂正常人群血脂正常人群每每25年年检测检测1次血脂次血脂40岁以上岁以上人群人群至少每年至少每年1次次血脂检测血脂检测心血管病高危人群心血管病高危人群每每6个月个月检测检测1次血脂次血脂38谢谢！谢谢！39
