1、1支原体肺炎支原体肺炎2概述概述 肺炎支原体直至肺炎支原体直至20世纪世纪60年代才被确认为支原体年代才被确认为支原体属的一个种属的一个种 肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的以间质病变肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的以间质病变为主的急性肺部炎症为主的急性肺部炎症 -内酰胺抗生素和磺胺类药物天然耐药内酰胺抗生素和磺胺类药物天然耐药3 “非典型肺炎非典型肺炎” 肺炎支原体肺炎支原体 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 肺炎衣原体肺炎衣原体 立克次体立克次体4 肺炎支原体在肺炎支原体在CAP中的地位中的地位 肺炎支原体肺炎的诊断肺炎支原体肺炎的诊断 肺炎支原体肺炎的治疗肺炎支原体肺炎的治疗5我国肺炎支原体肺炎发
2、病率我国肺炎支原体肺炎发病率 一项专门针对亚洲地区一项专门针对亚洲地区CAP中非典型致病原流行状况的调查中非典型致病原流行状况的调查结果结果显示：显示：我国上海和北京两地我国上海和北京两地CAP中肺炎支原体肺炎的比例中肺炎支原体肺炎的比例远高于远高于亚洲地区亚洲地区亚洲地区亚洲地区上海上海北京北京6我国我国CAP的首位致病原的首位致病原刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8. 肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌是肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌是CAP主要的致病菌主要的致病菌检出率检出率%7肺炎支原体肺炎感染率与年龄分布相关肺炎支原体
3、肺炎感染率与年龄分布相关 肺炎支原体感染以肺炎支原体感染以5O5O岁和无基础疾病患者多见岁和无基础疾病患者多见百分率百分率8 20072007年一项全球前瞻性研究收集了年一项全球前瞻性研究收集了2 2个国际综合数个国际综合数据库据库CAPCAP患者数据患者数据 LouisvilleLouisville大学感染性疾病数据库大学感染性疾病数据库 1996-20041996-2004年，年，43374337例例 CAPOCAPO（社区获得性肺炎组织）（社区获得性肺炎组织） 2001-20062001-2006年，年，28782878例例 对非典型病原体的检出率和初始治疗覆盖非典型病对非典型病原体的检
4、出率和初始治疗覆盖非典型病原体的疗效进行了分析原体的疗效进行了分析Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93CAPCAP初始治疗是应覆盖非典型病原体初始治疗是应覆盖非典型病原体9未覆盖非典型病原体，未覆盖非典型病原体，将显著增加患者住院时间及死亡率将显著增加患者住院时间及死亡率时间时间(天天)住院时间住院时间获得临床稳定用时间获得临床稳定用时间P 0.001P 0.01不覆盖非典型病原体将显著增加患不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间者住院时间及获得临床稳定时间百分比百分比(%)CAP相关死亡率相关死亡率总体死亡率总体死亡率P 0
5、.01P = 0.05不覆盖非典型病原体将显著增加不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率患者死亡率Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93覆盖覆盖 未覆盖未覆盖 10各国指南经验治疗倾向于覆盖非典型病原体各国指南经验治疗倾向于覆盖非典型病原体11 肺炎支原体在肺炎支原体在CAP中的地位中的地位 肺炎支原体肺炎的诊断肺炎支原体肺炎的诊断 临床表现临床表现 影像学表现影像学表现 病原学诊断病原学诊断 肺炎支原体肺炎的治疗肺炎支原体肺炎的治疗12临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查潜伏期潜伏期1-3周周起病形式多样，多数患者起病形式多样，多数患者仅以低
6、热、疲乏起病仅以低热、疲乏起病部分患者可以突发高热并部分患者可以突发高热并伴有明显的头痛、肌痛、伴有明显的头痛、肌痛、恶心等全身中毒症状恶心等全身中毒症状呼吸道症状以干咳最突呼吸道症状以干咳最突出，常持续出，常持续4周以上，多周以上，多伴有显著咽痛，偶有胸伴有显著咽痛，偶有胸痛、痰中带血；痛、痰中带血；呼吸道以外的症状中，呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见热样皮疹较多见阳性体征以显著的咽部充阳性体征以显著的咽部充血和耳鼓膜充血较多见血和耳鼓膜充血较多见外周血白细胞总数和中性外周血白细胞总数和中性粒细胞比例多正常，有些粒细胞比例多正常，有些患者可升高患者可
7、升高13病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影，从肺门向外周肺野放射，肺实质受累时也可呈大，从肺门向外周肺野放射，肺实质受累时也可呈大片实变影片实变影肺部肺部阳性体征少而影像表现明显阳性体征少而影像表现明显是支原体肺炎的一是支原体肺炎的一个重要特点个重要特点与普通细菌性肺炎通常表现为下肺单一的实变影或与普通细菌性肺炎通常表现为下肺单一的实变影或片状浸润影相比，支原体肺炎片状浸润影相比，支原体肺炎累及上肺者或同时累累及上肺者或同时累及双肺者更多一些，且吸收较慢及双肺者更多一些，且吸收较慢肺部影像学表现肺部影像学表现1415病原学诊断病原学诊断 血
8、清特异性抗体检测血清特异性抗体检测 传统检测方法：传统检测方法：PA试验，试验，CF试验。无法区分试验。无法区分IgG和和IgM EIA或或IFA：可以分别检测特异性：可以分别检测特异性IgG和和IgM 诊断诊断“金标准金标准”：急性期及恢复期的双份血清标本中，肺急性期及恢复期的双份血清标本中，肺炎支原体特异性抗体滴度呈炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或倍或4倍以上增高，均可确诊倍以上增高，均可确诊肺炎支原体感染肺炎支原体感染 血清冷凝集试验血清冷凝集试验：不再做为肺炎支原体感染的诊断：不再做为肺炎支原体感染的诊断参考参考 快速培养鉴定法快速培养鉴定法 基于核酸技术的肺炎支原体检测方法基于核酸技术
9、的肺炎支原体检测方法16 肺炎支原体在肺炎支原体在CAP中的地位中的地位 肺炎支原体肺炎的诊断肺炎支原体肺炎的诊断 肺炎支原体肺炎的治疗肺炎支原体肺炎的治疗17 治疗治疗肺炎支原体肺炎支原体肺炎肺炎常用常用抗菌药物：抗菌药物： 大环内酯类大环内酯类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 四环素类四环素类 抗感染治疗的疗程通常需要抗感染治疗的疗程通常需要10-1410-14天天，部分难治性病，部分难治性病例的疗程可延长至例的疗程可延长至3 3周左右周左右 不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征 18肺炎支原体耐药率%我国肺炎支原体对大环内酯药物耐药严重我国肺炎支
10、原体对大环内酯药物耐药严重 我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%德国德国 法国法国 日本日本 上海上海 北京北京Diagn Microb Infect Dis，2010(in press)/AAC 2009; 53: 21582159 / AAC 2008;52: 348350 Clin Microbiol Infect. 2009 Sep 17. Epub ahead of print /J Clin Microbiol.2007; 45:35
11、343539 19肺炎支原体对于大环内酯类的耐药率高达肺炎支原体对于大环内酯类的耐药率高达69% 356例成人患者中共分离到例成人患者中共分离到67株肺炎支原体：株肺炎支原体： CAP患者肺炎支原体的分离率显著患者肺炎支原体的分离率显著高于高于急性上呼吸道感染患者急性上呼吸道感染患者 69%(46株株) 肺炎支原体对于红霉素耐药肺炎支原体对于红霉素耐药(MIC值值32 g/mL)63/2154/141CAP患者患者急性上呼吸急性上呼吸道感染患者道感染患者Clin Infect Dis 2010;51:189194 20大环内酯耐药对肺炎支原体肺炎临床疗效的影响大环内酯耐药对肺炎支原体肺炎临床疗
12、效的影响 日本的两项临床研究结果日本的两项临床研究结果 与敏感菌株导致的肺炎支原体肺炎相比，大环内酯抗生素耐药菌株导与敏感菌株导致的肺炎支原体肺炎相比，大环内酯抗生素耐药菌株导致的肺炎在单独接受大环内酯抗生素治疗时，致的肺炎在单独接受大环内酯抗生素治疗时，退热时间显著延迟退热时间显著延迟 北京朝阳医院（曹彬等）的调查结果北京朝阳医院（曹彬等）的调查结果 在在10例起始接受大环内酯类抗生素治疗的肺炎支原体肺炎患者中，例起始接受大环内酯类抗生素治疗的肺炎支原体肺炎患者中，9例大环内酯类耐药菌株感染者退热时间均超过了例大环内酯类耐药菌株感染者退热时间均超过了72小时，而且无一例小时，而且无一例外更换
13、了抗生素外更换了抗生素 Antimicrob Agents Chemother. 2006;50: 709712 Antimicrob Agents Chemother 2008;52: 348350 Clin Infect Dis 2010;51:189194 21抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较 所有肺炎支原体均对所有肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率莫西沙星保持较高敏感率Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000 22 对于大环内酯抗生素治疗对于大环内酯抗生素治疗72小时仍无明显改善的小时仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯耐药菌株肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯耐药菌株感染的可能感染的可能 建议换用建议换用呼吸喹诺酮类药物呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素或四环素类抗生素
