1、社区获得性肺炎的诊社区获得性肺炎的诊疗和治疗疗和治疗社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP ）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。正常 肺炎流行病学o 发病率随着年龄增加而逐渐升高o 死亡率随着年龄增加而升高；o 目前我国缺少CAP年发病率和死亡率的数据。病原学特点特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌及
2、及大肠埃希菌大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见。病毒CAP病毒检出率为15%34.9%病毒检测阳性患者中5.8%65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。细菌、非典型细菌、非典型病毒病毒混合混合CAPCAP耐药肺炎链球菌大环内酯：肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率（ 88.191.3%）欧美国家（4.3%33.3%）内酰胺：肺炎链球菌耐药率口服青霉素24.5%36.5%二代头孢39.9%50.7%注射青霉素1.90%三代头孢13.40%耐药-支原体支原体耐药率中国日本红霉素58.9%71.7%25%46%阿奇霉
3、素54.9%60.4%肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016.39（4）.257-279CAPCAP的临床诊断标准的临床诊断标准 除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等CAPCAP的临床诊断标准的临床诊断标准 1社区发病。2肺炎相关临床表现：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；(4)外周血白细胞
4、10109/L或4500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。3.痰抗酸染色镜检：确定肺结核病的主要方法之一。4.T淋巴细胞亚群检验：鉴别肿瘤相关。5.魏氏血沉：升高时考虑炎症、恶性肿瘤的存在。举例部分实验室化验结果的意义CAP病情严重程度评估CURB-65、CRB-65（满足一项得一分）C：意识障碍u：尿素氮7mmol/LR：呼吸频率30次/minB：血压：收缩压90mmHg或舒张压 60mmHg65：年龄65岁评估死亡风险0-1分：低危2分：中危3-5分：高危特点：简洁，敏感度高，易于临床操作。低估流感病毒肺炎。CAP住院标准CURB-65、CRB-65（满足一项得一分）C：意识障碍
5、u：尿素氮7mmol/LR：呼吸频率30次/minB：血压：收缩压90mmHg或舒张压 60mmHg65：年龄65岁评估死亡风险0-1分：低危 原则上门诊治疗即可2分：中危 建议住院或在严格随访下的院外治疗3-5分：高危 应住院治疗特点：简洁，敏感度高，易于临床操作。低估流感病毒肺炎。任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断重症重症CAPCAP的诊断标准的诊断标准 主要标准：(1)需要气管插管行机械通气治疗；(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：(1)呼吸频率30次/min；( 2 ) 氧 合 指 数 2 5 0 mmHg
6、(1 mmHg0.133 kPa)；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和(或)定向障碍；(5)血尿素氮7.14 mmol/L；(6)收缩压90mmHg需要积极的液体复苏。符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗。CAP病原学诊断门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学住院CAP患者(包括需要急诊留观的患者)通常需要进行病原学检查查病原学痰标本的采集尽量在抗生素治疗前，留取脓性痰送检。真菌和分歧杆菌检查应收集3次清晨痰标本。应尽快送检，不得超过2h。举例部分实验室化验结果的意义CAPCAP病原学诊断方法选择病原学诊断方法选择侵入性病原
7、学标本采集技术仅选择性适用于以下患者：(1)肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染病灶同侧的胸腔积液，可通过胸腔穿刺抽液行胸腔积液病原学检查；(2)接受机械通气治疗的患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本包括气管内吸出物(ETA)、BALF、防污染毛刷(PSB)等进行病原学检查；(3)经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留取下呼吸道标本(包括ETA、BALF、PSB等)或通过经皮肺穿刺活检留取肺组织标本进行病原学检查；(4)积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变(如肿瘤、血管炎、间质病等)鉴别诊断者。CAPCAP经验性抗
8、感染治疗经验性抗感染治疗1.尽早用药，降低病死率，缩短住院时间2.门诊轻口服；青年无基础疾病或考虑支原体、衣原体可口服多西环素或米诺环素肺链及支原体耐药率低的地区可经验性用大环内脂肺链及支原体耐药率高的地区可喹诺酮替代大环内脂3.住院：单用B一内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。CAPCAP经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗4入住ICU的无基础疾病青壮年-青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗。老年人或有基础病患者推荐联合用药。5有误吸风险的CAP患者-氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌
9、氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。6年龄65岁或有基础疾病(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者-要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产ESBLESBL菌感染风险菌感染风险，高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。ESBL菌感染风险：有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等7在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流感病毒抗原或核酸检查，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查
10、结果，即使发病时间超过48 h也推荐应用。流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见。8抗感染治疗一般可于热退23d且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP患者疗程57d重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至1014d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至1421d。CAPCAP经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗CAP初始经验性抗感
11、染治疗的建议2006版2016年在人群分层、病原菌细化、抗菌药物选择升级CAP初始经验性抗感染治疗的建议如果患者合并某些危险因素或存在某些合并症，将有感染某种特定病原体得可能，治疗时应给予考虑。 增加特定细菌感染风险的因素2006 CAP指南CAP初始经验性抗感染治疗的建议某些特定状态下CAP患者易感染的病原体2006 CAP指南CAPCAP经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗CAPCAP经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗联合用药一旦获得CAP病原学结果，就可以参考体外药敏试验结果进行目标性治疗。CAPCAP目标性抗感染治疗目标性抗感染治疗CAPCAP的辅助治疗的辅助治疗一、初始治疗后评价的内容 根
12、据患者对初始治疗的反应可分为治疗有效或治疗失败，并进行相应处理。初始治疗后评价应包括以下5个方面。1临床表现： 包括呼吸道及全身症状、体征。2生命体征： 一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等。3一般实验室检查：包括血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白、降钙素原等指标。建议住院患者72 h后重复C反应蛋白、降钙素原和血常规检查，有助于区分治疗失败与治疗反应慢的患者，重症患者应严密监测。4微生物学指标：可重复进行常规微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清学等方法，积极获取病原学证据。5胸部影像学：临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像；症状或体征持续存在或恶化时，应复查X线胸片或胸
13、部CT确定肺部病灶变化。CAPCAP的辅助治疗的辅助治疗CAPCAP治疗后的评价、处理和出院标治疗后的评价、处理和出院标准准 临床稳定标准，需符合下列所有5项指标：体温37.8；心率100次/min；呼吸频率24次/min；收缩压90 mmHg；1.氧饱和度90(或者动脉氧分压60 mmHg，吸空气条件下）治疗失败：临床上主要包括两种形式：进展性肺炎：在入院72 h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；1.对治疗无反应：初始治疗72 h，患者不能达到临床稳定标准。出院标准患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转体温正常超过24 h且满足临床稳定的其他4项指标体温3
14、7.8；心率100次/min；呼吸频率24次/min；收缩压90 mmHg；氧饱和度90(或者动脉氧分压60 mmHg，吸空气条件下）可以转为口服药物治疗，无需要进一步处理的并发1.症及精神障碍等情况特殊病原体病毒性肺炎军团菌肺炎免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，可采用大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗；对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下的患者建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗。社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎-糖肽类或利奈唑胺首选特殊人群老年CAP评估产ESBL肠杆菌科菌的危险因素有产ESBL肠杆菌定植或感染史前期曾使用三代头孢菌素反复或
15、长期住院史留置医疗器械及肾脏替代治疗可经验性选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、厄他培南或其他碳青霉烯类。吸入性肺炎细菌：厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染经验用药：阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯类等具有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素加强护理预防预防接种肺炎链球菌疫苗肺炎链球菌多糖疫苗(pneumococcal polysaccharidesvaccine，PPV)- 23价肺炎链球菌多糖疫苗(PPV23)人群接种时间：2剂PPV23间至少间隔5年，首次接种年龄65岁者无需复种。I.肺炎链球菌结合疫苗(pneumococcal con
16、jugate vaccine，PCV)(1)年龄65岁；(2)年龄5年。病历举例患者*，女性，32岁，主因“咳嗽、咳痰、发热三天”由门诊收入病房。病历特点：1.青年女性，急性病程。2.患者受凉后出现咳嗽、发热症状，咳黄白色粘痰、量较多易咯出。体温最高39.5C，伴畏寒，无寒战，头痛明显，有轻度肌肉酸痛，自服头孢呋辛酯片（伏乐新）抗感染，乙酰半胱氨酸胶囊（易维适）、复方鲜竹沥化痰治疗，患者体温变化不明显。病历举例病历特点：3.查肺X线片发现右上肺片状渗出病变，考虑肺炎。4.患者为医务工作者，临床工作，不除外医院获得性感染可能。5.查体：体温：38.5C，呼吸：18次/分，血压：114/72mmH
17、g，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心率98次/分。病历举例药物治疗：1.雾化吸入(入院第1天至第7天)：灭菌注射用水 5ml BID氯化钠注射用水 5ml BID2.抗感染治疗（入院第1天至第7天）：阿奇霉素 0.5g QD5%葡萄糖注射液 500ml QD注射用头孢呋辛钠 3.0g BID0.9%氯化钠注射液 100ml BID病历举例药物治疗：3.化痰治疗：盐酸氨溴索注射液 90mg QD0.9%氯化钠注射液 100ml QD4.经过一周治疗，根据患者病情，将静脉给药改为口服，口服阿奇霉素（希舒美片）0.5g QD，头孢呋辛酯片（西力欣）250mg BID抗感染治疗，复方鲜竹
18、沥，乙酰半胱氨酸片化痰治疗。CAPCAP经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗病历举例患者病程变化：入院第1天：夜间体温仍高达39.2C，早晨体温37.5C，C-反应蛋白36.90mg/L，魏氏血沉第一小时50mm，血常规：WBC4.34*109/L，中性粒细胞相对值61.9%。肺CT检查：右上肺可见大片渗出影。 肺肺CTCT 横切面横切面 肺肺CTCT纵切面纵切面 肺肺CTCT 横切面横切面 肺肺CTCT纵切面纵切面病历举例患者病程变化：入院第2天：体温最高38.2C。入院第3天：无发热，咳嗽咳痰好转。复查C-反应蛋白3mg/L。患者经抗感染治疗有效。入院第6天：无发热，仍有少量咳嗽咳痰较前好转，
19、抗感染治疗方案不变。入院第7天：患者无发热，经二代头孢类抗菌素联合阿奇霉素治疗效果好。明日停用静脉抗生素，改为口服头孢呋辛酯片和阿奇霉素片序贯治疗。30/09/201030/09/201027/09/201027/09/2010病历举例患者病程变化：入院第10天：患者偶有咳嗽咳痰。现复查肺CT右肺渗出病变明显吸收，可予出院。 肺肺CTCT 纵切面治疗前纵切面治疗前 肺肺CTCT纵切面治疗后纵切面治疗后 肺肺CTCT 纵切面治疗前纵切面治疗前 肺肺CTCT纵切面治疗后纵切面治疗后CAP初始经验性抗感染治疗的建议1. 对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药
20、物治疗。2. 我国肺炎链球菌对大环内脂类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内脂类，但大环内脂类对非典型致病原仍有良好疗效。3. 支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。CAP初始经验性抗感染治疗的建议4. 对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状（发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状）、发病时间2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。5. 对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，
21、或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h内使用。CAP初始经验性抗感染治疗的建议6. 抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后35d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为1014d，军团菌属感染的疗程建议为1021d。7. 重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治
22、疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。CAP初始经验性抗感染治疗的建议如果患者合并某些危险因素或存在某些合并症，将有感染某种特定病原体得可能，治疗时应给予考虑。 增加特定细菌感染风险的因素CAP初始经验性抗感染治疗的建议某些特定状态下CAP患者易感染的病原体CAP初始治疗后评价u 初始治疗后4872h应对病情和诊断进行评价。u有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。u凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查如何，仍可维持原有治疗。u症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯疗法。CAP初始治疗后评价
23、初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：（1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。（2）特殊病原体感染，如分歧杆菌、真菌、肺孢子菌等。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。（3）出现并发症（4）CAP诊断有误CAP出院标准 1.体温正常超过24h。2.平静时心率100次/min。3.平静时呼吸24次/min。4.收缩压90mmHg。5.不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。6.可以接受口服药物治疗，无精神障碍
24、等情况。同时满足以上6项标准，可以出院（原有基础疾病可影响到以上标准判断者除外）CAP的预防戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗和（或）流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会。病历举例患者*，女性，32岁，主因“咳嗽、咳痰、发热三天”由门诊收入病房。病历特点：1.青年女性，急性病程。2.患者受凉后出现咳嗽、发热症状，咳黄白色粘痰、量较多易咯出。体温最高39.5C，伴畏寒，无寒战，头痛明显，有轻度肌肉酸痛，自服头孢呋辛酯片（伏乐新）抗感染，乙酰半胱氨酸胶囊（易维适）、复方鲜竹沥化痰治疗，患者体温变化不明显。病历举例病历特点：3.查肺X线片发现右上肺片状渗出病变，考虑肺炎。
25、4.患者为医务工作者，临床工作，不除外医院获得性感染可能。5.查体：体温：38.5C，呼吸：18次/分，血压：114/72mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心率98次/分。病历举例药物治疗：1.雾化吸入(入院第1天至第7天)：灭菌注射用水 5ml BID氯化钠注射用水 5ml BID2.抗感染治疗（入院第1天至第7天）：阿奇霉素 0.5g QD5%葡萄糖注射液 500ml QD注射用头孢呋辛钠 3.0g BID（伏乐新）0.9%氯化钠注射液 100ml BID病历举例药物治疗：3.化痰治疗：盐酸氨溴索注射液 90mg QD0.9%氯化钠注射液 100ml QD4.经过一周治
26、疗，根据患者病情，将静脉给药改为口服，口服阿奇霉素（希舒美片）0.5g QD，头孢呋辛酯片（西力欣）250mg BID抗感染治疗，复方鲜竹沥，乙酰半胱氨酸片化痰治疗。病历举例用药分析：患者为青年女性，无基础疾病，根据社区获得性肺炎治疗指南选用第二代头孢菌素联合大环内酯类抗生素抗感染治疗较为合理。同时配合雾化吸入、化痰等对症治疗。在患者病情好转后，将静脉给药改为口服，采取序贯疗法。病历举例患者病程变化：入院第1天：夜间体温仍高达39.2C，早晨体温37.5C，C-反应蛋白36.90mg/L，魏氏血沉第一小时50mm，血常规：WBC4.34*109/L，中性粒细胞相对值61.9%。肺CT检查：右上
27、肺可见大片渗出影。 肺肺CTCT 横切面横切面 肺肺CTCT纵切面纵切面 肺肺CTCT 横切面横切面 肺肺CTCT纵切面纵切面病历举例患者病程变化：入院第2天：体温最高38.2C。入院第3天：无发热，咳嗽咳痰好转。复查C-反应蛋白3mg/L。患者经抗感染治疗有效。入院第6天：无发热，仍有少量咳嗽咳痰较前好转，抗感染治疗方案不变。入院第7天：患者无发热，经二代头孢类抗菌素联合阿奇霉素治疗效果好。明日停用静脉抗生素，改为口服头孢呋辛酯片和阿奇霉素片序贯治疗。30/09/201030/09/201027/09/201027/09/2010病历举例患者病程变化：入院第10天：患者偶有咳嗽咳痰。现复查肺CT右肺渗出病变明显吸收，可予出院。 肺肺CTCT 纵切面治疗前纵切面治疗前 肺肺CTCT纵切面治疗后纵切面治疗后 肺肺CTCT 纵切面治疗前纵切面治疗前 肺肺CTCT纵切面治疗后纵切面治疗后
