1、癌痛的评估方癌痛的评估方法和滴定法和滴定 癌症治疗的主要缺点之一就是对疼痛的治疗不足； 治疗癌痛的一个基本缺陷就是对癌痛评估不足；癌症疼痛治疗原理与实践癌症疼痛治疗原理与实践Winston C.V.Parris癌痛的评估不足是重要问题癌痛的评估不足是重要问题 大量临床研究表明，癌痛评价不足是导致癌痛不能有效缓解的障碍之一。临床医护人员、病人和家属缺乏有关癌痛评估的知识，是癌痛评估不足的主要原因。临床癌症疼痛治疗学临床癌症疼痛治疗学疼痛评估的目的疼痛评估的目的 恰当的疼痛评估是治疗癌痛的重要步骤，其主要目的是做出正确的诊断，通过疼痛的评估可以确定疼痛的性质、强度、分类、部位和范围等特点，为临床选
2、择疼痛治疗方法提供参考依据。临床癌症疼痛治疗学 王昆 谢光茹疼痛评估的原则疼痛评估的原则相信患者的主诉相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素注意患者的精神状态及分析有关
3、心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度疼痛强度的评估疼痛强度的评估数字分级法（数字分级法（NRS）简易疼痛分级法（简易疼痛分级法（VRS）疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker 脸谱法脸谱法数字评分量表（数字评分量表（NRSNRS）- -最常用最常用NCC
4、N Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 1. 2011 NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 1. 2011 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，为不痛，1-3为轻度痛，为轻度痛，4-6为中度痛，为中度痛，7-10为重度痛为重度痛无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛简易疼痛强度分级法（简易疼痛强度分级法（VRSVR
5、S）l0级：级： 无痛无痛l 1级级(轻度轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰扰l 2级级(中度中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰受到干扰l 3级级(重度重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位Wong-BakerWong-Baker面部表情评分法面部表情评分法 由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面
6、部表情疼面部表情疼痛评分量表痛评分量表进行疼痛评估，适用于表达进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者交流障碍的患者时间阿片阿片剂量剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛完全缓解所需剂量Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！滴定的概念滴定的概念短效阿片类药物滴定短效阿片类药物滴定疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床征象床征象未使用未使用阿片类药物阿片类药
7、物疼痛评分未疼痛评分未变或增加变或增加静滴静滴i15 mg硫硫酸吗啡或等效药酸吗啡或等效药物物疼痛评分降疼痛评分降至至46使用使用阿片类药物阿片类药物给药给药后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用l 计算前计算前2424小时小时 所需总量所需总量l 计算爆发痛计算爆发痛 剂量，即前剂量，即前24 24 小时总量的小时总量的 10%20%10%20%， 给药时将该量给药时将该量 增加增加50%100%50%100%计算前计算前24 小时小时所需总量，转换所需总量，转换为等效的静滴总为等效的静滴总剂量，并增加剂量，并增加10%口服口服515 mg即即释硫酸吗啡或等释硫酸吗啡或等效药物效药物未使用
8、未使用阿片类药物阿片类药物使用使用阿片类药物阿片类药物给药给药后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分降至降至03剂量加倍剂量加倍给药给药60 分钟后再评估分钟后再评估l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量l 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼考虑静脉滴定或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量l 随访随访24小时小时l 计算计算24 小时总量小时总量 转换成长效药物转换成长效药物 计算计算24 小时小时 总量的总量的10%20% 作为爆发痛剂量作为爆发痛
9、剂量疼痛评分未疼痛评分未变或增加变或增加疼痛评分降疼痛评分降至至46疼痛评分疼痛评分降至降至03剂量加倍剂量加倍给药给药15 分钟后再评估分钟后再评估如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼考虑改变策略或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量后续治疗后续治疗初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量l 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量中国特色奥施康定的滴定方法中国特色奥施康定的滴定方法约约38%38%的药物快速释放的药物快速释放，吸收半衰期为吸收半衰期为3737分钟分钟，1 1小时
10、小时快速起效快速起效约约62%62%的药物缓慢释放的药物缓慢释放，吸收半衰期为吸收半衰期为6.26.2小时小时，1212小时持久镇痛小时持久镇痛盐酸羟考酮盐酸羟考酮AcroContinAcroContin 技术技术奥施康定奥施康定 片片 Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56奥施康定片双相释放，适宜作为滴定背景用药奥施康定片双相释放，适宜作为滴定背景用药以缓释阿片药物为基础的滴定方法以缓释阿片药物为基础的滴定方法直接启动口服缓控释阿片类药物 (吗啡或羟考酮) 和即释阿片类药物(prn)关于这种方法的讨论：- 每日使用56次吗啡剂量是很麻烦
11、的事情，且降低患者的依从性- 患者对过度服药的认知(频繁服用好几片药物) 与依从性降低有关- 简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998Fincke et al.J Gen Intern Med 1998EAPC EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南阿片类药物治疗癌痛指南 阿片类药物滴定原则 吗啡、羟考酮羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于缓释剂型可用于阿片剂量滴定阿片剂量滴定；用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制
12、爆发痛。 2012年2月1日，欧洲姑息治疗学会（EAPC）更新了阿片类药物治疗癌痛指南，并发表于柳叶刀肿瘤学杂志（Lancet Oncol 2012, 13: e58）。该指南通过联合最新证据和专家组的评估意见，总结出16个方面的推荐意见。EAPC-Lancet Oncol 2012, 13: e58奥施康定剂量滴定的方法（第一步）奥施康定剂量滴定的方法（第一步）口服奥施康定口服奥施康定10mg（镇痛作用（镇痛作用60分钟达峰）分钟达峰）疼痛评分疼痛评分4或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类
13、药物耐受给药给药60分钟后分钟后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应计算前计算前24小时小时所需阿片类药物总量，所需阿片类药物总量， 转化为等效的奥施康定转化为等效的奥施康定再除以再除以2给药给药60分钟后分钟后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应疼痛评分疼痛评分未变或增加未变或增加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至13增加（奥施康定即释部分）剂量50%100%的速释吗啡重复（奥施康定即释部分）相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法（第二步）奥施康定剂量
14、滴定的方法（第二步）疼痛评分控制至13治疗中评估治疗中评估制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。患者疼痛评分患者疼痛评分3 3分分2424小时疼痛频率小时疼痛频率3 3次次2424小时内需要解救小时内需要解救药物药物3 3次次尽可能在尽可能在2424小时之内小时之内 控制疼痛控制疼痛目目 标标1234遵循遵循WHOWHO三阶梯止痛指南，三阶梯止痛指南，NCCNNCCN癌痛治疗指南中国版癌痛治疗指南中国版疼痛强度疼痛强度考虑剂量增加考虑剂量增加7-104-62-350-100%25-50%25%换算及剂量调整练习换算及剂量
15、调整练习1、一位患者现使用泰勒宁、一位患者现使用泰勒宁2粒粒Q8，疼痛评分为，疼痛评分为5分；分； 问：换算成奥施康定多少问：换算成奥施康定多少mgQ12？2、一位患者现使用奥施康定、一位患者现使用奥施康定60mgQ12，疼痛评分为，疼痛评分为7分；分； 问：本次应服用奥施康定多少问：本次应服用奥施康定多少mgQ12？3、一位患者现使用奥施康定、一位患者现使用奥施康定30mgQ12，24H爆发痛爆发痛2次，给次，给予吗啡针予吗啡针5mg解救，疼痛评分为解救，疼痛评分为6分；分； 问：本次应服用奥施康定多少问：本次应服用奥施康定多少mgQ12？换算及剂量调整换算及剂量调整1、一位患者现使用泰勒宁
16、、一位患者现使用泰勒宁2粒粒Q8，疼痛评分，疼痛评分为为5分；分； 问：换算成奥施康定多少问：换算成奥施康定多少mgQ12？2*3=66*7=42mg25%-50%52.5-63mg 2426.25-31.5mgQ12 30mgQ12换算及剂量调整换算及剂量调整2、一位患者现使用奥施康定、一位患者现使用奥施康定60mgQ12，疼痛，疼痛评分为评分为7分；分； 问：本次应服用奥施康定多少问：本次应服用奥施康定多少mgQ12？60mgQ1250%-100%30-60mg Q1290-120mgQ12换算及剂量调整换算及剂量调整3、一位患者现使用奥施康定、一位患者现使用奥施康定30mgQ12，24H爆发痛爆发痛2次，给予吗啡针次，给予吗啡针5mg解救，疼痛评分为解救，疼痛评分为6分；分； 问：本次应服用奥施康定多少问：本次应服用奥施康定多少mgQ12？30*2=60mg 245*2*2=20mg 2480mg 25%-50% 20-40mg 加加 100mg-120mg 2450mg-60mg Q1250mg-60mg Q12无痛睡眠无痛睡眠无痛休息无痛休息无痛活动无痛活动
