1、2020/12/221 飞测飞测TMTM - -反应蛋白的反应蛋白的临床应用临床应用 2020/12/222C-反应蛋白（反应蛋白（CRP）的发现与结构）的发现与结构19301930年由年由TilletTillet和和FrancisFrancis发现发现与肺炎链球菌的荚膜与肺炎链球菌的荚膜C C多糖结合多糖结合的的蛋白质蛋白质后证实这是一种急性感染时出现的后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质（病情恢复后蛋白质（病情恢复后/ /健康人血清健康人血清中没有这种物质）中没有这种物质）结构对称的盘状五聚体结构对称的盘状五聚体，归于五聚，归于五聚素家族素家族l由由5 5个完全相同的非糖基化单体以个完全相
2、同的非糖基化单体以非共价键联接形成非共价键联接形成l每个单体每个单体每个含每个含206206个氨基酸残基（个氨基酸残基（相对分子质量相对分子质量23017）C反应蛋白（ c-reactive protein ，CRP）精品资料2020/12/224 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”2020/12/225C-反应蛋白（反应蛋白（CRP）的生成）的生成由肝细胞在由肝细胞在I刺激
3、下合成，炎症局部刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生。巨噬细胞也可少量产生。正常合成率正常合成率1-10mg/d，急性炎症，急性炎症时每天合成时每天合成1g。半衰期半衰期19h，不耐热，不耐热，6530min破坏，沉淀系数破坏，沉淀系数615715S，等电，等电点点4182。不能通过胎盘，在体内分布甚广，不能通过胎盘，在体内分布甚广，除血液外，胸水、腹水、心包液、除血液外，胸水、腹水、心包液、关节液中均可测出。关节液中均可测出。2020/12/226CRP的生物学特点1.反应快速，增量大，随着恢复下降也快；敏感！感染、创伤、手术等情况下快速上升，610hr 明显改变48hr（2472 hr
4、）到高峰，102103倍的变化半衰期67hr，较快反映病情的变化例图：术后CRP等变化2020/12/227CRP的生物学特点2.病毒感染没有标志性升高：病毒主要在细胞内进行复制，一般不破坏细胞膜，暴露CRP结合点，所以病毒感染时CRP一般不超过25mg/L。在成人，革兰氏阴性菌感染时CRP可高达500mg/L,革兰氏阳性菌和寄生虫感染时通常可引起CRP中度升高，多为100mg/L左右。 受影响因素少：受影响因素少：不受生理活动的影响，不受化疗、放疗和激素治疗的影不受生理活动的影响，不受化疗、放疗和激素治疗的影响（肝脏发育不全或肝功能严重受损则会影响响（肝脏发育不全或肝功能严重受损则会影响CR
5、PCRP的合成）的合成）4.能关联疾病活动性：能关联疾病活动性：CRP 上升速度、幅度及持续时间与病情 及组织损伤的严重程度密切相关2020/12/228常规常规CRP、hsCRP 、全程、全程CRP的区别的区别2020/12/229健康人健康人CRP浓度浓度正常参考范围正常参考范围(A) Frequency distribution of CRP concentrations in sera from 100 healthy adults.(B) Serum CRP concentration in monthly samples over 10 months in 10 healthy s
6、ubjects.Wilkins, J. et al. Clinical Chemistry. 1998;44:1358-1361.正常情况下，正常情况下，CRPCRP浓度很低浓度很低l儿童和成人儿童和成人10mg/L10mg/Ll新生儿新生儿（16月）月）2mg/L2mg/Ll成人成人3mg/L3mg/L即表示存在潜在心血管即表示存在潜在心血管炎症炎症CRP一定要使用高敏感的检测方法一定要使用高敏感的检测方法（ hsCRP ）l常规常规CRP ： 5160mg160mgL LlhsCRP： 0.50.55mg5mgl全程全程CRP： 0.50.5200mg 200mg = hsCRP +常规常
7、规CRP 三者检测血中相同的物质三者检测血中相同的物质2020/12/2210C反应蛋白升高的疾病反应蛋白升高的疾病呼吸系统呼吸系统：肺部感染（细菌性）、肺肿瘤、肺结核、肺梗塞、肺部感染（细菌性）、肺肿瘤、肺结核、肺梗塞、 肺脓疡、脓胸等肺脓疡、脓胸等循环系统：循环系统：亚急性细菌性心内膜炎、心包炎、心肌梗塞等亚急性细菌性心内膜炎、心包炎、心肌梗塞等消化系统：消化系统：胆囊炎、肝脓疡、腹膜炎、恶性肿瘤等胆囊炎、肝脓疡、腹膜炎、恶性肿瘤等泌尿系统：泌尿系统：肾盂肾炎、肾盂炎、膀胱炎、肾周围脓肿、癌肾盂肾炎、肾盂炎、膀胱炎、肾周围脓肿、癌血液系统：血液系统：恶性淋巴瘤（何杰金氏病最多）、白血病恶性
8、淋巴瘤（何杰金氏病最多）、白血病其他：其他： 胶原病、过敏性及自身免疫性疾病的活动期（风湿热、胶原病、过敏性及自身免疫性疾病的活动期（风湿热、 SLE SLE、类风湿等）、传染病、败血病及其他恶性肿瘤、类风湿等）、传染病、败血病及其他恶性肿瘤2020/12/2211全程全程CRPCRP浓度的解释浓度的解释2020/12/2212CRP检测的临床意义检测的临床意义 鉴别细菌或病毒感染（首选指标）鉴别细菌或病毒感染（首选指标） 监测病情监测病情 监控感染监控感染（术后、产后）（术后、产后） 抗生素疗效观察，指导和监测治疗抗生素疗效观察，指导和监测治疗 心血管病的风险评估和指导治疗心血管病的风险评估
9、和指导治疗2020/12/2213全程全程CRP用于感染的鉴别诊断（细菌性与非细菌性）用于感染的鉴别诊断（细菌性与非细菌性）当机体被细菌感染时当机体被细菌感染时,血清中血清中CRP 浓度明显升高浓度明显升高,升高的幅度与细菌感升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关染的程度呈正相关当被病毒感染时当被病毒感染时,CRP 增高不明显增高不明显,血清浓度正常或轻度升高血清浓度正常或轻度升高这为疾病早期感染类型的鉴别提供这为疾病早期感染类型的鉴别提供了极其重要的依据了极其重要的依据,从而判定是否进从而判定是否进行抗生素治疗行抗生素治疗出生5天后2020/12/2214CRP比比WBC在诊断细菌感染能力方面要
10、高在诊断细菌感染能力方面要高ROC for variables associated with bacterial infection与细菌感染相关指标的与细菌感染相关指标的ROC曲线曲线假阳性率假阳性率真阳性率真阳性率CRPWBCGRACRP比WBC、GRA在诊断细菌感染能力方面要高单小鸥， 何时军， 钱彩，等. C反应蛋白在预测细菌感染中的作用. 中华急诊医学杂志, 2007，16(3):2952982020/12/2215CRP与与ESR.WBC CRP是一个比是一个比ESR更好的更好的炎症指标炎症指标 CRP在区分细菌和病毒感在区分细菌和病毒感染方面能提供比染方面能提供比WBC更精更精
11、确的信息。确的信息。2020/12/2216常用感染指标的比较常用感染指标的比较细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性：细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性：CRPCRPWBCWBCESRESR*林晓.小儿感染性疾病血清crp测定的意义.中国实验诊断学，2005，1：78. 2020/12/22172020/12/2218CRP临床意义临床意义-儿科儿科新生儿浓毒血症新生儿浓毒血症:l出生出生3 3天前天前CRPCRP10mg/L10mg/L表示感染表示感染.l如果如果CRPCRP在在24h24h内没有超过内没有超过10mg/L10mg/L，多无新生儿感染，多无新生儿感染.小儿发热小儿发热 : :l
12、 患病超过患病超过12h12h，CRPCRP显著显著40mg/L40mg/L，ESRESR显著显著30mm/h30mm/h应关注为细菌性感应关注为细菌性感染。染。脑膜炎脑膜炎 : : lCRPCRP20mg/L20mg/L提示为细菌感染的可能；提示为细菌感染的可能；l100mg/L100mg/L时具有细菌感染诊断价值。时具有细菌感染诊断价值。l结脑结脑CRPCRP在在20-60 mg/L20-60 mg/L。l成功的治疗可使成功的治疗可使CRPCRP在一周内降至正常。在一周内降至正常。 2020/12/2219新生儿新生儿CRP特点特点新生儿特别是早产儿，免疫系统和肝功能发育不完善，新生儿特别
13、是早产儿，免疫系统和肝功能发育不完善，CRP产生量极微；产生量极微；新生儿脐带血新生儿脐带血CRP0.6mg/L;生后生后4天天-1个月婴儿个月婴儿CRP1.6mg/L ；新生儿的新生儿的CRPCRP水平通常很低（水平通常很低（1-2mg/L25mg/L 可能合并细菌感染，病情较重。可能合并细菌感染，病情较重。2. 动态治疗检测：个别患者会并发心肌炎动态治疗检测：个别患者会并发心肌炎.肺水肿肺水肿.无菌性脑无菌性脑膜炎等致命性并发症，建议在治疗全程加查膜炎等致命性并发症，建议在治疗全程加查CRP动态观察动态观察病情，及时相应治疗。病情，及时相应治疗。2020/12/2230 CRP在儿科临床的
14、应用在儿科临床的应用 麻疹合并肺炎病诊断麻疹合并肺炎病诊断麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床症状有发热麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床症状有发热.流涕流涕.咳嗽咳嗽.眼结眼结膜充血膜充血.口腔黏膜有科普利克斑口腔黏膜有科普利克斑.皮肤出现斑丘疹皮肤出现斑丘疹,易并发支气管肺炎等肺部细易并发支气管肺炎等肺部细菌性感染。菌性感染。必须检查项目：血常规必须检查项目：血常规.尿常规尿常规.大便常规大便常规;CRP;肝肾功能心肌酶谱肝肾功能心肌酶谱;血清麻疹血清麻疹病毒病毒IgM抗体；血气分析；抗体；血气分析；X胸片胸片.心电图心电图.必须复查项目：血常规必须复查项目：血常规;CRP.
15、心肌酶谱心肌酶谱;胸片。胸片。药物选择药物选择 1.抗病毒药物抗病毒药物 2.抗菌药物抗菌药物 建议：建议：CRP43mg/L考虑细菌感染，予以抗生素治疗考虑细菌感染，予以抗生素治疗2020/12/2231全程全程CRP的应用建议的应用建议中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会中国中国0至至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（2008年版）年版）发热为儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊和住院原因。发热为儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊和住院原因。1周的发热为急性发热周的发热为急性发热2020/12/2232应用建议应用建议妇产科妇产科盆腔炎和
16、子宫附件炎盆腔炎和子宫附件炎. CRP. CRP值升高值升高l盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性诊断胎膜早破宫内感染诊断胎膜早破宫内感染l胎膜早破时，如母亲胎膜早破时，如母亲CRPCRP在产前在产前6-19h6-19h超过超过50mg/L50mg/L可作为出现可作为出现AISAIS的标准的标准l产后第一天出现的产后第一天出现的AISAIS的的CRPCRP将比正常分娩时高出将比正常分娩时高出2-32-3倍倍腺原位癌AIS（adenocarcinoma in situ，AIS) 标准细胞排列为片状、条状或菊形团样，其核拥挤重叠。成片细胞由于核浆比增加，胞浆减少和胞浆边界不
17、清而失去蜂窝状结构。呈栅栏状排列的细胞核向细胞团周围伸出。外观似鸡毛弹样，或羽毛状。 细胞核增大、拉长并形成层状结构在多数病例可见。细胞核形状和大小可能不一致。胞核深染，染色质颗粒细到中等颗粒状。核仁小或不明显。核分裂也可能找到。2020/12/2233应用建议应用建议妇产科妇产科CRP检测是女性盆腔包块鉴别诊断的有用手段检测是女性盆腔包块鉴别诊断的有用手段CRP极显著升高首先考虑炎性包块极显著升高首先考虑炎性包块CRP较显著升高排除感染创伤等因素考虑恶性肿瘤的可能较显著升高排除感染创伤等因素考虑恶性肿瘤的可能CRP正常炎性包块可能性极小正常炎性包块可能性极小2020/12/2234CRP-绒
18、毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎细菌经阴道上行至子宫内，引细菌经阴道上行至子宫内，引起绒毛膜羊膜炎，造成早产甚起绒毛膜羊膜炎，造成早产甚至更为严重的胎儿损害。至更为严重的胎儿损害。 在一系列在一系列检查中（检查中（白血球计数白血球计数，分类白血球计数，产妇的体，分类白血球计数，产妇的体温，胎儿的心音等温，胎儿的心音等），），CRPCRP具有具有更大的灵敏度更大的灵敏度分界值：分界值：l对绒（毛）膜羊膜炎来说对绒（毛）膜羊膜炎来说CRPCRP值值20mg/l20mg/l。2020/12/2235应用建议应用建议-感染性疾病感染性疾病在急性感染性疾病中：一般共性是发热在急性感染性疾病中：一般共性是发热细菌性
19、感染：一般大于细菌性感染：一般大于20mg/L，严重感染，严重感染50mg/L，尤其，尤其G阴性菌感染更高阴性菌感染更高病毒性感染：一般小于病毒性感染：一般小于20mg/L支原体感染：小于支原体感染：小于30mg/L肺炎肺炎CRPCRP100mg/L100mg/L，强烈提示细菌感染，如化脓性支气管炎或肺炎，强烈提示细菌感染，如化脓性支气管炎或肺炎典型的病毒性肺炎不会超过典型的病毒性肺炎不会超过50mg/L50mg/L泌尿系统：泌尿系统：CRPCRP在区分一般的下尿路感染及较严重的上尿路感染时，是一个可靠的指标在区分一般的下尿路感染及较严重的上尿路感染时，是一个可靠的指标当当CRPCRP1001
20、00140140/ /, ,提示存在细菌性肾盂肾炎提示存在细菌性肾盂肾炎急性阑尾炎：急性阑尾炎：CRP与与WBC均正常者则基本可排除急性阑尾炎均正常者则基本可排除急性阑尾炎（避免泌尿系统结石，泌尿系统感染（避免泌尿系统结石，泌尿系统感染，卵巢囊肿或蒂扭转，肠梗阻阑尾无炎症的患者被误诊为急性阑尾炎而行切除术者），卵巢囊肿或蒂扭转，肠梗阻阑尾无炎症的患者被误诊为急性阑尾炎而行切除术者） WBC升高是炎性阑尾的早期现象升高是炎性阑尾的早期现象 （单纯性和化脓性阑尾炎（单纯性和化脓性阑尾炎 ） CRP升高多见于炎症扩展期如坏疽穿孔性、周围脓肿性阑尾炎，此时白细胞并不一定升高升高多见于炎症扩展期如坏疽穿
21、孔性、周围脓肿性阑尾炎，此时白细胞并不一定升高 上呼吸道感染时的上呼吸道感染时的CRPCRP变化变化正常人正常人普通感冒普通感冒急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阴性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎扁桃体炎咽炎咽炎 CRP CRP 在呼吸道感染中的变化在呼吸道感染中的变化CRPCRP的临床应用的临床应用 下呼吸道感染时的下呼吸道感染时的CRPCRP变化变化病毒性支气管炎病毒性支气管炎细菌性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎病毒性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎支原体肺炎粟粒性结核粟粒性结核肺结核肺结核细菌性胸
22、膜炎细菌性胸膜炎CRPCRP的临床应用的临床应用 CRP CRP 在呼吸道感染中的变化在呼吸道感染中的变化 约有 5%的患者下呼吸道细菌感染时，CRP可能是正常的。 部分病毒感染时的部分病毒感染时的CRPCRP变化变化流感病毒流感病毒 A 或或 B 无并发症无并发症流感病毒流感病毒 A 或或 B 并发细菌感染并发细菌感染巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染单核细胞增多症单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染单核细胞增多症并发细菌感染 CRP 在呼吸道感染中的变化CRPCRP的临床应用的临床应用 CRP CRP 在呼吸道感染中的变化在呼吸道感染中的变化 一般一般: : 例外例外 下呼吸道感染时 CRP
23、 水平较上呼吸道感染高 细菌性呼吸道感染CRP 较病毒性呼吸道感染高,某些病毒感染时CRP可较高 EB病毒 腺病毒 细小病毒及疱疹病毒等。CRPCRP的临床应用的临床应用一般一般CRP的临床应用的临床应用CRPCRP的临床应用的临床应用 - -尿路感染尿路感染 膀胱炎:30-50mg/L(中位数10-20mg/L一般100mg/L(中位数75mg/L)有助于患严重尿路感染而又无法阐述自身症状的病人(婴儿、神志 不清、痴呆)2020/12/2242全程全程CRP用于评估疾病活动性和疗效监控用于评估疾病活动性和疗效监控CRP的水平和持续时间与的水平和持续时间与感染的存在及程度正相关感染的存在及程度
24、正相关lCRPCRP值越高说明炎性反应越明显，病情越重，预后越差值越高说明炎性反应越明显，病情越重，预后越差lCRP持续升高或再度升高提示临床应重视病情的变化持续升高或再度升高提示临床应重视病情的变化 100mg/L提示败血症或侵袭性感染1099mg/L提示局灶性或浅表性感染10mg/L100mg/L2mg/L：一般新生儿血清CRP2 mg/L，大于此值即与细菌感染的严重程度有关儿童和成人 10mg/L2020/12/2243 全程全程CRP用于感染监控用于感染监控组织损伤组织损伤 、手术、手术 、器官移植等、器官移植等外科损伤患者血中外科损伤患者血中CRP水平水平810 h可可增加增加10倍
25、，手术后倍，手术后24h达到高峰达到高峰；l当机体受到强烈刺激后，在细菌感染特当机体受到强烈刺激后，在细菌感染特别是化脓性感染时，别是化脓性感染时， CRP 明显升高明显升高若无并发症，若无并发症，术后术后57恢复正常恢复正常如术后如术后57天天CRP仍持续高水平，甚至仍持续高水平，甚至增高，应怀疑吻合口漏或合并感染增高，应怀疑吻合口漏或合并感染 , ,并并配合治疗作随访监测配合治疗作随访监测作动态观察作动态观察,2,2天后较快下降者天后较快下降者, ,可基本可基本肯定愈合良好肯定愈合良好CRP可作为一项特异感染和手术后并发可作为一项特异感染和手术后并发症的诊断指标，用于早期诊断、外科手症的诊
26、断指标，用于早期诊断、外科手术指征及疾病预后的监测术指征及疾病预后的监测l对中、大手术患者对中、大手术患者, ,在术前和术后在术前和术后3 37 7天各作常规检测一次天各作常规检测一次。手术病人的手术病人的CRP值值2020/12/2244CRP的临床应用的临床应用当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义期望值：l术后23天：250350mg/ll术后57天：30mg/L2020/12/2245CRP用于观察抗生素治疗效果优于用于观察抗生素治疗效果优于WBC、ESRTurk J Pediatr 2003; 45: 311-314.24.2%
27、50.0%28.8%抗生素治疗有效时，抗生素治疗有效时，CRP比比 WBC下降更快、幅度更大下降更快、幅度更大2020/12/2246 超敏超敏-CRP在心血管疾病在心血管疾病的临床应用的临床应用2020/12/2247超敏超敏CRP的临床应用的临床应用2020/12/2248Marsik C et al. Clin Chem 2008;54:343-349.超敏超敏CRP的临床应用的临床应用2020/12/2249超敏超敏 CRP的临床应用的临床应用2020/12/2250超敏超敏 CRP的临床应用的临床应用2020/12/2251l美国心脏学会美国心脏学会(AHA)和美国心脏病学会和美国心
28、脏病学会(ACC)关于冠脉和其他关于冠脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病的二级预防指南更新版提出，对于动脉粥样硬化性血管疾病的二级预防指南更新版提出，对于所有所有CHD以及其他动脉粥样硬化性疾病患者，应该将以及其他动脉粥样硬化性疾病患者，应该将LDL-C降至降至2.6 mmol/L(100 mg/dl)，并且将，并且将LDL-C水平进一步降水平进一步降至至1.8 mmol/L(70 mg/dl)最为理想最为理想 l美国疾病控制预防中心（美国疾病控制预防中心（CDC）与美国心脏协会（）与美国心脏协会（AHA）建）建议，可根据议，可根据hs-CRP水平对患者进行心血管病危险分类：即水平对患者进行心血管
29、病危险分类：即3.0mg/L为高度危险为高度危险超敏超敏CRP的临床应用的临床应用2020/12/2252 超敏超敏CRP浓度的解释浓度的解释项目名称项目名称 检测结果检测结果 临床应用建议临床应用建议超敏超敏CRP 3 mg/ 心血管疾病危险性评估为高度危险性，心血管疾病危险性评估为高度危险性， 建议给予抗炎与抗栓同建议给予抗炎与抗栓同 时治疗。时治疗。2020/12/2253 小小 结结2020/12/2254总结：总结：CRP与疾病的活动性及检测的临床意义与疾病的活动性及检测的临床意义鉴别细菌或病毒感染（鉴别细菌或病毒感染（首选指标首选指标）监测病情（监测病情（CRPCRP升高的程度反映炎症组织和感染的范围升高的程度反映炎症组织和感染的范围. .严重程度和活严重程度和活动性）。动性）。监控感染（监控感染（术后术后. .产后产后）抗生素疗效观察，指导和监测治疗（抗生素疗效观察，指导和监测治疗（急性感染性疾病时抗生素治疗的急性感染性疾病时抗生素治疗的最适化，避免抗生素滥用和耐药性）最适化，避免抗生素滥用和耐药性）心血管疾病的风险评估和指导治疗（心血管疾病的风险评估和指导治疗（独立于脂类之外的危险因子，广独立于脂类之外的危险因子，广泛应用于临床）泛应用于临床）2020/12/22552020/12/2256
