1、第二章病毒性传染病第三节 流行性感冒病毒感染内容提要配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库已导入。 一、流行性感冒二、甲型H1N1流感三、人感染高致病性禽流感四、人感染H7N9禽流感 概述 流行性感冒，简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，潜伏期短、传染性强。 感染者全身中毒症状明显，如突发高热、头痛、乏力、肌肉酸痛等，而呼吸道症状轻微。一、流行性感冒 传染病学（第9版） 传染病学（第9版）流感病毒流感病毒结结构示意图构示意图 病毒结构属正黏病毒科，RNA病毒，八个基因片段，编码十种蛋白。核蛋白（NP）多聚酶复合体(PA、PB1和PB2)血凝
2、素（HA）神经氨酸酶（NA）基质蛋白（M1、M2）非结构蛋白（NS1、NS2）病原学PB2PB1PAHANPNAMNSNANAHANAM2NAM1NA包膜(脂质双层)核蛋白 病毒结构 传染病学（第9版）结构次级结构功能特点核衣壳核蛋白(NP)与型特异性有关多聚酶由PB1、PB2及PA蛋白共同构成，与转录有关单股负链RNA甲、乙两型病毒包含八个基因片段；丙型仅包含7个片段，其基因编码的血凝素（HA）可行使NA功能。 外膜脂质双层磷脂双分子层细胞骨架，与膜流动性有关神经氨酸酶(NA)协助子代病毒释放，抗NA抗体无中和作用，但一定程度上可限制病毒复制，减轻感染程度血凝素(HA)协助病毒吸附于宿主细胞
3、表面，抗HA抗体具有保护性作用，可中和病毒基质蛋白(M)与型特异性有关，又可分为M1及M2; M1蛋白为外膜内层，M2蛋白为外膜上的氢离子通道 传染病学（第9版）病原学 流感病毒分型根据核蛋白和机制蛋白抗原性的不同甲型流感病毒乙型流感病毒丙型流感病毒引起多次世界大流行其宿主分布广泛，抗原极易发生变异，致病性高。甲型按HA和NA抗原不同可分为18个H亚型（H1H18）和11个N亚型人类亚型主要有H1、H2、H3及N1、N2亚型有关。小范围流行和散发主要感染人类但对人类致病性较低，可发生变异较少引起流行一般较少发生变异，只引起人类不明显的上呼吸道感染 变异性病原学 传染病学（第9版） 易于发生变异
4、是流感病毒的一大特点，其中甲型流感尤甚，主要是血凝素HA和神经氨酸酶NA的变异。 流感病毒发生变异的形式主要是以下两种形式：v 抗原漂移（antigenic drift）指的是亚型内的小抗原变异，主要由病毒基因组的点突变引起v 抗原转换（antigenic shift）指的是大的抗原变异，往往可出现新的强病毒株，引起大流行 理化性质病原学 传染病学（第9版） 流感病毒不耐热、酸和乙醚，100 1min或56 30min灭活，对常用消毒剂、紫外线敏感。 耐低温和干燥，真空干燥或-20以下仍可存活。 流行病学特征病原学 传染病学（第9版）传染源流感患者和隐性感染者为主要传染源；发病后一周内为传染期
5、，病初23天传染性最强。呼吸道传播为主，主要是飞沫或气溶胶传播，亦可通过直接或间接接触传播。普遍易感，感染后对同一抗原型可获不同程度的免疫力，对不同抗原型无交叉免疫性。发病率高传染性强，流行过程短；四季均可发生，以秋、冬为主。传染途径人群易感性流行特征 发病机制与病理改变病原学 传染病学（第9版）最终出现局部炎症及全身中毒症状细胞变性、坏死及脱落，露出基底细胞层受感染细胞产生细胞因子若侵犯肺泡可导致流感病毒肺炎在纤毛柱状上皮细胞内进行复制同时亦会感染单核巨噬细胞及粒细胞病毒亦可向下侵犯气管、支气管直至肺泡病毒通过HA和NA侵入呼吸道HA识别宿主表面特异性抗体，侵入宿主细胞复制后借助NA的作用，
6、使病毒从细胞释放 单纯型流感流行性感冒-临床表现 传染病学（第9版） 单纯型为主，预后良好，急性病面容，体温达3940。畏寒、乏力、头晕头痛、全身酸痛等全身中毒症状明显；咳嗽、流涕、咽痛等呼吸道症状较轻；少数可有恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、腹痛等消化道症状。 肺炎型少见，多发生于高龄、儿童、原有慢性疾病基础的人群。发病数日内即可引起呼吸循环衰竭，病死率高，表现为高热持续不退，剧烈咳嗽、咳血性痰、呼吸急促、发绀，肺部可闻及干、湿啰音等。 少见，胃肠型流感为以恶心、呕吐、腹痛、腹泻为主要临床表现；脑炎型流感以中枢神经系统损害为特征；中毒型流感主要表现循环功能障碍、血压下降、休克及DIC等。 肺炎型
7、流感 其他型流感起病急，潜伏期一般为13天实验室检查 传染病学（第9版） 白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相对增高，若继发细菌感染，白细胞及中性粒细胞可增多。一般检查 起病3天内患者口咽分泌液接种于鸡胚或猴肾细胞进行病毒分离。灵敏度高，但实验要求高、费时。 蛋白水平检测取患者鼻黏膜压片染色找包涵体，免疫荧光检测抗原。此法可用于早期快速诊断。 核酸检测用反转录PCR（RT-PCR）直接检测患者上呼吸道分泌物中病毒RNA，快速、敏感。病原学检查 早期和恢复期（24周）2份血清，抗体效价4倍及以上为阳性。血清学检查影像学检查 对肺炎患者具有一定的辅助诊断意义并发症 传染病学（第9版）呼吸道并发症细菌性
8、气管炎、细菌性支气管炎及细菌性肺炎等。Reye综合征雷耶（Reye）综合征旧称急性脑病合并内脏脂肪变性综合征、脑病-肝脂肪变综合征系感染甲型和乙型流感病毒患者肝脏、神经系统所发生的并发症，发病年龄一般为216岁，机制不清，可能与服用阿司匹林有关。其他并发症主要有中毒性休克、中毒性心肌炎及心包炎等。诊断和鉴别诊断 传染病学（第9版）（1）流感流行及大流行期间，可根据接触史、典型的临床症状诊断。（2）病例确诊，尤其是散发与轻型病例的确诊需依靠病毒学检查。诊断（1）普通感冒多为散发，起病较慢，上呼吸道症状明显，全身症状较轻。轻型流感较难辨别，需病毒分离鉴定。（2）钩端螺旋体病早期的感染中毒症状酷似流
9、感，故被称为“流感伤寒型”。一般为夏、秋季多发，有疫水接触流行病史；有典型钩端螺旋体病的体征；病原学及血清学检测有重要价值。鉴别诊断治疗 传染病学（第9版）卧床休息，多饮水。高热与中毒症状重者应给予吸氧和补充液体，维持血氧饱和度90%以上。解热、镇痛、止咳、祛痰及支持治疗。但儿童患者应避免应用阿司匹林，以免诱发致命的Reyes综合征。发病48h内效果好，减轻临床症状，缩短病程，减少肺炎等并发症，神经氨酸酶抑制剂主要为奥司他韦和扎那米韦。现流感病毒对金刚烷胺基本耐药。对症治疗一般治疗抗病毒治疗抗菌治疗不常规使用，但当出现继发性细菌感染时，抗菌药物对其控制十分重要。预防 传染病学（第9版）疫情监测
10、 我国及WHO已经建立了流感疫情监测网及合作研究中心，每年定期进行疫情通报。 多部门合作积极监测疫情。管理传染源 及早对流感患者进行呼吸道隔离和早期治疗。切断传染途径 保持室内空气流通，加强对公共场所消毒；患者用具及分泌物要彻底消毒。医务人员做好防护。保护易感人群 对易感人群，可给予疫苗或药物预防。 其中接种疫苗是预防流感的基本措施。预后 传染病学（第9版） 患者预后与自身健康和免疫状况以及病毒毒力有关，肺炎型，中毒型，脑炎型流感患者预后差，单纯型流感预后好。若出现并发症，如流感病毒肺炎或继发性细菌性肺炎，尤其是老年人和慢性病患者，则预后较差，甚至出现死亡。二、甲型H1N1流感 传染病学（第9
11、版） 概述 甲型H1N1流感在2009年出现全球爆发，它是由变异后的新型甲型流感病毒H1N1亚型所引起的急性呼吸道传染病。临床主要表现为发热、咳嗽、流涕等流感样症状，多数患者病情温和，少数病例病情重，进展迅速，甚至出现死亡。北美禽经典猪人H3N2甲型H1N1流感病毒欧亚类-类猪病原学 传染病学（第9版） 病毒结构 结构与其他甲型流感病毒类似，为单股负链RNA病毒。 基因来源 其中六个片段PB2、PB1、PA、HA、NP、NS来自禽、猪和人流感病毒三重重组病毒，其中HA、NP、NS起源于“经典的猪流感病毒”，而NA、M基因来源于欧亚猪流感病毒。示意图：电镜下流感病毒流行病学 传染病学（第9版）主
12、要为甲型H1N1患者和无症状感染者，发病前5日传染性最强，尚无动物传染人的证据主要通过飞沫传播人群普遍易感传播途径传染源人群易感性临床表现 传染病学（第9版） 潜伏期17日，多为13日。 典型的流感症状：发热、咳嗽、咽痛、头痛、全身酸痛等，可伴呕吐、腹泻等消化道症状。 多数预后良好，少数急起高热、继发严重呼吸系统等疾病，最终出现多器官衰竭而死亡。 病死率高于一般流感，发患者群多为青年和儿童。临床表现 传染病学（第9版）妊娠期妇女伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫
13、抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）、19岁以下长期服用阿司匹林者肥胖者（体重指数40危险度高，体重指数在3039可为高危因素）年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）年龄65岁的老年人易发展为重症的高危人群诊断 传染病学（第9版）诊断（1）接触史（流行病学史），流感样症状。（2）实验室检测：甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性；分离出甲型H1N1流感病毒；血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍及以上升高。治疗 传染病学（第9版）基本治疗与流行性感冒相同一般治疗其他治疗抗病毒治疗最好在发病48h内用药，此型流感病毒对奥司他韦和扎那米韦敏感。现流感病毒对金刚烷胺及加甲基金刚烷胺基本耐
14、药。对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。预防 传染病学（第9版）与“流行性感冒” 类似。出院标准 传染病学（第9版）出院标准（1）体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定可出院。（2）基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。三、人感染高致病性禽流感 传染病学（第9版） 概述 人感染高致病性禽流感（highly pathogenic avian influenza，HPAI
15、）（简称人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。目前报道的有H7、H5、H9、及H10亚型病毒中的一些毒株。病原学 传染病学（第9版） 根据对禽致病性的强弱，禽流感病毒可分为高致病性、低致病性和非致病性。 高致病性禽流感病毒主要为H5和H7亚型中一些毒株，感染者病情重，病死率高，其次为H9和H4亚型。 高致病性H5N1病毒结构与其他甲型流感病毒结构相同，是一种人畜共患病，可感染人、禽及一些哺乳动物如猪等。流行病学 传染病学（第9版） 患禽流感或携带禽流感病毒的禽类是主要传染源。 呼吸道传播为主，主要是飞沫或气溶胶传播，亦可通过密切接触传播。 普遍易感，密切接触感
16、染禽流感家禽的人员为高危人群。传播途径传染源人群易感性流行特征通常呈散发；四季均可发生，以冬、春为主。发病机制 传染病学（第9版） 禽流感病毒受体特异性是限制禽流感病毒直接感染人类的首要因素，禽流感与人流感病毒分别主要识别-2,3唾液酸受体及-2,6唾液酸受体。禽流感病毒突破这一屏障，机制尚不明确。 宿主细胞中有枯草杆菌蛋白酶类，该酶只能裂解高致病性毒株的HA蛋白，在体内广泛存在，使高致病性毒株能在大部分组织和细胞内复制，从而引起广泛的组织和器官损伤。 呼吸道黏膜上皮细胞和免疫细胞迅速产生各种细胞因子（如IL-6、IL-8、IL-10、TNF-等），造成“细胞因子风暴”。临床表现 传染病学（第
17、9版） 潜伏期为17日，通常为24日。H5N1亚型人禽流感多呈急性起病，始发症状一般表现为流感样症状，出现持续高热，其他症状有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、全身不适、全身疼痛、头痛。部分患者可有消化道症状，半数患者出现肺部炎症。一些患者病情发展迅速，病死率高达50%。H5N1亚型H7亚型人禽流感病毒感染者症状较轻，多数患者只出现眼结膜炎或上呼吸道卡他症状，H9N2和H10N7亚型人禽流感病毒感染者仅出现一过性流感样症状。一般预后良好。其他亚型实验室检查 传染病学（第9版） 外周血白细胞计数一般不高，淋巴细胞比例降低，血小板正常。骨髓细胞学检查呈增生活跃，反应性组织细胞增生伴吞噬血细胞现象。一般检查
18、RT-PCR或快速核酸模板等温扩增技术（NASBA）检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。 采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）及禽流感病毒H亚型抗原。 采用血凝抑制试验进行病毒鉴定。病原学检查 ELISA法检测H5血凝素特异性IgG或IgM抗体。阳性结果经Western印迹法确证。血清学检查 对肺炎患者具有一定辅助诊断意义，缺少特异性。影像学检查诊断和鉴别诊断 传染病学（第9版）1. 流行病学史和临床表现。2. 分离出特定病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H亚型病毒特异性基因。诊断主要通过病原学检查鉴别1. 与其他型流感病毒鉴别。 2. 与其他非流感疾病（普通感冒
19、、其他呼吸道病毒、肠道病毒感染、支原体肺炎、衣原体肺炎、传染性非典型性肺炎（SARS）、细菌性肺炎、伤寒等疾病）进行鉴别诊断。鉴别鉴别诊断诊断治疗 传染病学（第9版）卧床休息，多饮水。高热与中毒症状重者应给予吸氧和补充液体。解热、镇痛、止咳、祛痰及支持治疗。发病48h内应用抗病毒药物，神经氨酸酶抑制剂主要为奥司他韦和扎那米韦。现流感病毒对金刚烷胺广泛耐药。并无高效的治疗药物。对症治疗对症治疗一般治疗抗病毒治疗抗菌治疗防治继发感染。中医药治疗治疗原则是及早进行清热、解毒、化湿、扶正祛邪。预防 传染病学（第9版）监测及控制传染源 加强禽类疾病的监测 加强对密切接触禽类人员的监测。加强多部门合作。
20、患者应隔离治疗。切断传染途径 接触人禽流感患者应戴口罩、戴手套、穿隔离衣。 患者用具及分泌物要彻底消毒。保护易感人群 注意个人卫生，养成良好卫生习惯。 对密切接触者必要时应用药物和疫苗进行预防。四、人感染H7N9禽流感 传染病学（第9版） 概述 由一种新型重组的H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。 病情轻重不一，重者可引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）休克、多脏器功能衰竭（MODS）等并发症而致人死亡。病原学 传染病学（第9版） 有证据表明新型H7N9病毒可能有至少有三种起源，均来源于禽流感病毒，不含任何人流感病毒的基因片段。HA和NA片段分别于浙江鸭H7N3和韩国野鸟H7N9病毒高
21、度同源，其余六个片段从同源性比较中发现，与从鸡分离出来的至少两种H9N2病毒的序列高度同源。流行病学 传染病学（第9版）传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类，目前已有有限的人际传播的个案报道。主要通过直接或间接暴露于感染的家禽或被病毒污染的环境而感染，不排除有限的人传人，空气飞沫或气溶胶传播尚未证实。人对禽流感病毒并不易感，但人普遍缺乏免疫力。高危人群为在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。主要发生在冬春季，本地病例均发生在中国，外国偶见输入型病例，患者以老年人为主，死亡率高达40%。传播途径传染源人群易感性流行特征 传染病学（第9版）人、禽类流感受体分布发病机制 H
22、7N9病毒出现部分氨基酸替代，使病毒不仅增加了与人类呼吸道上皮细胞唾液酸-2，6型受体的亲和力，还保留了对禽类上皮细胞唾液酸-2，3型受体的结合力。发病机制 传染病学（第9版） H7N9感染患者体内发生细胞因子风暴患者外周血中显著升高的细胞因子（*：P39）；（4）淋巴细胞计数持续降低；（5）CRP、LDH及CK持续增高；（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。治疗 传染病学（第9版）一般治疗抗病毒治疗 隔离防护 对症支持治疗，卧床休息，密切观察病情变化，给予对症治疗，早期吸氧维持氧饱和度在93%以上；肝肾功能损伤者采取相应治疗水、电解质平衡，加强营养支持消化道黏膜，防止消化道出血 中医中药治疗 应在发病48h内抗病毒治疗，有条件的建议做病毒药敏试验 首选神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦、扎那米韦 重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液治疗 传染病学（第9版）重症患者治疗：重症H7N9禽流感诊治原则“四抗二平衡”“四抗”1.维持水电解质平衡：维持内环境稳定。2.维持微生态平衡：减少细菌移位。“二平衡”1.抗病毒: 及时消除病原体。2.抗休克：维持全身脏器的有效灌注。3.抗低氧血症和MODS：维持生命体征。4.抗感染：控制继发感染。预防 传染病学（第9版）谢谢
