1、第十一章第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病幻灯片第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病幻灯片优选第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病优选第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病第一节第一节 多发性硬化多发性硬化 第六节第六节 脑桥中央髓鞘溶解症脑桥中央髓鞘溶解症 第二节第二节 视神经脊髓炎视神经脊髓炎 第四节第四节 弥漫性硬化和同心圆性硬化弥漫性硬化和同心圆性硬化 第五节第五节 脑白质营养不良脑白质营养不良 第三节第三节 急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 第十一章第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病 髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 周围神
2、经髓鞘: 来源于施万细胞 中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞 保护轴索 传导冲动 绝缘作用髓鞘组成&生理功能髓鞘的生理功能脑和脊髓以髓鞘破坏或脱髓脑和脊髓以髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的一组疾病鞘病变为主要特征的一组疾病“脱髓鞘脱髓鞘”病程中的，病程中的，病理特征性表现病理特征性表现 有三条公认的病理标准有三条公认的病理标准 注意注意 概概 述述 概概 念念 概概 述述 概概 念念 概概 述述 神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个病灶融合而成的性病灶，或由一个或多个病灶融合而成的较大病灶较大病灶 脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质，脱髓鞘病
3、损分布于中枢神经系统白质，沿小静脉周围炎性细胞的袖套状浸润沿小静脉周围炎性细胞的袖套状浸润 神经细胞、轴突及支持组织保持相对完神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整，无华勒变性或继发传导束变性整，无华勒变性或继发传导束变性概概 述述 病理标准病理标准 获得性脱髓鞘疾获得性脱髓鞘疾病病 概概 述述 临床分类临床分类 遗传性脱髓鞘疾病遗传性脱髓鞘疾病 统称脑白质营养不良统称脑白质营养不良继发于其它疾病的脱髓鞘病继发于其它疾病的脱髓鞘病 原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病 （临（临床上通常所指的中枢神经系统脱髓鞘病）床上通常所指的中枢神经系统脱髓鞘病） 有利于神经冲动快速传导有利
4、于神经冲动快速传导 对神经轴突起绝缘作用对神经轴突起绝缘作用 对神经轴突起保护作用对神经轴突起保护作用 概概 述述 髓鞘生理髓鞘生理 第一节第一节 多发性硬化多发性硬化 Multiple Sclerosis，MS 最常累及的部位为脑室周围白质、近皮层、视神经、最常累及的部位为脑室周围白质、近皮层、视神经、 脊髓、脑干和小脑脊髓、脑干和小脑 主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶 与病程中呈现的缓解复发与病程中呈现的缓解复发 症状和体征的空间多发性症状和体征的空间多发性(DIS)和病程的时间多发性和病程的时间多发性(DIT) 多发性硬化多发性
5、硬化 概概 念念 多发性硬化（多发性硬化（multiple sclerosis, MS）是以中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘病变为是以中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫性疾病主要特点的免疫性疾病 迄今不明迄今不明 多发性硬化多发性硬化 病因及发病机制病因及发病机制 病毒感染与自身免疫反应病毒感染与自身免疫反应 激活自身激活自身 免疫系统免疫系统 多发性硬化多发性硬化 病因及发病机制病因及发病机制 病毒感染病毒感染 攻击髓鞘碱性攻击髓鞘碱性蛋白（蛋白（MBP） 分子模拟（分子模拟（molecular mimicry）学说学说感染病毒可能与感染病毒可能与CNSCNS髓鞘蛋白髓鞘蛋白& &少突
6、胶质细胞少突胶质细胞存在共同抗原存在共同抗原 病毒氨基酸序列与病毒氨基酸序列与MBPMBP等髓鞘组分多肽氨基等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近酸序列相同或极相近 T T细胞激活细胞激活& &生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应发生交叉反应脱髓鞘病变脱髓鞘病变 多发性硬化多发性硬化 病因及发病机制病因及发病机制 多发性硬化多发性硬化 病因及发病机制病因及发病机制 遗传因素遗传因素 患者的一级亲属患病风险较一般人群患者的一级亲属患病风险较一般人群 大大1215倍倍 MS遗传易感性可能由多数微效基因的相遗传易感性可能由多数微效基因的相互作用而影响，与互作用而影响，与
7、6号染色体组织相容性抗号染色体组织相容性抗原原HLA-DR位点相关位点相关 多发性硬化多发性硬化 病因及发病机制病因及发病机制 环境因素环境因素MS发病率随纬度增高呈增加趋势，离赤发病率随纬度增高呈增加趋势，离赤道愈远发病率愈高，南北半球皆然，提示道愈远发病率愈高，南北半球皆然，提示日照减少和日照减少和VitD缺乏可能会增加患病风险缺乏可能会增加患病风险亚洲为低发病地区，我国发病率与日本亚洲为低发病地区，我国发病率与日本相似相似多发性硬化多发性硬化 病病 理理 病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视神经病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视神经 脑和脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态
8、脑和脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘病灶，大小不一，直径各异的脱髓鞘病灶，大小不一，直径120mm 半卵圆中心和脑室周围多见，半卵圆中心和脑室周围多见，侧脑室前角最多侧脑室前角最多 小静脉周围炎性细胞（单核、淋巴和浆细胞）浸润，小静脉周围炎性细胞（单核、淋巴和浆细胞）浸润，伴伴反应性神经胶质（胶质细胞）增生，久之形成硬化反应性神经胶质（胶质细胞）增生，久之形成硬化斑斑 复发阶段主要为炎性脱髓鞘复发阶段主要为炎性脱髓鞘 进展阶段主要为神经细胞变性进展阶段主要为神经细胞变性 髓鞘脱失髓鞘脱失淋巴细胞套淋巴细胞套胶质细胞增生胶质细胞增生图图 11-1多发性硬化多发性硬化 病病 理
9、理 起病年龄多在起病年龄多在2040岁，岁，10岁以下和岁以下和50岁以上岁以上患者少见，男女患病之比约为患者少见，男女患病之比约为1：2 亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于少数病亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于少数病例例 临床特征为空间和时间多发性临床特征为空间和时间多发性多发性硬化多发性硬化 临床表现临床表现 临床表现临床表现 多发性硬化多发性硬化 肢体无力：最多见，大约肢体无力：最多见，大约50的患者首发症状，的患者首发症状，包括一个或多个肢体无力包括一个或多个肢体无力感觉异常感觉异常 ：浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走
10、感、瘙痒部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常，也可出现深感觉障碍常，也可出现深感觉障碍 临床表现临床表现 多发性硬化多发性硬化 眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累同时受累 ；病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻；病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征痹，侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征 (PPRF) 共济失调：共济失调：3040的
11、患者有不同程度的共济的患者有不同程度的共济运动障碍运动障碍 发作性症状发作性症状 精神症状精神症状 其他症状其他症状 临床表现临床表现 多发性硬化多发性硬化 复发复发-缓解型（缓解型（relapsing remitting, R-R） 临床最常见，约占临床最常见，约占85%继发进展型（继发进展型（secondary-progressive, SP） R-R型患者经过一段时间可转为此型型患者经过一段时间可转为此型 原发进展型原发进展型(primary-progressive, PP) 约占约占10%，起病年龄偏大（，起病年龄偏大（4060岁）岁）进展复发型进展复发型(primary-relaps
12、ing, PR) 临床罕见临床罕见 ，5%临床表现临床表现 多发性硬化多发性硬化 临床分型临床分型 辅助检查辅助检查 多发性硬化多发性硬化 脑脊液（脑脊液（CSF）检查）检查 单个核细胞数轻度增加或正常，一般在单个核细胞数轻度增加或正常，一般在15106/L，通常不超过，通常不超过 50106/L约约40%病人，蛋白轻度增高病人，蛋白轻度增高 CSF中中IgG合成增高合成增高辅助检查辅助检查 多发性硬化多发性硬化 视觉诱发电位（视觉诱发电位（VEP）听觉诱发电位（听觉诱发电位（BAEP）体感诱发电位（体感诱发电位（SEP） 5090%的的MS患者可有一项或多项异常患者可有一项或多项异常诱发电位
13、诱发电位 图图 11-2辅助检查辅助检查 多发性硬化多发性硬化 分辨率高，可识别无临床症状的病灶分辨率高，可识别无临床症状的病灶大小不一类圆形的大小不一类圆形的T1低信号、低信号、T2高信号高信号 病程长的患者多数可伴脑室系统扩张、脑沟病程长的患者多数可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象增宽等脑白质萎缩征象 辅助检查辅助检查 多发性硬化多发性硬化 MRI检查检查 n 大小不一类圆形 T1WI低信号T2WI 高信号n 多位于侧脑室体部 前角&后角周围 半卵圆中心胼胝体, 或为融合斑n 可有强化图10-1 MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化 多发性硬化多发性硬化 T2DWIFLAI
14、RFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶MRI检查多发性硬化多发性硬化 图图 11-3 多发性硬化的多发性硬化的MRI表现表现 多发性硬化多发性硬化 MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块 增强后强化多发性硬化多发性硬化 从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内 同时存在着两处以上的病灶同时存在着两处以上的病灶 起病年龄在起病年龄在1050岁之间岁之间 有缓解与复发交替的病史，两次发作的间隔至少有缓解与复发交替的病史，两次发作的间隔至少1 个月，每次持续个月，每次持续24小时以上；或呈缓慢进展方式小时
15、以上；或呈缓慢进展方式 而病程而病程 至少至少6个月以上个月以上 可排除其他疾病可排除其他疾病诊断诊断 多发性硬化多发性硬化 McDonald多发性硬化诊断标准（多发性硬化诊断标准（2010年修订版本年修订版本）临床表现临床表现附加证据附加证据2次或次或2两次以上发作（复发）两次以上发作（复发）客观临床证据提示客观临床证据提示2个以上不同部位病灶个以上不同部位病灶1个病灶并有个病灶并有1次先前发作的合理证据次先前发作的合理证据不需附加证据不需附加证据 2次或次或2次以上发作（复发）次以上发作（复发）临床证据仅提示临床证据仅提示1个病灶个病灶由以下由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性（项
16、证据的任何一项证实病灶的空间多发性（DIS）：）：MS 4个个CNS 典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少中至少2个区域有个区域有1个个T2病灶；病灶；等待累及等待累及CNS不同部位的再次临床发作不同部位的再次临床发作1次发作次发作临床证据提示临床证据提示2个以上不同部位病灶个以上不同部位病灶由以下由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性（项证据的任何一项证实病灶的时间多发性（DIT）：）：任何时间任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；随访随访MRI检查有新发检查有新发T2病灶
17、和病灶和/或钆增强病灶，不管与基线或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短；扫描的间隔时间长短；等待再次临床发作等待再次临床发作1次发作次发作临床证据提示临床证据提示1个病灶（单症状临床表现个病灶（单症状临床表现; 临临床孤立综合征床孤立综合征*）由以下由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性：项证据的任何一项证实病灶的空间多发性：MS 4个个CNS典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少中至少2个区域有个区域有1个个T2病灶；病灶；等待累及等待累及CNS不同部位的再次临床发作不同部位的再次临床发作a由以下由以下3项证据的任何一
18、项证实病灶的时间多发性：项证据的任何一项证实病灶的时间多发性：任何时间任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；随访随访MRI检查有新发检查有新发T2病灶和病灶和/或钆增强病灶，不管与基线或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短；扫描的间隔时间长短； 等待再次临床发作等待再次临床发作 多发性硬化多发性硬化 诊断诊断 临床表现临床表现附加证据附加证据提示提示MS神经功能障碍隐袭性进展（神经功能障碍隐袭性进展（PP-MS） 回顾性或前瞻性调查表明疾病进展回顾性或前瞻性调查表明疾病进展1年，并具备下列年，并具备下列3项项中的任何中的任何2项
19、：项：MS典型病灶区域（脑室周围、近皮典型病灶区域（脑室周围、近皮 层或幕下）有层或幕下）有1个个T2病灶，以证实脑内病灶的空间多发病灶，以证实脑内病灶的空间多发性性脊髓内有脊髓内有2个个T2病灶，以证实脊髓病灶的空间多发性病灶，以证实脊髓病灶的空间多发性CSF阳性结果（等电聚焦电泳证据有寡克隆区带和阳性结果（等电聚焦电泳证据有寡克隆区带和/或或IgG指数增高）指数增高） McDonald多发性硬化诊断标准（多发性硬化诊断标准（2010年修订版本年修订版本）续上表续上表诊断诊断 多发性硬化多发性硬化 Poser（1983年）的诊断标准年）的诊断标准诊断标准（符合其中一条）诊断标准（符合其中一条
20、）临床确诊临床确诊MS（clinical definite MS, CDMS） 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据；病程中两次发作和两个分离病灶临床证据； 病程中两次发作，一处病变临床证据和另一部位亚病程中两次发作，一处病变临床证据和另一部位亚临床证据临床证据实验室检查支持确诊实验室检查支持确诊MS（laboratory supported definite MS, LSDMS） 病程中两次发作，一处病变临床证据，病程中两次发作，一处病变临床证据，CSF OB/IgG（+）；）； 病程中一次发作，两个分离病灶临床证据，病程中一次发作，两个分离病灶临床证据，CSF OB/IgG（+）；）； 病
21、程中一次发作，一处病变临床病程中一次发作，一处病变临床证据和另一病变亚临床证据，证据和另一病变亚临床证据，CSF OB/IgG（+）诊断诊断 多发性硬化多发性硬化 Poser（1983年）的诊断标准（续）年）的诊断标准（续）临床可能临床可能MS（clinical probable MS, CPMS） 病程中两次发作，一处病变临床证据；病程中一病程中两次发作，一处病变临床证据；病程中一次发作，两个不同部位病变临床证据；次发作，两个不同部位病变临床证据； 病程中一次发病程中一次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据实验室检查支持可能实验室检查支持
22、可能MS（laboratory supported probable MS, LSPMS） 病程中两次发作，病程中两次发作，CSF OB/IgG；两次发作需累及；两次发作需累及CNS不同部位，需间隔至少一个月，每次发作需持续不同部位，需间隔至少一个月，每次发作需持续24小时小时诊断诊断 多发性硬化多发性硬化 Arnold-Chiari 畸形畸形 脑动脉炎等类似脑动脉炎等类似 MS多次发多次发 作的疾病作的疾病 颈椎病导致颈椎病导致 脊髓压迫症脊髓压迫症 急性播散性急性播散性 脑脊髓炎脑脊髓炎 感染或接种疫苗史，起病较多发性硬化急且凶险，感染或接种疫苗史，起病较多发性硬化急且凶险，常伴有意识障碍
23、、高热、精神症状等，病程比多发性常伴有意识障碍、高热、精神症状等，病程比多发性硬化短，多无缓解复发病史硬化短，多无缓解复发病史 应通过详尽的病史、应通过详尽的病史、MRI及及DSA等进行鉴别等进行鉴别 应注意与脊髓型应注意与脊髓型MS鉴别，脊髓鉴别，脊髓MRI可确诊可确诊 应检查枕骨大孔区以排除应检查枕骨大孔区以排除 鉴别诊断鉴别诊断 多发性硬化多发性硬化 热带痉挛性截瘫热带痉挛性截瘫 人类嗜人类嗜T-淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒-I型型（human T-lymphotropic virus ，HTLV-I）感染引起的自身免疫反应，多）感染引起的自身免疫反应，多在在3545岁发病，女性稍多，痉挛性
24、截瘫岁发病，女性稍多，痉挛性截瘫是突出的临床特点，可检出血清和是突出的临床特点，可检出血清和CSF中中HTLV-I抗体抗体 鉴别诊断鉴别诊断多发性硬化多发性硬化 急性发作期治疗急性发作期治疗缓解期疾病调节治疗缓解期疾病调节治疗对症治疗对症治疗 治疗治疗 多发性硬化多发性硬化 抑制炎性脱髓鞘病变进展抑制炎性脱髓鞘病变进展防止急性期病变恶化及缓解期复发防止急性期病变恶化及缓解期复发多发性硬化治疗的主要目的：多发性硬化治疗的主要目的：多发性硬化治疗措施：多发性硬化治疗措施： 皮质类固醇：是多发性硬化急性发作和复发皮质类固醇：是多发性硬化急性发作和复发的主要治疗药物，可加速急性复发的恢复和缩的主要治疗
25、药物，可加速急性复发的恢复和缩短复发期病程，但不能改善恢复程度长期应用短复发期病程，但不能改善恢复程度长期应用不能防止复发不能防止复发 血浆置换血浆置换 大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白 治疗治疗多发性硬化多发性硬化 急性发作期治疗：急性发作期治疗：缓解期治疗缓解期治疗1.复发型复发型MS-干扰素：干扰素：IFN-能抑制T淋巴细胞的激活，减少炎性细胞穿透血脑屏障进入中枢神经系统醋酸格拉默：醋酸格拉默：一种结构类似于髓鞘碱性蛋白的合成氨基酸聚合物。可能通过激活其反应性Th2细胞，阻断T淋巴细胞而发挥抗炎作用 那他珠单抗：那他珠单抗：一种重组人单克隆抗体，主要通过选择性地与整合素4结合，阻止白细胞
26、粘附内皮细胞和穿过血脑屏障发挥免疫调节作用米托蒽醌：米托蒽醌：一种具有细胞毒性和免疫抑制作用的蒽醌衍生物。通过减少B淋巴细胞，抑制辅助性T淋巴细胞功能，加强T细胞的抑制活性而发挥免疫抑制作用。推荐用于SP-MS、PR-MS患者及重症RR-MS患者 治疗治疗 多发性硬化多发性硬化 缓解期治疗缓解期治疗1.复发型复发型MS 芬戈莫德：芬戈莫德：一种针对淋巴细胞神经鞘氨醇1-磷酸受体的免疫调节剂，能抑制淋巴细胞向淋巴结迁移 特立氟胺：特立氟胺：为来氟米特的活性产物，通过抑制线粒体内的二氢乳清酸脱氢酶（dihydroorotate dehydrogenase，DHODH）而抑制嘧啶合成，进而抑制淋巴细胞增殖 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：具有细胞毒性及免疫抑制作用，对降低年复发率可能有效，但不能延缓残疾进展 静注人免疫球蛋白（静注人免疫球蛋白（IVIG）：）：对不能耐受一、二线DMDs不良反应或妊娠及产后阶段的患者，可使用IVIG治疗 治疗治疗 多发性硬化多发性硬化 缓解期治疗缓解期治疗2.继发进展（继发进展（SP）型）型MS对不伴复发的对不伴复发的SP-MS，目前治疗手段较少，目前治疗手段较少 可选用：米托蒽醌米托蒽醌为目前被批准用于治疗SP-MS的唯一药物，能延缓残疾进展 免疫抑制剂，如氨甲蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素A等 治疗治疗 多发性硬化多发性硬化
