1、第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护第一节 麻醉手术期间病人的容量治疗o一、麻醉期间的液体选择o 晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗需要选择相应晶体。o 胶体液 天然胶体（白蛋白） 人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉）o 适应：(1) 血容量严重不足补充治疗。 (2) 麻醉期间增加血容量液体治疗。 (3) 严重低蛋白或大量蛋白丢失补充疗。第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护液体种类第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护晶体液o真实溶液o跨半透膜自由分布o血浆扩容450KD取代级：取代级：指每指每mol糖中的剩余羟已基淀粉。低糖中的剩余羟已基淀粉。低=0.4; 中中=0
2、.5; 高高=0.62-0.7o 目前市场上的贺斯产品主要包括：目前市场上的贺斯产品主要包括：6% (450/0.7), 6% -10% (200/0.5)以及刚上市不久的新产品万汶（以及刚上市不久的新产品万汶（6% (130/0.4)。第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护正常状态下体液的分布正常状态下体液的分布 体体 液液 男性占体重男性占体重 60% 女性占体重女性占体重 50% 细胞内液细胞内液 占体重占体重 40% 细胞外液细胞外液 占体重占体重 20% 血管内液血管内液 5% 组织间液组织间液 15% 功能性细胞外液功能性细胞外液 18% 非功能性细胞外液和第三间隙非功能性细
3、胞外液和第三间隙第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护体液内电解质及渗透压体液内电解质及渗透压 细胞内液细胞内液: K: K+ + Mg Mg+ 有机磷酸根有机磷酸根 蛋白质蛋白质 细胞外液：细胞外液：NaNa+ + Cl Cl- - HCO HCO3 3- - 蛋白质蛋白质 细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等透压相等. . 细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变将引起液体细胞内外的移动将引起液体细胞内外的移动. .第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护体液内电解质及渗透压体
4、液内电解质及渗透压 组织间液和血管内液的离子组成相同，组织间液和血管内液的离子组成相同，但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。 血浆血浆 组织间液组织间液 晶体渗透压晶体渗透压 （ Kpa） 724 723.3 胶体渗透压胶体渗透压 （Kpa） 3.1 0.53 总渗透压总渗透压 （Kpa） 727.1 723.8第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护血浆与组织间液的渗透平衡取决于：血浆与组织间液的渗透平衡取决于： 毛细血管壁两侧的毛细血管壁两侧的 静水压静水压 胶体渗透压胶体渗透压 毛细血管通透性毛细血管通透性第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保
5、护 二、围术期体液的改变 1.禁食水:根据术前禁食时间来估算. 人体每日生理需要量 体重 液体容量(ml/kg) 输入速度（ml/kg/h) 第一个1kg 100 4第二个1kg50 2以后每个1kg 20-25 1第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护2.非正常体液丢失3.体液再分布4.不显性失液第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护围术期生理病理需要量o1.每日正常基础生理需要量；o2.术前禁食液体缺少量；o3.术前病人非正常体液丢失；o4.体液再分布。第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液 组织创伤程度额外体液需要量（ ml/kg)
6、小手术 中手术 大手术 0-2 2-4 4-8第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护三、围术期的液体治疗（一）围术期生理病理需要量o从禁食手术结束o例：kg，禁食小时，麻醉手术时间小时，中等创伤，围术期生理病理需要量（ ）ml/h (8 4)=1320ml。额外体液需要量kg ml/kgml。 ml，故围术期生理病理需要量的液体补充量 ml。补充液选晶体液，儿童葡萄糖输入速度mg/kg/min。第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量o失血：（）红细胞o（）凝血因子o（）血容量o任务之一：维持机体组织氧供o危重手术病人维持Hb100g/L(或Hc
7、t30%)以上，ASA级病人维持Hb0g/L以上。o 机体摄取比率（ER)=VO2/DO2，高摄取率器官，则低氧贮备。o第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护机体对贫血的代偿：o （）CO增加。o （）不同器官血流再分布。 o （）增加某些组织血管床摄取率。o（）血红蛋白与氧能力的调节。第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护o等容血液稀释体循环阻力（SVR）心每搏输出量(SV)CO。o血液的氧运输能力Hct达高峰。o输血时机Hb60 70g/L(或Hct18 21%)，在心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L，Hct30%以上。o失血量的判断：称重法o失血量2000 25
8、00 ml时多采用全血。o浓缩红细胞补充量（PRBC）=（Hct预计值55 体重- Hct实际观察值55 体重）/0.6第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护o大量输血（MBT）：24小时内输入一倍或以上全身血容量；3小时内输入50%全身血容量；需要输血 150 ml/min。o大量输血导致凝血功能异常的原因：（1）稀释性凝血异常。（2）DIC。（3）低温。（4）严重 酸中毒。（5）红细胞比容明显下降。o大量输血病人处理：（1）维持Hb80g/L以上。（2）维持正常血容量。（3）维持正常凝血功能。第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护2.任务之二：维持机体凝血功能。o 临床补充方法
9、：输注FFP，浓缩PLT，冷沉淀。o输注FFP适应症：（1）缺乏凝血因子病人的补充治疗。（2） 华法令抗凝病人逆转的替代治疗。o输注浓缩PLT适应症： PLT减少或功能异常。o止血药：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重组活化凝血因子。第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护3.任务之三：维持血容量o 血容量减少；（1）失血（2）麻醉o 补偿性扩容主要靠胶体o 麻醉手术期间允许失血量范围测算：（1）估算全身血容量。（2）测定术前红细胞容量。（3）计算安全范围Hct30%红细胞容量。（4）红细胞容量差值。（5）允许失血量=3 差值。第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护新生儿： 早产儿 95
10、 ml/kg 足月儿 85 ml/kg 小儿 80 ml/kg成人： 男性 75 ml/kg 女性 65 ml/kgo不同年龄平均血容量第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护三、围术期体液治疗的麻醉管理1.开放静脉。 MAP=CO SVR+CVP2.改进手术操作技术，减少出血量。3.快速放腹水处理：o放腹水期间：慎重补充血容量，使用血管活性药o放腹水后期：逐步增加补液量和速度，以胶体为主第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护第二节 血液保护一、意义：二、方法：1、减少术中失血o控制性降压o动脉阻断o止凝血药物2、自体输血o术前自体血储备o血液稀释o血液回收第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护第三节 成分输血一、优点：o（1）容量小，浓度、纯度高，疗效好。（2）安全，不良反应少。（3）减少输血传播疾病的发生。（4）便于保存，使用方便。（5）节约血源。二、种类 ：o（1）红细胞制剂。（2） FFP。（3） PLT。（4）冷沉淀。
