1、疑难血型鉴定疑难血型鉴定与临床输血与临床输血北京市红十字血液中心血型室苗天红红细胞血型ISBT分类血型系统血型系统：由单一基因位点、或两个或多个相邻但相互之间极少重组同源基因所编码的一个或多个抗原组成。（30个）血型集合血型集合：在血清学、生物化学或遗传学上有相关性、目前不能进一步证明其为一个血型系统的一组抗原。（5个）血型系列血型系列：目前不能归类于血型系统和血型集合的血型抗原。低频率抗原低频率抗原：抗原频率在人群中小于%。（700系列，22个抗原）高频率抗原高频率抗原：抗原频率在人群中大于99%。（901系列，11个抗原）血型系统目前为止发现30个血型系统。临床输血最重要的两个血型系统：A
2、BO、Rh系统。临床输血技术规范临床输血技术规范第十五条 输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者复查受血者和供血者ABO血血型（正、反定型），并常规检查患者型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。一、一、ABO血型血型ABO血型鉴定是输血前最重要的血清学检测，必须保证ABO血型鉴定系统的安全性和敏感性。应尽可能运用全自动检测系统，以减少结果解释和抄录错误的风险。ABO血型ABO血型定型的方法正反定型不符的原因解决正反定型不符的程序ABO亚型ABO血型定型常见问题的解决方法AB
3、O血型与临床输血ABOABO血型的分型原则血型的分型原则ABOABO血型的定型血型的定型 使用单克隆抗-A和单克隆抗-B试剂检测 红细胞抗原。使用A1和B型试剂红细胞检测血清中的抗 体。ABOABO血型定型方法血型定型方法献血者：微量板法、微柱凝集法、纸片 （玻片）法、试管法。受血者：微柱凝集法、微量板法、试管法。不推荐使用纸片（玻片）法不推荐使用纸片（玻片）法 纸片（玻片）法定型的缺点纸片（玻片）法定型的缺点 1、必须在2-3分钟内看结果，时间略长，标本干燥， 易将红细胞聚集误判为凝集。 2、无法检出弱抗原、抗体。 3、无法观察红细胞的混合外观现象。 4、无法观察红细胞的溶血现象。ABOAB
4、O血型检测：正反定型不符血型检测：正反定型不符 ABO 正反定型相符正反定型相符：正定型反应强度4+；反定型反应强度 2+。ABO 正反定型不符的定义和范围正反定型不符的定义和范围ABO 正反定型不符（多或少抗原、抗体）。ABO 正反定型相符，但弱反应，正定型反应强度4+，反定型反应强度2+。ABO 正反定型相符，但反定型反应强度差别2+以上。正反定型不符的原因正反定型不符的原因实验技术及管理原因实验技术及管理原因生理性因素生理性因素疾病影响疾病影响临床治疗的影响临床治疗的影响正反定型不符：正反定型不符：1 1、实验技术及管理原因、实验技术及管理原因试剂质量问题试剂质量问题：过期失效、被污染及
5、使用未经确认的试剂等。仪器设备问题：仪器设备问题：设备故障及使用未经确认的设备等。试验技术人员的操作问题试验技术人员的操作问题：技术错误、判读错误（溶血、弱凝集、混合外观）、记录错误等。标本问题标本问题：采样不规范（静脉输液处采样、非抗凝管）、标本接收不规范（溶血、乳糜、变质标本）等。正反定型不符：正反定型不符：2 2、生理性因素、生理性因素年龄年龄：老年人（抗体减弱）、4个月前的婴儿（抗原或抗体不成熟）。ABO亚型亚型：抗原减弱或血清中出现意外抗体（抗-A1、抗-B）。意外抗体意外抗体： 受检者血清中存在室温反应性IgM类同种抗体（MN、Lewis、P血型系统同种抗体） 、冷凝集素，这些意外
6、抗体能与试剂红细胞发生凝集，造成反定型异常。“先天性先天性”无无ABO抗体抗体前带现象前带现象正反定型不符：生理性因素正反定型不符：生理性因素嵌合体血型嵌合体血型（卡米拉，chimerism）：这种血型者体内有两类血型红细胞群体，正定型时可出现“混合外观”凝集现象。个体特异性个体特异性：个别人血清中ABO血型物质过高，可干扰正定型。红细胞多凝集现象红细胞多凝集现象：红细胞因遗传的表面异常，发生多凝集现象。试剂红细胞保护剂因素试剂红细胞保护剂因素：患者体内可能含有针对试剂红细胞保护剂成分相应的抗体，导致反定型发生与ABO 血型抗体无关的红细胞凝集反应。正反定型不符：正反定型不符：3 3、疾病的影
7、响、疾病的影响白血病或其它造血系统恶性疾病白血病或其它造血系统恶性疾病：造成ABO（或RhD）抗原减弱甚至消失、ABO抗体减弱。低丙种球蛋白血症低丙种球蛋白血症：因免疫球蛋白水平下降而使反定型时不凝集或弱凝集。肝脏疾病、结核病等肝脏疾病、结核病等：导致血浆白蛋白/球蛋白比例倒置，干扰反定型。真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤等真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤等：红细胞呈钱串状干扰正定型，多发性骨髓瘤患者血浆中的M蛋白会干扰反定型。正反定型不符：疾病的影响正反定型不符：疾病的影响自身抗体自身抗体：自身免疫性溶血性贫血、淋巴瘤、胶原疾病（红斑狼疮）等患者的自身抗体会干扰反定型。红细胞自身凝集红细胞自身凝
8、集：患者体内存在高效价冷凝集素使红细胞发生自发的凝集现象。感染感染：G-菌感染可导致类B、全凝集或多凝集，干扰正定型。红细胞致敏红细胞致敏：受免疫球蛋白致敏的红细胞，在含高蛋白介质的试剂中可发生凝集。正反定型不符：疾病的影响正反定型不符：疾病的影响急性大量失血急性大量失血：外周血网织红细胞增多，并出现有核红细胞，使正定型减弱。血型型物质过高血型型物质过高：某些疾病（如腹腔癌）导致血浆中存在大量的型物质，中和抗-A或抗-B抗体，引起正定型为假阴性或弱阳性。正反定型不符：正反定型不符：4 4、临床治疗影响、临床治疗影响近期输血近期输血：患者近期输入异型红细胞，使正定型时显示“混合外观”现象，输入异
9、型的血浆会干扰反定型。造血干细胞移植造血干细胞移植：ABO不同型造血干细胞移植，可影响正、反定型。单采血浆或血浆置换治疗单采血浆或血浆置换治疗：血浆稀释会造成反定型减弱，如果使用大量的非同型的血浆做置换治疗，标本中血浆为输入的，可能造成反定型异常。正反定型不符：临床治疗影响正反定型不符：临床治疗影响免疫抑制治疗免疫抑制治疗：可能会导致抗体减弱。大量输液大量输液：抗体被稀释，反定型减弱。静脉输入高分子药物静脉输入高分子药物：如甘露醇、右旋糖苷、羟乙基淀粉等会干扰正反定型。正反定型不符结果分类：红细胞正反定型不符结果分类：红细胞ABO亚型血液病致抗原减弱血型型物质过高急性大量失血4个月内婴儿近期输
10、（异型）血造血干细胞移植（异型）红细胞自身凝集直抗强阳性红细胞获得性B、多凝集红细胞红细胞血型嵌合体等正反定型不符结果分类：血浆正反定型不符结果分类：血浆年龄（4个月内婴儿、老年人）。白血病、淋巴瘤及使用免疫抑制剂的患者、先天丙种球蛋白缺乏的患者、免疫缺陷的患者抗体减弱。先天无ABO抗体。前带现象。单采血浆或血浆置换治疗。大量输液。意外抗体。ABO不同型造血干细胞移植患者。近期输入异型血浆。缗钱状红细胞非特异性凝集等。正反定型不符处理的程序正反定型不符处理的程序排除人为因素及操作失误。查阅、询问临床资料，设计针对性试验。选择试管法做正反定型。ABO血型鉴定的特殊技术。一、询问、查阅临床资料一、
11、询问、查阅临床资料（临床输血申请单）（临床输血申请单）患者的年龄患者的临床诊断患者的近期输血史患者的近期用药史、治疗史患者是否进行了造血干细胞移植患者以前的血型二、试管法二、试管法 试管法定型的试管法定型的优点优点可以反复离心看结果。可以随意延长抗原抗体反应时间，可以改变反应温度（4、37孵育），有利于弱抗原、抗体的检出或排除冷凝集素的干扰。可以观察红细胞混合外观现象。可以观察红细胞溶血现象。试管法正反定型试管法正反定型ABOABO正定型中各种试剂用途正定型中各种试剂用途抗抗-A-A、抗、抗-B-B抗抗-AB-AB 确认弱A、B抗原，与弱A、B抗原亲 和力强,会产生较强反应，主要用 于鉴定Ax
12、和Bx。抗抗-H-H 用于检查ABO亚型及孟买及类孟买型。抗抗-A-A1 1 用于A亚型检测。ABOABO反定型中各种试剂用途反定型中各种试剂用途A A1 1、B B细胞细胞O O细胞细胞 检查是否存在ABO系统以外室温反应性 抗体干扰ABO反定型。自身对照自身对照 用于确认正反定型结果的有效性,排 除自身抗体对定型的干扰(如冷凝集等)。A A2 2细胞细胞 用于A亚型的鉴定（A亚型产生抗-A1抗 体）。三、三、ABOABO血型鉴定的特殊技术血型鉴定的特殊技术吸收放散试验唾液型物质检测毛细管离心分离自身和输入红细胞DTT处理自身凝集红细胞分子生物学检测（血型基因）吸收放散试验吸收放散试验 表达
13、弱表达弱A A和弱和弱B B抗原的红细胞与相应抗体反应抗原的红细胞与相应抗体反应不出现凝集现象，但可以吸收相应的抗体，并且不出现凝集现象，但可以吸收相应的抗体，并且可以将其放散出来，通过检测放散出来的抗体，可以将其放散出来，通过检测放散出来的抗体，可以证明弱可以证明弱A A或弱或弱B B抗原的存在。抗原的存在。吸收用RBC：盐水洗涤3次的待检压积RBC 1ml。吸收用的标准血清吸收用的标准血清：人源或可用于吸收放散的单克隆抗-A、抗-B 。将压积RBC和标清按等体积比例混合，在44孵育至少1小时，期间每隔15分钟混匀一次。用冷盐水洗涤孵育后的细胞4-6次，得到压积RBC，加入等量盐水。5656
14、水浴震荡10分钟，离心获得上清即为放散液。用标准试剂红细胞检测放散液。唾液型物质检测唾液型物质检测 大约大约78%78%的个体具有的个体具有SeSe基因，它控制着产生水溶性的基因，它控制着产生水溶性的ABHABH抗原的分泌。通过检测分泌型人唾液中的抗原的分泌。通过检测分泌型人唾液中的ABHABH物质可物质可作血型鉴定。作血型鉴定。 用于：用于：ABOABO亚型、近期输血史等亚型、近期输血史等型物质准备：1-2ml唾液，沸水煮10分钟，离心后得到的上清。标清的修正标清的修正：标清用盐水稀释至与相应红细胞产生4+的最高稀释度。中和：将上清与修正的标清等体积混合,室温放置30分钟。检测：用Ac检测中
15、和后的抗-A, Bc检测中和后的抗-B，Oc检测中和后的抗-H。结果判断：通过ABH抗血清的抑制试验证明ABH抗原存在于唾液中。毛细管离心分离自身和输入红细胞毛细管离心分离自身和输入红细胞 新生成的自体红细胞比输入的旧红细胞密度新生成的自体红细胞比输入的旧红细胞密度小，可以通过离心方法与输入的红细胞分离开。小，可以通过离心方法与输入的红细胞分离开。用盐水洗涤红细胞3次，在保留白膜层的情况下尽可能去掉上清，混匀。在微量红细胞比积管中加入洗涤红细胞，封死管底。用专用离心机离心15min。在距红细胞柱顶上5mm处切开微量红细胞比积管，用注射器将管中的红细胞冲到试管中。将分离出的红细胞洗涤，用盐水配成
16、2-4%红细胞悬液备用。巯基试剂消除自身凝集红细胞巯基试剂消除自身凝集红细胞巯基试剂：DTT、2-Me巯基试剂可以裂解IgM抗体单体间的二硫键，用以消除冷自身抗体造成的红细胞的自发凝集，为血型检测提供不凝集的红细胞。用盐水洗涤红细胞3遍并配成50%的悬液，加入等量的0.01M的DTT，37孵育30分钟，将细胞洗涤3遍后配成2-4%的悬液备用。分子生物学检测血型分子生物学检测血型应用试剂盒通过PCR-SSP方法检测ABO单体型。通过测序参照已知单体型进行分析。ABOABO亚型亚型ABO亚型是指在常见的A、B、AB、O 4种血型之下进一步细分的ABO血型。亚型必须具有遗传基础，有明确的血清学特点亚
17、型必须具有遗传基础，有明确的血清学特点。因年龄、疾病等不可遗传的因素造成的血型改变不是亚型。虽然有基因改变，但不影响血清学特点的ABO血型不是亚型。ABOABO亚型亚型A亚型：A2、A3、Aint、Ax、Am、Ay、Aend、Ael 等。B亚型：B3、Bx、Bm、Bend、Bel 等。A亚B 、AB亚 Aw、BwB（A）、A（B）cisAB 孟买、类孟买（Hh血型系统）ABOABO亚型亚型ABO亚型的发现亚型的发现正反定型不符正反定型不符 成人、未患使抗原、抗体减弱的疾病正定凝集强度应 4+，反定凝集强度 2+。正定凝集强度弱于4+提示可能是亚型。 注意：凝集强度和凝集状态（正常凝集、混合 外
18、观）反定凝集强度2+，或仅存在冷反应性不规则抗-A、抗-B提示可能是亚型。 注意：靠反定预测亚型不如正定可靠 ！举例ABOABO定型常见问题的解决方法定型常见问题的解决方法 ABOABO亚型亚型正定：抗-A、抗-B、抗抗-AB-AB、抗、抗-A-A1 1、抗、抗-H-H反定：A1 1c、A A2 2c c、Bc、Oc、自身对照吸收放散试验唾液型物质检测血型基因检测有条件者可作家系调查ABOABO定型常见问题的解决方法定型常见问题的解决方法 A A、B B抗原减弱抗原减弱延长反应时间、4孵育吸收放散唾液型物质检测既往血型调查血型基因检测临床追踪：一般病情缓解后血型抗原恢复ABOABO定型常见问题
19、的解决方法定型常见问题的解决方法 抗体减弱抗体减弱延长反应时间、4孵育酶处理试剂红细胞既往血型调查ABOABO定型常见问题的解决方法定型常见问题的解决方法 冷自身抗体冷自身抗体用37温盐水洗涤红细胞、45热放散3分钟。巯基试剂(DTT)处理红细胞。将血浆和红细胞分别在37孵育后再混合。自身吸收、O型红细胞吸收、兔红细胞基质吸收去除血清中的冷自身抗体。ABOABO定型常见问题的解决方法定型常见问题的解决方法 室温反应的同种抗体室温反应的同种抗体用谱细胞做抗体鉴定。选择没有相应抗原的A、B细胞做反定型。常见抗体：MN、Lewis、P血型系统抗体。ABOABO定型常见问题的解决方法定型常见问题的解决
20、方法混合视野凝集混合视野凝集ABO亚型。血液病致抗原减弱。ABO不同型输血（非O型人近期输入O型血)：询问近期输血史、毛细管离心分离自身红细胞等。ABO不同型干细胞移植。嵌合体血型ABOABO定型常见问题的解决方法定型常见问题的解决方法缗钱状凝集缗钱状凝集：盐水替代试验前带现象前带现象：稀释血清抗体包被红细胞抗体包被红细胞：放散试验 （磷酸氯喹放散法）ABOABO血型与临床输血血型与临床输血红细胞红细胞血浆血浆血小板血小板ABOABO血型与红细胞输注血型与红细胞输注成分输血指南成分输血指南要求： 红细胞悬液、少白红细胞、洗涤红细胞、浓缩红细胞、冰冻红细胞要ABO、RhD同型、交叉配血相合。AB
21、OABO血型与血浆输注血型与血浆输注成分输血指南成分输血指南要求： 新鲜冰冻血浆（FFP）、普通冰冻血浆（FP）、新鲜液体血浆（FLP）要求与受血者ABO血型相同或相容相同或相容。ABOABO血型与血小板输注血型与血小板输注成分输血指南成分输血指南、临床输血技术规范临床输血技术规范要求：手工分离浓缩血小板：ABO、RhD同型、交叉配血试验相合。机器单采浓缩血小板：ABO血型同型输注血型同型输注。ABOABO血型相容性输血血型相容性输血患者血型 相合的红细胞相合的血浆相合全血 ， ， ， ， ， ，患者的患者的ABOABO血型无法确定而急需输血，选择血型无法确定而急需输血，选择O O型洗涤红细胞
22、型洗涤红细胞与与ABAB型血浆、血小板输注。型血浆、血小板输注。ABOABO亚型：亚型：O O型洗涤红细胞；型洗涤红细胞；A A、B B、ABAB亚型分别输用亚型分别输用A A、B B、ABAB血浆和血小板。血浆和血小板。二、二、RhD血型血型RhD阳性：红细胞上有D抗原RhD阴性：红细胞上无D抗原RhDRhD 抗原分类抗原分类D D抗原的分类：抗原的分类：根据D抗原的数量和质量不同，将D抗 原分为以下3类：正常的正常的D D：与IgM抗-D3+ 反应强度。D D变异型：变异型：与IgM抗-D弱反应或阴性，需IgG抗-D IAT 才能检出。1 1、弱、弱D D（weak D）：只是D抗原量少，
23、抗原表位无变化。过去称为Du，现已不用。2 2、表位不完全型、表位不完全型D D（partial）：抗原数目基本正常，但缺失正常抗原上部分抗原表位。3 3、表位不完全型弱、表位不完全型弱D D：缺失部分抗原表位同时抗原数目也减少。DELDEL型：型：只有吸收放散才能检出D。D D变异型变异型RhDRhD 血型检测血型检测微柱凝集法微量板法试管法玻片或纸片法（不推荐）变异型受血者变异型受血者 变异型受血者应当做变异型受血者应当做hDhD阴性阴性以往观点认为弱D患者不产生抗-D，可以被视为D阳性，而部分D能产生针对其表位缺失的抗-D而被视为D阴性。现在分子生物学和越来越多的单克隆抗体检测证据表明并
24、不一定是这样的情况，一些人归类为弱D但产生抗-D。弱D与部分D之间的区别不再是简单的区分。D变异型受血者都当作RhD阴性，并输注RhD阴性血。受血者受血者RhDRhD定型定型使用IgM单克隆抗-D试剂。以输血为目的常规检测没有必要使用IgM+IgG单克隆抗-D试剂检测弱D、部分D及对D阴性的标本进行确认试验，否则有不必要的风险。变异型献血者变异型献血者 变异型献血者应当作为变异型献血者应当作为hDhD阳性阳性D D变异型红细胞变异型红细胞有免疫原性，若将之之输给RhD阴性受血者，有可能免疫受血者，使之产生抗-D。D D变异型红细胞变异型红细胞输入已有抗-D的受血者，输入红细胞会被加速破坏，从而
25、引起溶血性输血反应对于IgM抗-D初筛为阴性的献血者，要用IgG抗-D试剂用间接抗人球法进行RhD阴性确认。RhDRhD 血型检测可能出现的问题血型检测可能出现的问题患者红细胞与患者红细胞与IgM抗抗-D反应强度反应强度2+D变异型血液病致D抗原减弱：既往血型记录、血型基因检测自身凝集红细胞：DTT处理红细胞直接抗人球蛋白阳性红细胞：氯喹放散试验抗-D引起的新生儿溶血病RhDRhD阴性患者的输血阴性患者的输血临床输血技术规范临床输血技术规范第十条 ：对于RhD阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。注意注意: 三种方式输血都符合法规, 没有规定RhD 阴性患者必须输RhD
26、 阴性血。 临床输血技术规范临床输血技术规范第15条:.急诊抢救患者紧急输血时RhD 检查可除外注意注意: 急诊可不查RhD血型 根本就不知道RhD血型 ,无从谈起RhD 阴性病人无论何时都必须输RhD 阴性血。RhDRhD阴性患者输用阴性患者输用RhDRhD阳性血的后果阳性血的后果患者无抗患者无抗-D：输RhD阳性血可能免疫会产生抗-D抗体：下次必须输RhD阴性红细胞。生育妇女可能产生新生儿溶血病。患者有抗患者有抗-D：输RhD阳性血会引起严重的溶血性输血反应。解决解决RhDRhD阴性患者的临床输血问题阴性患者的临床输血问题血站血站：1.建立稀有血型库（包括：冷冻血库存、新鲜血库存、应急献血
27、队伍）。2.抢救患者供血的应急预案。医院医院：建立：建立RhD阴性患者紧急输血流程阴性患者紧急输血流程（如：失血性休克RhD阴性患者紧急输血程序）。1.组织机构2.临床医生对延迟输血风险的评估3.患者家属的知情同意个人个人：普及RhD阴性患者的科学输血知识RhDRhD阴性患者的科学输血原则阴性患者的科学输血原则无抗-D的患者，非急诊,可以等待寻找到RhD阴性血后再输血, 避免患者产生抗-D。无抗-D的患者，紧急情况抢救生命时，如果没有RhD阴性血, 可以输用“配合型”RhD阳性血。 特别注意特别注意:给D阴性患者输注D阳性血液必须有文件化的制度。RhDRhD阴性患者成分输血的选择阴性患者成分输血的选择红细胞：RhD阴性红细胞血浆： RhD阴性和RhD阳性血浆均可血小板：1.手分血小板： RhD阴性血小板2.机采血小板：首选RhD阴性的，若没有也可选择RhD阳性血小板（慎重对待有生育要求的女性、慎重对待有生育要求的女性、儿童、输血依赖性患者儿童、输血依赖性患者）。临床输血技术规范第十六条机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输往。
