1、1持续腰大池引流持续腰大池引流护理常规护理常规非计划拔管的护理干预非计划拔管的护理干预2 脑脊液（脑脊液（CSF）是由侧脑室）是由侧脑室脉络丛产生的并存在于脑脉络丛产生的并存在于脑室和蛛网膜下腔的无色透室和蛛网膜下腔的无色透明液。明液。70%由脑室的脉络由脑室的脉络从产生，从产生，30%由大脑和脊由大脑和脊髓的细胞间质形成的间质髓的细胞间质形成的间质液，成人总量约液，成人总量约110200ml，平均约，平均约130ml，每，每天约产生天约产生500ml。脑脊液。脑脊液通过大脑凸面蛛网膜颗粒通过大脑凸面蛛网膜颗粒渗入到上矢状窦吸收，小渗入到上矢状窦吸收，小部分从神经根周围间隙吸部分从神经根周围间
2、隙吸收。收。脑脊液的产生脑脊液的产生3 脑脊液的流动具有一定的方向脑脊液的流动具有一定的方向性。两个侧脑室脉络丛最丰富，性。两个侧脑室脉络丛最丰富，产生的脑脊液最多，这些脑脊产生的脑脊液最多，这些脑脊液经室间孔流入第三脑室，再液经室间孔流入第三脑室，再经中脑导水管流入第四脑室。经中脑导水管流入第四脑室。各脑室脉络丛产生的脑脊液都各脑室脉络丛产生的脑脊液都汇聚到第四脑室并经第四脑室汇聚到第四脑室并经第四脑室的正中孔和外侧孔流入脑和脊的正中孔和外侧孔流入脑和脊髓的蛛网膜下腔，最后经矢状髓的蛛网膜下腔，最后经矢状窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液回窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液回渗到上矢状窦，使脑脊液回流渗到上矢状
3、窦，使脑脊液回流至静脉系统。至静脉系统。脑脊液的循环脑脊液的循环4保护脑和脊髓免受保护脑和脊髓免受外力震荡外力震荡调节颅内压力变化调节颅内压力变化转运营养物质和代转运营养物质和代谢产物谢产物调节神经系统碱储调节神经系统碱储量量神经内分泌调节神经内分泌调节脑脊液的功能脑脊液的功能脑脊液性状异常脑脊液性状异常 穿刺伤穿刺伤 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血红色红色 陈旧性蛛血，脑陈旧性蛛血，脑脊液变黄脊液变黄 蛋白质含量明显蛋白质含量明显增高增高黄色黄色 感染感染白色白色5 持续腰大池引流脑脊液（持续腰大池引流脑脊液（CLCFD）是通过持）是通过持续体外引流蛛网膜下腔异常的脑脊液及稳定维持续体外引流蛛
4、网膜下腔异常的脑脊液及稳定维持颅内压力在相对较低状态，同时辅以鞘内注射药颅内压力在相对较低状态，同时辅以鞘内注射药物而达到治疗目的。具有疗效确切，操作简单安物而达到治疗目的。具有疗效确切，操作简单安全，带管时间较长，且可动态观察脑脊液的特点，全，带管时间较长，且可动态观察脑脊液的特点，正广泛的应用在神经外科临床。正广泛的应用在神经外科临床。持续腰大池引流的定义持续腰大池引流的定义6 持续释放血性或感染性脑脊液持续释放血性或感染性脑脊液1、 降低颅内压力降低颅内压力2、 监测颅内压力监测颅内压力3、持续腰大池引流的主要治疗作用持续腰大池引流的主要治疗作用7持续腰大池引流的操作方法持续腰大池引流的
5、操作方法 病员取膝胸侧卧位，操作者病员取膝胸侧卧位，操作者于于35腰椎间隙穿刺置一细腰椎间隙穿刺置一细小导管于腰大池中，导管尾小导管于腰大池中，导管尾端接一次性无菌引流袋，通端接一次性无菌引流袋，通过调速器控制脑脊液引流速过调速器控制脑脊液引流速度，持续缓慢引流脑脊液，度，持续缓慢引流脑脊液，平均引流平均引流57天，每天引流天，每天引流量不超过量不超过250ml。通过放置。通过放置引流管引流脑脊液，可减轻引流管引流脑脊液，可减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺血性脑脊液对脑和脑膜的刺激，促进脑脊液的循环和吸激，促进脑脊液的循环和吸收，缓解脑血管痉挛，改善收，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，减轻脑水肿和
6、脑缺血状态，减轻脑水肿和脑梗死的发生。脑梗死的发生。8持续腰大池引流的适应症持续腰大池引流的适应症蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血颅内感染颅内感染脑室出血脑室出血9禁忌症禁忌症穿刺部位穿刺部位皮肤或软皮肤或软组织感染组织感染有梗阻性有梗阻性脑积水脑积水颅内压力颅内压力不均衡不均衡颅内压颅内压22.5mmHg全身严重全身严重感染、休感染、休克克严重脑肿严重脑肿胀，中线胀，中线移位移位1cm脑室与腰脑室与腰池不通池不通已有枕骨已有枕骨大孔疝表大孔疝表现现持续腰大池引流的禁忌症持续腰大池引流的禁忌症10持续腰大池引流的优点持续腰大池引流的优点仅需穿刺一次，置管成功率高，创伤小仅需穿刺一次，置管成功率高，
7、创伤小流速可控流速可控引流量大引流量大引流管时间放置长引流管时间放置长通过引流管取脑脊液标本和经鞘内治疗方通过引流管取脑脊液标本和经鞘内治疗方便便11术前护理 心理护理心理护理 术前用药术前用药术中护理 严密观察严密观察神志，瞳神志，瞳孔及生命孔及生命体征变化体征变化术后护理 严密观察病情严密观察病情变化变化 控制引流速度控制引流速度 保持引流通畅保持引流通畅 加强营养加强营养 预防感染预防感染 基础护理基础护理 及时拔管及时拔管持续腰大池引流的护理持续腰大池引流的护理12 1、心理护理、心理护理 术前向病员及家属详细的说明治疗目的、重要性、方法及注意术前向病员及家属详细的说明治疗目的、重要性
8、、方法及注意事项，使家属能积极配合治疗。事项，使家属能积极配合治疗。 2、术前用药、术前用药 术前术前30min快速静滴快速静滴20%甘露醇甘露醇250ml降低颅内压，以避免因脑脊降低颅内压，以避免因脑脊液压力梯度差过大而诱发脑疝形成。病人躁动者因给予约束带保护，液压力梯度差过大而诱发脑疝形成。病人躁动者因给予约束带保护，遵医嘱使用镇静剂，同时常规准备安定及脱水药物以便术中使用。遵医嘱使用镇静剂，同时常规准备安定及脱水药物以便术中使用。持续腰大池引流的护理持续腰大池引流的护理术前护理术前护理13 术中严密观察神志、瞳孔术中严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化。如病及生命体征的变化。如病人出现双侧
9、瞳孔不对等或人出现双侧瞳孔不对等或同时缩小，对光反射迟钝同时缩小，对光反射迟钝或消失，意识不清，呼吸或消失，意识不清，呼吸不规则时，提示脑疝形成，不规则时，提示脑疝形成，立即报告医生，停止操作，立即报告医生，停止操作，配合医生采取相应的抢救配合医生采取相应的抢救措施。措施。持续腰大池引流的护理持续腰大池引流的护理术中护理术中护理14 严密观察病情变化严密观察病情变化 严密观察患者瞳孔、意识状态、生命体征及有无严密观察患者瞳孔、意识状态、生命体征及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍颈部抵抗感等。置管头痛、呕吐、肢体活动障碍颈部抵抗感等。置管后要去枕平卧后要去枕平卧6h，12h内要严密观察，内要严密观察
10、，24h后根据后根据患者的病情定时监测，发现异常立即报告医生，患者的病情定时监测，发现异常立即报告医生，及时处理。及时处理。持续腰大池引流的护理持续腰大池引流的护理术后护理术后护理15 严密控制流速严密控制流速 严格控制引流的速度，避免引流过量，防止继发严格控制引流的速度，避免引流过量，防止继发枕骨大枕骨大 孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等。孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等。 集液袋入口处高于脊髓平面集液袋入口处高于脊髓平面10-20cm。 引流量为引流量为200-300ml/d，即，即10ml/h左右。左右。 根据每天引流量调节引流袋高度。根据每天引流量调节引流袋高度。持续腰大池引流的护理持续腰
11、大池引流的护理术后护理术后护理16 保持引流通畅保持引流通畅引流袋妥善固定并注意患者体位和引流管的高度引流袋妥善固定并注意患者体位和引流管的高度翻身搬动病人及各种操作完毕后，应检查确认引翻身搬动病人及各种操作完毕后，应检查确认引 流管无扭曲、受压、脱落流管无扭曲、受压、脱落对躁动病人加以制动防止牵拉及误拔引流管对躁动病人加以制动防止牵拉及误拔引流管引流不畅时积极找出原因引流不畅时积极找出原因持续腰大池引流的护理持续腰大池引流的护理术后护理术后护理17持续腰大池引流的护理持续腰大池引流的护理术后护理术后护理加强营养加强营养 腰大池持续体外引流，丢失了大量的腰大池持续体外引流，丢失了大量的蛋白质，
12、要鼓励患者进食或鼻饲高蛋蛋白质，要鼓励患者进食或鼻饲高蛋白，高纤维素、高热量的食物，补充白，高纤维素、高热量的食物，补充所需的营养。所需的营养。18预防感染预防感染限制探视和减少人员流动，病室每日行空气限制探视和减少人员流动，病室每日行空气消毒一次消毒一次保持置管部位的敷料清洁干燥，随时观察置保持置管部位的敷料清洁干燥，随时观察置管部位皮肤是否有发红肿胀等异常现象管部位皮肤是否有发红肿胀等异常现象严格无菌操作严格无菌操作防止引流液逆流防止引流液逆流定期留取脑脊液做脑脊液的常规及生化检查定期留取脑脊液做脑脊液的常规及生化检查持续腰大池引流的护理持续腰大池引流的护理术后护理术后护理19加强基础护理
13、加强基础护理 保持床铺清洁干燥，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽、排痰，按摩受压部位的皮肤，增加营养。鼓励病人多饮水，以防尿路感染。指导病人合理饮食，应少量多餐，进食富含维生素、纤维素、低脂、易消化软食，对便秘患者应及时应用润肠剂，或遵医嘱使用缓泻剂，保持大便通畅持续腰大池引流的护理持续腰大池引流的护理术后护理术后护理20及时拔管及时拔管拔管指征：脑脊液颜色的澄清，各项指标的恢复拔管指征：脑脊液颜色的澄清，各项指标的恢复（脑脊液中（脑脊液中RBC100-106/L，蛋白，蛋白0.8g/L），患者），患者一般情况的好转一般情况的好转一般置管一般置管3-7天。防止引流过久，诱发或加重感染
14、天。防止引流过久，诱发或加重感染拔管前先试行夹管拔管前先试行夹管24-48h，观察意识、瞳孔、生，观察意识、瞳孔、生命体征的变化，如无异常，则可拔除引流管命体征的变化，如无异常，则可拔除引流管拔管后除注意意识、生命体征的观察外，还注意拔管后除注意意识、生命体征的观察外，还注意 置管处有无脑脊液漏置管处有无脑脊液漏拔管后置管部位有脑脊液溢出者，给予缝合一针拔管后置管部位有脑脊液溢出者，给予缝合一针 加压包扎加压包扎持续腰大池引流的护理持续腰大池引流的护理术后护理术后护理21查阅相关文献及归纳实据查阅相关文献及归纳实据 分别以分别以腰大池引流腰大池引流、非计划拔管非计划拔管、颅内感染预防及护理颅内
15、感染预防及护理，进行系统，进行系统的文献查询，获得如下结果：的文献查询，获得如下结果： 引流管缺乏有效固定，未采取有效的肢体约束，意识模糊而未及时使引流管缺乏有效固定，未采取有效的肢体约束，意识模糊而未及时使用镇静剂，夜班陪护人员思想松懈，护士巡视不及时，对非计划拔管用镇静剂，夜班陪护人员思想松懈，护士巡视不及时，对非计划拔管事件重视不够，护士缺乏经验、无预见性，上述为非计划拔管的促成事件重视不够，护士缺乏经验、无预见性，上述为非计划拔管的促成原因。原因。 过度引流因引流速度过快、引流量过多引起，与引流装置放置过低有过度引流因引流速度过快、引流量过多引起，与引流装置放置过低有关；引流管内液体无
16、明显波动要考虑引流不通畅，引流液有蛋白絮状关；引流管内液体无明显波动要考虑引流不通畅，引流液有蛋白絮状物或血凝块等性状异常及引流管折叠、压闭、扭曲是引流不畅的重要物或血凝块等性状异常及引流管折叠、压闭、扭曲是引流不畅的重要原因；颅内感染原因为置管时间过长，无菌操作不严等。原因；颅内感染原因为置管时间过长，无菌操作不严等。持续腰大池引流管非计划性拔管的护理干预持续腰大池引流管非计划性拔管的护理干预22持续腰大池引流管非计划性拔管的护理干预持续腰大池引流管非计划性拔管的护理干预 防止非计划性拔管 合理管理引流 严格无菌操作 掌握拔管指征 加强原发疾病的观察与基础护理23 结合实例组织护士进行非计划
17、拔管事件的相关理论学习与讨论结合实例组织护士进行非计划拔管事件的相关理论学习与讨论 改进引流管固定方法，引流穿刺处以改进引流管固定方法，引流穿刺处以3M敷料覆盖后，再以宽度敷料覆盖后，再以宽度大于敷贴长条的胶布覆盖原敷料后沿脊柱旁向上至肩膀上方固大于敷贴长条的胶布覆盖原敷料后沿脊柱旁向上至肩膀上方固定，胶布有松动时及时更换，穿刺处可用腹带固定，注意引流定，胶布有松动时及时更换，穿刺处可用腹带固定，注意引流管各连接处的固定，防止意外脱出管各连接处的固定，防止意外脱出 确实约束双上肢，反复向陪护解释维持约束的重要性，操作前确实约束双上肢，反复向陪护解释维持约束的重要性，操作前向患者解释，用安抚性语
18、言说明绝对卧床、约束的必要性，请向患者解释，用安抚性语言说明绝对卧床、约束的必要性，请患者配合，体现对患者的人文关怀患者配合，体现对患者的人文关怀 预见性的评估患者是否有拔管倾向，观察患者意识，情绪状况，预见性的评估患者是否有拔管倾向，观察患者意识，情绪状况，如有躁动不安，挣脱约束征象，及时报告医生，按医嘱给予镇如有躁动不安，挣脱约束征象，及时报告医生，按医嘱给予镇静剂静剂 搬动患者、翻身时强调护士参与，防止牵拉引起引流管脱出搬动患者、翻身时强调护士参与，防止牵拉引起引流管脱出 夜间时段，要有重点的巡查记录夜间时段，要有重点的巡查记录护理干预护理干预防止非计划性拔管防止非计划性拔管24 引流通
19、畅指标为引流管内脑脊液有与呼吸一致的波动，脑脊液引流通畅指标为引流管内脑脊液有与呼吸一致的波动，脑脊液波动不明显时应检查引流管有无扭曲、折叠、受压和脱落并注波动不明显时应检查引流管有无扭曲、折叠、受压和脱落并注意脑脊液性状，判断是否脑脊液黏稠导致引流不畅，必要时报意脑脊液性状，判断是否脑脊液黏稠导致引流不畅，必要时报告医生处理告医生处理 调整引流系统最高点的高度，平卧时一般在双侧外耳孔水平连调整引流系统最高点的高度，平卧时一般在双侧外耳孔水平连线上线上10-15cm，侧卧时应在穿刺点上方，侧卧时应在穿刺点上方10-15cm 每日观察并记录引流液颜色、引流量，引流速度为每日观察并记录引流液颜色、
20、引流量，引流速度为2-5gtt/min，6-10ml/h为宜，为宜，24h引流量控制在引流量控制在150-300ml 预判断是否属低颅压性头痛，有低颅压头痛时适当调高引流装预判断是否属低颅压性头痛，有低颅压头痛时适当调高引流装置高度置高度 引流液出现血性提示有出血，在原有血性颜色基础上加深提示引流液出现血性提示有出血，在原有血性颜色基础上加深提示再出血，立即报告医生再出血，立即报告医生护理干预护理干预合理管理引流合理管理引流25 进行更换引流装置、引流管内冲洗、穿刺点消毒进行更换引流装置、引流管内冲洗、穿刺点消毒等各项操作时均戴无菌手套，严格遵循无菌操作等各项操作时均戴无菌手套，严格遵循无菌操
21、作原则原则 认真检查整个引流系统是否密闭，任何一处破损认真检查整个引流系统是否密闭，任何一处破损都应立即处理都应立即处理 每日用每日用2%碘伏消毒穿刺点皮肤，每天更换敷料及碘伏消毒穿刺点皮肤，每天更换敷料及引流袋，引流袋接口用引流袋，引流袋接口用2%碘伏消毒碘伏消毒 保持病房空气流通，定期空气消毒，限制探视，保持病房空气流通，定期空气消毒，限制探视，行床旁隔离行床旁隔离 保持床单干燥、整洁，防止穿刺部位被大小便污保持床单干燥、整洁，防止穿刺部位被大小便污染染护理干预护理干预严格无菌操作严格无菌操作26 定期送脑脊液培养，每天检查脑脊液常规、生化，了定期送脑脊液培养，每天检查脑脊液常规、生化，了
22、解脑脊液中解脑脊液中RBC，WBC，蛋白质水平，掌握拔管指征，蛋白质水平，掌握拔管指征 引流时间一般引流时间一般5-8天，当颅内压降低，脑脊液颜色由天，当颅内压降低，脑脊液颜色由红变黄或脑脊液中红变黄或脑脊液中WBC10个个/L、患者临床症状明显、患者临床症状明显减轻、减轻、CT复查颅内情况明显好转时，可考虑拔除引复查颅内情况明显好转时，可考虑拔除引流管流管 拔管前夹闭引流管观察拔管前夹闭引流管观察24h，如患者无头痛加剧及意，如患者无头痛加剧及意识障碍加深，生命体征平稳，即可拔管识障碍加深，生命体征平稳，即可拔管护理干预护理干预掌握拔管指征掌握拔管指征27 密切观察病情，注意意识、瞳孔、肢体
23、活动及生命体征变化，密切观察病情，注意意识、瞳孔、肢体活动及生命体征变化，注意大便性状、颜色注意大便性状、颜色 定时翻身拍背，按摩受压处皮肤定时翻身拍背，按摩受压处皮肤 保持口腔清洁保持口腔清洁 做好饮食护理，必要时鼻饲，及时供给营养和水分，增加机体做好饮食护理，必要时鼻饲，及时供给营养和水分，增加机体修复能力修复能力 做好保留导尿管的护理，保持会阴部清洁做好保留导尿管的护理，保持会阴部清洁 观察有无消化道出血，保持大便通畅，必要时予缓泻剂或灌肠观察有无消化道出血，保持大便通畅，必要时予缓泻剂或灌肠 行肢体被动活动、按摩，保持功能位行肢体被动活动、按摩，保持功能位护理干预护理干预加强原发疾病的观察及基础护理加强原发疾病的观察及基础护理28THANK THANK YOU !YOU !29
