1、癌痛规范化和个体化评估癌痛规范化和个体化评估 广东省中医院广东省中医院 李勇李勇2015年最新调查研究10个亚洲地区医生与患者癌痛管理现状调查yong-chul kim,et al.Cancer Medicine. 2015.Epub ahead of print研究目的调查亚洲目前癌痛管理现状，其中包括癌痛对癌症患者生活质量影响患者描述癌痛情况医生对癌症患者癌痛评估情况阿片类药物使用情况yong-chul kim,et al.Cancer Medicine. 2015.Epub ahead of print研究方法 参与国家：10个亚洲国家，包括中国，香港，印尼，菲律宾，韩国，马来西亚，新加
2、坡，台湾，泰国，越南 研究时间：4个月，2013年09月12月 研究方法：无对照，问卷调查，问题设计由16名亚洲资深癌痛专家，严格遵循ESOMAR标准来制定 研究对象：医生及患者yong-chul kim,et al.Cancer Medicine. 2015.Epub ahead of print研究方法研究方法 医生纳入标准：由国家机构，医疗机构，社会医疗等机构及其他合法组织随机挑选 医生排除标准：医药公司聘用或相关医务人员 患者入组标准：大于18岁，通过患者自发组织推荐，医生推荐，患者推荐，网络组织，现场招募，电话招募等获得 患者排除标准：医疗，制药，市场等疼痛相关组织有关患者研究方法
3、共纳科463名医生基本资料如下yong-chul kim,et al.Cancer Medicine. 2015.Epub ahead of print结果 共纳1190名患者基本资料如下yong-chul kim,et al.Cancer Medicine. 2015.Epub ahead of print结果疼痛对患者生活质量影响影响日常生活影响睡眠影响精神及注意力依赖他人生活质量不受影响yong-chul kim,et al.Cancer Medicine. 2015.Epub ahead of print结果患者害怕成瘾患者副作用患者不报告医生疾病情况医生护士评估不当疼痛管理或姑息治疗
4、缺乏疼痛药物监管过严医生不愿意使用阿片类药物患者无法支付阿片类药物费用 Inadequate assessment of pain was recognized as a barrier to therapy optimization by 49.7% of physicians.结结 论论证实癌痛严重影响患者生活质量疼痛评估不充分加强宣教正确，足量使用阿片类药物yong-chul kim,et al.Cancer Medicine. 2015.Epub ahead of print 癌痛评价的规范化“Total pain”概念整体痛的提出 由 Cicely Saunders在20世纪60年代
5、提出 定义：病人在生命末期所经历的包括生理、心理、社会、精神等诸多层面的强烈的痛苦整体痛的定义包含诸多层面 生理心理社会 精神整体痛Rod MacLeod. Goodfellow symposium 2007.病因规范化病因规范化-规范化管理（量规范化管理（量/质）质） 不同的原因均可导致疼痛的发生(causes)肿瘤本身（组织损伤、神经损伤）肿瘤治疗（化疗所致周围神经病变；放疗所致口腔粘膜炎、开胸术后综合征等）肿瘤患者其它类型疼痛（骨关节炎、纤维肌痛症等）不同调节因素与疼痛相互作用：抑郁/焦虑；心理疾患；化学处理；认知障碍(modulators)Hui D, Bruera E. J Clin
6、 Oncol. 2014, 32(16): 1640-6.病因规范化评估病因规范化评估（ MULTIDIMENSIONAL ASSESSMENT） 1.Causes Cancer Cancer treatments Non-cancer 3.Predictive factors Alcoholism Smoking 2.Modulating factors Depression/anxiety Spiritual distress(精神困扰) Chemical coping, Cognitive impairment（认知障碍） 4.Re-assesement PPG clinical res
7、ponse规范规范化癌痛评估化癌痛评估流程流程Hui D, Bruera E. J Clin Oncol. 2014, 32(16): 1640-6.1. 常规疼痛筛查（从0到10，询问患者过去24小时的疼痛情况intensity2.评估疼痛特征（包括疼痛定位、治疗史、爆发痛次数、疼痛性质、促发因素，从而确定疼痛机制）causes3.评估疼痛调节因素（包括是否有心理障碍、精神问题、认知问题等）modulator/predicative4.确定个体化疼痛控制目标（从0到10，让患者选择一个合适自己的疼痛水平）PPG5.制定个体化的疼痛控制计划（止痛：基于疼痛机制、个体选择及以前治疗史；心理障碍：
8、咨询；认知损害：治疗潜在原因）management6.有规律地再评估（随访的间隔个体化；个体化的疼痛控制目标是否达到？；药物副作用与依从性等）re-assessment1.癌痛特征评估癌痛特征评估cause 对于癌痛的全面评估，提出有趣的LMNOPQRST法 Comprehensive pain assessment involves a careful inquiry of pain characteristics. In addition to pain intensity, location, medical treatments, number of episodes, onset,
9、position, quality, radiation, severity, and triggers (a useful mnemonic is LMNOPQRST) can provide important diagnostic clues to the mechanism of pain and informpersonalized management.Intensity:强强度度Location:定定位位Medical treatment:治疗史治疗史Number of episodes :发作次数Onset:发作情景Position:方位Quality:疼痛性质Radiatio
10、n:放射性Severity:严重性Triggers:促发因素Hui D, Bruera E. J Clin Oncol. 2014, 32(16): 1640-6.2.调节因素规范化评估调节因素规范化评估(modulator )-精神困扰与疼痛Hui D, et al. Am J Hosp Palliat Care. 2011, 28(4):264-70.Hui D等对113例入住MD安德森肿瘤中心急性姑息治疗单元的晚期癌症患者进行精神困扰相关评估，并研究其与躯体症状之间的关系 结果显示，精神结果显示，精神困扰患者与疼痛困扰患者与疼痛和抑郁的发生相和抑郁的发生相关关*关于存在精神困扰的评价，共
11、7项情绪表现，其中存在2项或以上负性情绪表现，即可确定，这7项是：希望VS绝望；个体心灵的完整性VS个体心灵的碎裂；勇气VS焦虑/恐惧；个体之间的紧密性VS疏远感；生活有意义VS无意义；感恩VS内疚；有力VS无助病例报告：规范化评估调节因素重要性病例报告：规范化评估调节因素重要性举一个例子来说明，同样表现为腹痛的患者，确有不同的原因，因此处理也不同Hui D, Bruera E. J Clin Oncol. 2014, 32(16): 1640-6. 定义： 谵妄也常称为急性精神错乱，表现为注意力障碍、意识错 乱、认知或感知功能障碍，常表现为急性发作、反复变化 病因： 1.癌症患者尤其在终末期
12、患者中，谵妄发生率较高 ，高 达25% 85% ，是危重症患者常见的临床表现 2.阿片类药物的副反应。 常用治疗药物：氯丙嗪.氟哌啶醇.奥氮平.喹硫平.利培酮（禁用安定） 谵妄（谵妄（delirium）1.Ely E W, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unitJ. Jama, 2004, 291(14): 1753-1762.2.Diagnostic and statistic
13、al manual of mental disorders: DSM-V-TRM. American Psychiatric Pub, 2011.3.Bush S H, Bruera E. The assessment and management of delirium in cancer patientsJ. The Oncologist, 2009, 14(10): 1039-1049.4.Young J, Murthy L, Westby M, et al. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NI
14、CE guidanceJ. BMJ, 2010, 341.3.癌痛控制预测因素癌痛控制预测因素(predictive factors) 饮酒（CAGE量表) 吸烟酗酒与嗜烟疼痛评估酗酒与嗜烟的患者有更高的疼痛强度和更需要阿片类药物Parsons HA,et al. J Palliat Med. 2008, 11(7):964-8关于酗酒评价的关于酗酒评价的CAGE问卷（共问卷（共4个问题）个问题）接受阿片药物的患者数量和平均阿片剂量接受阿片药物的患者数量和平均阿片剂量按照是否酗酒来区分的患者基线疼痛评分按照是否酗酒来区分的患者基线疼痛评分4.规范化的疼痛控制计划制定规范化的疼痛控制计划制定 病
15、因（cause）：基于疼痛机制、个体选择及以前治疗史； 调节因素（modulator）：心理障碍：咨询；认知损害：治疗潜在原因 预后因素（predictive factor）：吸烟和饮酒5.评价疼痛缓解（评价疼痛缓解（Pain relief） 临床缓解（Clinical response: relief 30% or 2 point pain reduction）。 控制目标缓解（Personalized pain goal response: pain personalized pain goal）。个体化癌痛控制目标（personalized pain goal (PPG)）PPG can
16、 be obtained by asking a patient to identify the maximal intensity of pain from 0 to 10 (0, no pain; 10, worst pain) that would still be considered comfortable疼痛定义 Pain is defined as an unpleasant, multidimensional, sensory, and emotional experience associated with actual or potential tissue damage,
17、 or described in relation to such damage/疼痛是与实际或潜在组织损伤相关的、不愉快的、多方面的、感觉和情绪体验Hui D, Bruera E. J Clin Oncol. 2014, 32(16): 1640-6.PPG验证研究Dalal S, et al. Cancer. 2012, 118(15):3869-77*随访期：1-6周，中位随访14天*Clinical response：疼痛评分降低2分或较基线降低30%；*PPG反应：即疼痛评分降低到PPG或以下为了验证PPG标准与临床上目前常用的判断疼痛是否有效的标准（Clinical respons
18、e），从944名门诊癌痛患者中，选择465例进行研究PPG验证研究验证研究PPG在基线评估时，中位为3；在随访后评估，中位仍为3，保持稳定；即不同疼痛程度的患者认为3分是比较理想的PPGDalal S, et al. Cancer. 2012, 118(15):3869-77PPG验证研究两组患者虽然在总体上都达到了相似的反应率，但在不同的疼痛程度患者之间，却存在着较大差异如果以PPG作为标准，则临床反应组在严重疼痛的患者存在较多的假阳性患者，而在轻度疼痛组存在较多的假阴性患者Dalal S, et al. Cancer. 2012, 118(15):3869-776.病例报告病例报告个体化评
19、估个体化评估个体化治疗个体化治疗改善疼痛改善疼痛 男性，30岁，转移性未分类粘液肉瘤，腹膜后肿块导致右下肢疼痛，手术切除包块，但随后骨盆发现另外的包块。右大腿疼痛有8分，跳痛并伴麻木感，行动后加重，无放射痛 入住急性姑息治疗单元时，镇痛方案为：羟吗啡酮（5mg/d）+布比卡因（ 5mg/d ）鞘内给药；美沙酮（ 60mg/d，Q8h，iv ）；芬太尼（25ug/小时+50ug（按需），泵入），共约相当于每天给吗啡6500mg 疼痛程度仍为重度Reddy A, et al. J Pain Symptom Manage. 2012, 44(1):124-30姑息治疗改善疼痛 了解到患者目前存在的问
20、题：了解到患者目前存在的问题：躯体：疾病进展+疼痛心理：焦虑社会：经济紧张，医保未覆盖，家庭关系不和 由多学科团队症状支持治疗由多学科团队症状支持治疗+咨询服务咨询服务医生、护士、临床药师、社工、牧师、物理治疗师、志愿者Reddy A, et al. J Pain Symptom Manage. 2012, 44(1):124-30仅10余天时间，患者阿片用药从6500mg/d降到500mg/d单纯抗抑郁治疗改善疼痛 2009年发表在JAMA杂志上的一项随机对照研究表明优化抗抑郁治疗可在改善抑郁的同时适度减少疼痛的程度Kroenke K, et al. JAMA. 2009, 301(20):
21、2099-110.对照组对照组抗抑郁治疗组抗抑郁治疗组对照组对照组抗抑郁治疗组抗抑郁治疗组a 4-item severity scale (current pain and worst, least, and average pain in past weeka 7-item interference scale (the degree to which pain interferes with general activity, mood, walking, work, sleep, relations with other people, and enjoyment of life癌痛评价
22、的个体化分子水平个体化管理的可能机制分子水平个体化管理的可能机制-遗传因素对羟考酮止痛的影响研究背景：研究背景：目前上市的阿片类药物大多数在体内与-阿片受体而产生镇痛作用，因此-阿片受体（OPRM1）基因多态性可能会对疼痛感受性及阿片药物用量产生影响OPRM1基因第118位118AG多态，是否会产生影响，是目前讨论较多但还没有一致结论的一个位点；118位碱基改变可以导致-受体蛋白结构改变Cajanus K, et al. Journal of pain. 2014, Sep.不同的基因多态性对羟考酮需要量及疼痛强度感受性的影响*基因型频率：AA型患者占63.5%, AG型占32.9%, GG型占3.5%Cajanus K, et al. Journal of pain. 2014, Sep. 研究结果显示：GG基因型患者其羟考酮用量要较AA型患者多，但对冷热刺激疼痛感受性并不存在差异；表明基因遗传特征会对止痛药物剂量产生影响 不同阿片受体基因型患者与羟考酮用量、疼痛感受性的关系总总 结结 规范化癌痛评估；规范化癌痛管理；合理化控制癌痛。 发现分子指标指导癌痛评估和治疗的个体化。谢谢 谢谢！
