1、病毒性肝炎护理学习目标掌握病毒性肝炎的概念掌握病毒性肝炎的护理熟悉临床表现及治疗要点熟悉病原学及流行病学 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性疾病，临床特点为乏力、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。概述 按病原学分类，目前确定的有甲型肝炎（hepatitis A)、乙型肝炎（ hepatitis B)、丙型肝炎（ hepatitis C)、丁型肝炎（ hepatitis D)、戊型肝炎（ hepatitis E) ，通过实验室诊断排除上述类型者称非甲戊型肝炎。甲型和戊型经粪-口途径传播，乙型、丙型、丁型主要经血液、体液等胃肠外途径传播。 病原学 （一
2、）甲型肝炎病毒（HAV）为单股线状RNA病毒，感染后在肝细胞内复制，只有一个抗原抗体系统。感染后早期产生IgM型抗体，一般可持续812周，IgG型抗体可长期存在。 IgM是近期感染的标志， IgG则是过去感染的标志。抵抗力较强，耐酸碱和低温，室温生存1周，在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能存活数月。对热、紫外线和含氯消毒剂敏感，56 30分钟， 100 5分钟、氯消毒剂30分钟可以杀灭。（二）乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒 电镜下可看见三种颗粒：1、Dane颗粒 又称大球型颗粒，完整的病毒颗粒，由包膜蛋白和核心两部分组成。 2、小球型颗粒 3、丝状颗粒 小球型颗粒 、丝状颗粒主要成分为
3、HBsAgHBV在肝细胞内复制释放入血，还可存在于其他体液中 抵抗力强，对热、低温、干燥、紫外线及一般消毒剂均能耐受。煮沸10分钟、高压灭菌可以灭活。对0.2%新洁尔灭、0.5%过氧乙酸及0.5%84消毒液敏感。黄 疸恢复正常神经递质 左旋多巴静滴2、病毒在低水平复制，传染性弱（小三阳）其他症状 荨麻疹、血管神经性水肿病原学 （一）甲型肝炎病毒（HAV）5 戊型肝炎TBIL(胆红素）PTA ALB （白蛋白）为单股线状RNA病毒，感染后在肝细胞内复制，只有一个抗原抗体系统。所谓人工肝技术，就是一种利用血液净化技术暂时替代肝脏功能，使肝细胞得以恢复再生，并最终挽救病人生命的医疗新技术。出血倾向
4、PTA40%TBIL(胆红素）PTA ALB （白蛋白）1、Dane颗粒 又称大球型颗粒，完整的病毒颗粒，由包膜蛋白和核心两部分组成。HBsAg 抗HBs HBeAg 抗HBe 抗HBc HBV-DNA恢复正常神经递质 左旋多巴静滴HCV-RNA在病程的早期可出现急性黄疸性肝炎的临床分期防治脑水肿 甘露醇快滴 速尿静推5、感染后恢复，已产生免疫力TBIL(胆红素）PTA ALB （白蛋白）2、病毒在低水平复制，传染性弱（小三阳）（三） 丙型肝炎病毒（HCV）u 线状单股正链RNAu 抵抗力强，煮沸、高压消毒、紫外线均可使病毒灭活。u加热100 5分钟或60 10小时均能使病毒灭活。 抗HCV不
5、是保护性抗体，是HCV感染的标志。 抗HCV又分为IgM型和IgG型，抗HCV IgM在发病后即可检测到，一般持续13个月。如果抗HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。急性无黄疸型肝炎乙型、丙型、丁型的重点是防止血液和体液的传播，推广一次性医疗用品。五 、临床表现潜伏期(一) 急性肝炎：病程 6个月血清直接胆红素增高明显肝肾综合征 ： 少尿、无尿（五）戊型肝炎病毒（HEV）散发性发病 甲肝、戊肝和乙肝以散发性发病为主。HCV-RNA在病程的早期可出现（四） 淤胆型肝炎（五）戊型肝炎病毒（HEV）HCV-RNA在病程的早期可出现抵抗力强，煮沸、高压消毒、紫外线均可使病毒灭活。2、
6、血清白蛋白（ALB）减少线状单股正链RNA（二） 病原学检测 1、甲型肝炎注射、针刺、器官移植、血液透析传播对热、紫外线和含氯消毒剂敏感，56 30分钟， 100 5分钟、氯消毒剂30分钟可以杀灭。1、休息与隔离为单股线状RNA病毒，感染后在肝细胞内复制，只有一个抗原抗体系统。2 乙、丙、丁型肝炎维持氨基酸比例平衡煮沸10分钟、高压灭菌可以灭活。（四）丁型肝炎病毒（HDV） HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV 或其它嗜肝DNA病毒的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。HDV常与HBV同时感染人体，但在大部分情况下是在HBV感染的基础上重叠感染，当HBV感染结束时， HDV感染亦随之结束。 完整
7、的HDV病毒有包膜和核心，外面是HBsAg，内部是丁肝病毒抗原（HDAg）和丁肝病毒核酸（HDVDNA）。 抗HD不是保护性抗体。（五）戊型肝炎病毒（HEV） 无包膜球形RNA肝细胞内复制、胆道排除 对热及含氯消毒剂敏感二、流行病学（一） 传染源 1、甲型和戊型肝炎 急性肝炎病人和隐性感染者 发病前2周和起病后1周，从大便排除病毒最多，传染性最强2 乙、丙、丁型肝炎 u传染源为急性、慢性肝炎病人、隐性感染者和病毒携带者。其中慢性病人和病毒携带者是的主要传染源 u 传染性贯穿整个病程（二）传播途径 1 甲型肝炎和戊型肝炎主要由粪口途径传播n水的传播n食物传播n日常生活接触传播 n媒介传播 2 乙
8、、丁型肝炎u血液、体液传播是主要的传播方式。生活密切接触传播是次要的传播方式u母婴传播：母亲在分娩、哺乳、经胎盘等方式传给婴儿。3、丙型肝炎的传播途径输血及血制品传播注射、针刺、器官移植、血液透析传播生活密切接触传播性接触传播母婴传播（三）易感性与免疫力:甲型肝炎 人类HAV普遍易感，儿童、青年发病率高，感染后可产生持久免疫力。乙型肝炎 抗HBV阴性者，婴幼儿及青少年易感，感染后或接种疫苗后出现抗HBs有免疫力。丙肝 各年龄组均易感，抗HCV并非保护性抗体，感染后对不同株无保护性免疫。丁肝 普遍易感，抗HDV不是保护性抗体。戊肝 青壮年多见，孕妇感染后病情重死亡率高。抗HEV不是保护性抗体。（
9、四）流行特征u散发性发病 甲肝、戊肝和乙肝以散发性发病为主。乙肝具有家庭聚集现象u流行暴发 污染食物和水源，常见于甲肝和戊肝u季节分布 u地理分布 三、发病机制 甲型肝炎 通过免疫介导引起肝细胞损伤乙型肝炎 机体的免疫反应在清除HBV的过程中造成肝细胞的损伤丙型肝炎 与HCV的直接致病作用及免疫损伤有关。HCV极易变异丁型肝炎 同乙肝，有直接的损伤戊型肝炎 同甲肝四 、 病理生理：1、基本病变：表现为肝细胞变性、坏死，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润、间质增生和肝细胞再生 2、病理生理u 黄 疸 u 肝性脑病 u 出 血u 肝肾综合征 u 腹 水 u 肝肺综合征五 、临床表现潜伏期甲型肝炎26周
10、，平均4周乙型肝炎16月，平均3月 丙型肝炎2周6月，平均40日丁型肝炎420周戊型肝炎29周，平均6周(一) 急性肝炎：病程 6个月 急性肝炎分为两个型：u 急性黄疸型肝炎u 急性无黄疸型肝炎急性黄疸性肝炎的临床分期黄疸前期：本期持续121天，平均57天。 流感样症状 发热、头痛、上呼吸道症状 全身症状 乏力、全身不适 消化系统症状 恶心、厌油、纳差、腹胀等 其他症状 荨麻疹、血管神经性水肿 黄疸期： 本期持续26周 自觉症状好转，发热消退 尿色加深，巩膜和皮肤出现黄疸，13周内黄疸达高峰。 肝大、质地软 ，有压痛，部分病例有轻度脾肿大。 肝功能检测ALT和疸红素升高。 恢复期：一个月左右
11、症状逐渐消失 黄疸消退 肝、脾回缩 肝功能逐渐恢复正常急性无黄疸型肝炎 主要表现为消化道症状，无黄疸，症状轻，不易发现，是重要的传染源。（二） 慢性肝炎病程半年 根据病情轻重分为：慢性肝炎轻度：病情轻，可反复出现乏力、食欲减退、厌油、尿黄、肝区不适、肝稍大有轻压痛，肝功能轻度异常。慢性肝炎中度：居于轻度与重度之间 慢性肝炎重度 ：有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，肝功能明显异常 （化验指标分度见下表） TBIL(胆红素）PTA ALB （白蛋白） 轻度 2倍正常值 70%35g/L中度 2-5倍正常值 7060% 3235 g/L重度 5倍正常值 6040% 32 g/L
12、 PTA称为凝血酶原活动度(PT正常1014秒，PTA75%-100%） PTA=(对照 PT-对照PT*0.6)/(患者PT-对照PT*0.6)*100%（三） 重型肝炎1、重型肝炎的临床表现v黄疸加深 TBIL171mol/Lv 肝脏缩小、消化道症状加重v 出血倾向 PTA40% v 腹水 顽固性腹水v 肝性脑病 ： 前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期（浅昏迷和深昏迷） v 肝肾综合征 ： 少尿、无尿2、重型肝炎的分型根据病程分为： 急性重型肝炎 病程15日内 亚急性重型肝炎 15日至半年 慢性重型肝炎 病程在半年以上3、重型肝炎的诱发因素：v 病后未适当休息v 合并各种感染如腹膜炎，败血症
13、v 长期大量饮酒或病后嗜酒v 服用对肝脏有损害的药物v 妊娠妇女等 （四） 淤胆型肝炎以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型。 黄疸“三分离”特征：黄疸深，但消化道症状轻；转氨酶升高不明显；PTA下降不明显， 60%黄疸具有“梗阻性”特征：皮肤瘙痒；大便颜色变浅；碱性磷酸酶（ALP）升高；谷氨酰转肽酶（GGT）升高 血清直接胆红素增高明显 （五） 肝炎肝硬化根据肝脏炎症情况分活动性肝硬化和静止性肝硬化两型根据肝组织病理及临床表现分为代偿性和失代偿肝硬化胃粘膜保护剂：雷尼替丁（二） 病原学检测 1、甲型肝炎轻度 2倍正常值 70%35g/L黄疸前期：本期持续121天，平均57天。碱性磷酸酶（AL
14、P）升高；急性黄疸性肝炎的临床分期肝肾综合征 ： 少尿、无尿抗HDV-IgG 是现症感染的标志煮沸10分钟、高压灭菌可以灭活。1 甲型肝炎和戊型肝炎黄疸前期：本期持续121天，平均57天。（化验指标分度见下表）恢复正常神经递质 左旋多巴静滴防治脑水肿 甘露醇快滴 速尿静推5g/kg/d（优质），碳水化合物保证250400g/d，避免产气食物和暴饮暴食肝大、质地软 ，有压痛，部分病例有轻度脾肿大。黄疸前期：本期持续121天，平均57天。3、合并腹水、少尿者应限钠、限水主要表现为消化道症状，无黄疸，症状轻，不易发现，是重要的传染源。腹水 顽固性腹水了解流行病学及个人免疫情况慢性肝炎轻度：病情轻，可
15、反复出现乏力、食欲减退、厌油、尿黄、肝区不适、肝稍大有轻压痛，肝功能轻度异常。 六、实验室检查（一） 肝功能检查1、血清酶测定谷丙转氨酶（ALT）重型肝炎出现酶胆分离谷草转氨酶（AST）碱性磷酸酶（ALP）谷氨酰转肽酶（GGT）2、血清白蛋白（ALB）减少3、 凝血酶原活动度（PTA）下降4、 胆红素（ TBIL ）升高5、血氨 （二） 病原学检测 1、甲型肝炎v 抗HAV-IgM阳性是甲型肝炎近期感染的指标，确诊依据v抗HAV-IgG阳性是保护性抗体，见于甲肝疫苗接种或既往感染2、乙型肝炎 HBsAg阳性 感染乙肝的标志 抗-HBs阳性 具有保护作用 HBeAg 阳性 病毒复制的标志之一，传
16、染性强 抗HBe阳性 传染性减弱；或前C区变异、病毒复制活跃仍有传染性 HBcAg 外周血不能检测 抗 HBc-IgM阳性近期感染；IgG阳性既往感染 HBV-DNA阳性 乙肝病毒在复制，传染性强 乙型肝炎抗原、抗体检查的临床意义 HBsAg 抗HBs HBeAg 抗HBe 抗HBc HBV-DNA1 + - + - + +2 + - - + + -3 + - - - + -4 - - - + + -5 - + - - + -6 - + - - - - 乙肝抗原抗体检测的临床意义1、病毒复制活跃，传染性强（大三阳）2、病毒在低水平复制，传染性弱（小三阳）3、病毒复制减弱或停止4、感染恢复期5、
17、感染后恢复，已产生免疫力6、乙肝疫苗注射后已产生免疫力2 + - - + + -1 + - + - + +抗HCV-IgG是有传染性的标记而不是保护性抗体。5 - + - - + -注意发热、黄疸、消化道症状、腹水消涨情况。慢性肝炎轻度：病情轻，可反复出现乏力、食欲减退、厌油、尿黄、肝区不适、肝稍大有轻压痛，肝功能轻度异常。PTA下降不明显， 60%1、Dane颗粒 又称大球型颗粒，完整的病毒颗粒，由包膜蛋白和核心两部分组成。轻度 2倍正常值 70%35g/L黄疸前期：本期持续121天，平均57天。腹水 顽固性腹水（四）丁型肝炎病毒（HDV）1、流感样综合征乙型、丙型、丁型的重点是防止血液和体
18、液的传播，推广一次性医疗用品。（四） 淤胆型肝炎注意发热、黄疸、消化道症状、腹水消涨情况。抗HDV-IgM 出现较早，急性期黄疸前期：本期持续121天，平均57天。恢复正常神经递质 左旋多巴静滴1 甲型肝炎和戊型肝炎无包膜球形RNA 3、丙型肝炎 HCV-RNA在病程的早期可出现 抗HCV-IgM 是急性期感染 抗HCV-IgG是有传染性的标记而不是保护性抗体。4、丁型肝炎 抗HDV-IgM 出现较早，急性期抗HDV-IgG 是现症感染的标志HDAg、HDVDNA和抗HDV-IgG抗HDV-IgM ，都可确定为HDV感染 5 戊型肝炎 抗HEV-IgM及抗HEV-IgG，由于抗HEV-IgG持
19、续时间不超过半年，两者均可作为近期感染的指标七、 诊断要点流行病学史临床表现实验室检查 八 、处理要点（一）急、慢性肝炎的治疗一般治疗：适当休息、合理营养、心理平衡综合保肝：稳定肝细胞膜、促进解毒、降酶、退黄调节免疫抗病毒治疗对症支持治疗 （二）重型肝炎的治疗1、 一般治疗及支持 卧床休息、低蛋白饮食、输血浆、保持电解质平衡2、促进肝细胞再生 3、 对症治疗 4、出血的防治 止血药 ：Vk1、生长抑素（施他宁）、口服凝血酶或去甲肾上腺素 输入新鲜血液或凝血因子复合物 胃粘膜保护剂：雷尼替丁TBIL(胆红素）PTA ALB （白蛋白）TBIL(胆红素）PTA ALB （白蛋白）综合保肝：稳定肝细
20、胞膜、促进解毒、降酶、退黄对缺乏疾病认识的病人（三）焦虑 与隔离治疗、病情反复有关甲型和戊型经粪-口途径传播，乙型、丙型、丁型主要经血液、体液等胃肠外途径传播。五 、临床表现潜伏期（三） 重型肝炎1、重型肝炎的临床表现加热100 5分钟或60 10小时均能使病毒灭活。5 戊型肝炎（化验指标分度见下表）HDAg、HDVDNA和抗HDV-IgG抗HDV-IgM ，都可确定为HDV感染传染源为急性、慢性肝炎病人、隐性感染者和病毒携带者。肝脏缩小、消化道症状加重发病前2周和起病后1周，从大便排除病毒最多，传染性最强甲型肝炎 人类HAV普遍易感，儿童、青年发病率高，感染后可产生持久免疫力。PTA下降不明
21、显， 60%避免引起血容量降低的因素根据肝组织病理及临床表现分为代偿性和失代偿肝硬化长期大量饮酒或病后嗜酒肝细胞内复制、胆道排除 5、肝性脑病防治u氨中毒防治 低蛋白饮食、口服抗菌素及乳果糖、食醋灌肠、静脉降血氨的药物（谷氨酸、精氨酸、门冬氨酸钾镁）u恢复正常神经递质 左旋多巴静滴u维持氨基酸比例平衡 u防治脑水肿 甘露醇快滴 速尿静推 6、防治继发感染 重型肝炎常伴胆道感染、自发性腹膜炎，革兰氏阴性菌感染多见。 7、肝肾综合征防治利尿扩张肾血管避免引起血容量降低的因素 （三）人工肝支持系统（ALSS）和肝移植 ALSS已应用于临床，主要作用是清除血中毒性物质，治疗后可使血胆红素下降，凝血酶原
22、活动度升高。人工肝技术 所谓人工肝技术，就是一种利用血液净化技术暂时替代肝脏功能，使肝细胞得以恢复再生，并最终挽救病人生命的医疗新技术。 人工肝操作方法 血液透析 血液滤过 血浆置换 特异性胆红素吸附 分子吸附循环系统（MARS） 连续性血液净化治疗 肝移植已在我国多家医院开展，并取得可喜的成效，为终末期肝病患者带来希望。（二）预防措施 1、管理传染源 ：急性期隔离治疗，慢性病人和病毒携带者应定期检测各项传染性指标，禁止献血，不能从事餐饮托幼等工作。 2、切断传播途径 ：甲型和戊型肝炎做好三管一灭；乙型、丙型、丁型的重点是防止血液和体液的传播，推广一次性医疗用品。避免共用生活用品。 3、保护易
23、感人群（1）甲型肝炎（2）乙型肝炎 ：乙肝疫苗 乙肝高效价免疫球蛋白九、护理评估 u 了解流行病学及个人免疫情况u 临床症状、体症u 注意皮肤粘膜情况u 实验室检测u 心理状况十、常用护理诊断及医护合作性问题（一）活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关 （三）营养失调 低于机体需要量 与食欲减退有关（三）焦虑 与隔离治疗、病情反复有关（四）潜在并发症 出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合征 十一、护理措施 （一）一般护理 1、休息与隔离急性肝炎1个月内应卧床休息；慢性肝炎根据病情而定；重型肝炎应绝对卧床休息，做好生活护理。甲型和戊型肝炎应消化道隔离3周急性乙型肝炎血液隔离至表面抗原转阴慢性肝
24、炎应按病毒携带者管理2、饮食护理 各型肝炎均应戒酒u 急性期 清淡易消化、维生素丰富，适量蛋白11.5g/kg/d（优质），碳水化合物保证250400g/d，避免产气食物和暴饮暴食u 慢性肝炎病人 高蛋白、高热量、高维生素，蛋白1.52.0g/kg/d（优质蛋白）u重型肝炎 1、低脂、低盐、高热量、高维生素、易消化的饮食2、血氨偏高、有肝性脑病的前驱症状时应限制或禁食蛋白质3、合并腹水、少尿者应限钠、限水 (二)病情观察 注意发热、黄疸、消化道症状、腹水消涨情况。 皮肤粘膜有无出血。 生命体征有无改变。 有无感染、肝性脑病等并发症。（三）用药护理 干扰素的不良反应及注意事项 1、流感样综合征 2、骨髓抑制 3、恶心、食欲减退、ALT升高、黄疸、脱发、甲状腺功能减退4、诱发自身免疫性疾病：甲状腺炎、类风湿性关节炎5、大剂量皮下注射时局部触痛性红斑，可以增加溶媒的量并缓慢注射以减轻反应的发生。6、精神症状：焦虑、失眠、兴奋、精神病（四）心理护理 对缺乏疾病认识的病人 对有忧郁感的病人 对有消极悲观情绪的病人（五）健康指导1、 疾病知识指导2、 心理指导3、 作息与饮食指导4、 观察病情指导
