1、诊断学定 义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。诊断学病历书写的基本规定A.客观、真实、准确、及时、完整B.蓝黑、碳素墨水书写C.字迹清晰，语句通顺，标点准确D.入院、再入院记录，入院后24h内完成E.24h内入出院记录，出院后24h内完成F.24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成诊断学病例书写中的常见错误 一、入院记录： 住院病例姓名 张爱民 出生地：湖南长沙性别 男 民族：汉年龄 23岁 职业：工人住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2病史陈述者：患者本人诊断学改 错1.住院病例，“例
2、”为错别字，应双线划在错字上。2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历等。3.一般项目12项，缺婚姻状况及可靠程度。4.职业 “工人”应标出工种，建筑，煤碳等。 诊断学 主诉的错误举例1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝；2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月；3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周。诊断学1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。 2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。3.多项主诉，应按出现的先后排列。改错：主诉应为最主要的症状，最明显的体征+持续时间诊断学现病史中的常见错误举例l主诉：间歇性上腹隐痛5
3、年，呕血3小时l现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。诊断学纠 错1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描述。2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确，渐感或突感。诊断学现病史主要症状特点 患者5年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为“gastric ulcer”并做“
4、BR”结果Hb为100g/L。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。诊断学系统描述不详是最普遍的错误1.疼痛的部位：右、左上腹，剑突下。2.性质和程度（隐痛），持续时间（半小时）时间段10-20分钟，半小时不等。3.有无放射，放射部位。4.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。5.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。6.病情描述不连续，时间，转折无交代。 5年前第一次症状出现后病情如何演变， “ 反复发作”每到冬春季上述症状反复出现 症状不重而未治疗。诊断学7.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷汗，反映病情轻重。8.病情的发展与演变：加重，减轻，止血，后来继续出血。诊断学诊治经过
5、9.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断用“”括出。10.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“” 括出。11.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判断多少毫升，如为血块约多少克。12.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式译名的症状，体征，病名可用外文书。诊断学 13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力，体重等六方面。前三项已基本成习惯，后三种易遗漏。诊断学既往史错误举例 患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无外伤及手术史，有过输血和药物过敏史。诊断学改 错1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应特别提示“否认”肝炎，结核等。2.输血史应记录输血时间，次数，血量3.药物过敏：药物
6、种类，过敏类型，皮疹，休克。诊断学个人史错误举例 曾到过广州、深圳，无疫水接触史，有烟酒嗜好，无毒物接触史。能胜任本职工作。诊断学1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。 改 错诊断学体格检查 T 37.5, BP100/60mmHg， R 21次/分，P 90次/分，发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如，气管居中，甲状腺无 肿大 诊断学1. T、P、R、BP应有固定顺序。2. 皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是重要的阴性体征，不能一带而
7、过。3. 头颅大小正常，不代表无畸形，不能省4. 体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序 不能先描写胸再返回至颈部。 改 错 诊断学病程记录常见错误l首次病程记录 2005年3月5日 患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软，肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou，感染性心内膜炎，准备作血培养，心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗，观察体温变化，待检查结果出来再定特殊治疗方案。 记录者：张XX诊断学改 错1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记录，总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验室检查日期和结果）。2.诊断
8、依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴别要点3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治疗4.“记录者”改为“医师签名”诊断学日常病程记录错误举例 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送生化及常规检查，结果LDH 185U/L, 蛋白5g/L，糖50mg/L，细胞总数25700个/L，白细胞占240个/L，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。 张XX 诊断学改 错1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠、饮食等，及新症状出现；2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应；3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析；4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由。诊断学上级医师查房记录错误举例 今天陈XX副主任医师查房，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理。 张XX诊断学 改 错 上级医师查房记录属病程记录的单独内容，记录应详细，包括补充询问病史，体格检查，对诊断、鉴别、治疗的分析应有具体记录，不能以总结性，提纲式的记录。诊断学
