1、急性心肌梗死并发室间隔穿孔 教学查房教学查房主要内容主要内容1. 熟悉心肌梗死并发室间隔穿孔概念2. 了解其病理生理、临床表现及治疗3. 病例介绍4. 主要护理诊断及护理措施 急性心肌梗死后室间隔穿孔：急性心肌梗死后室间隔发生缺血并出现破裂导致的继发性室间隔缺损。未经治疗的心肌梗死有24%死于24小时以内，1周内死亡50%，2周内65%,8周内80%，存活1年以上的患者仅7%。概念概念发病率和危险因素发病率和危险因素 发病率：急性心肌梗死（AMI)后室间隔穿孔（ VSR)的发病率约为1%2%,占心肌梗死后早期死亡的5%。溶栓治疗可使梗死心肌得到再灌注，让发病率降到0.2%0.34%。危险因素：
2、女性、高龄（60岁）、高血压、初发 AMI及既往无明显心绞痛史（男性:女性=3:2）。 病理生理病理生理引起室间隔穿孔的机制尚不十分清楚引起室间隔穿孔的机制尚不十分清楚急性心肌急性心肌梗死后梗死后后凝固性凝固性坏死坏死嗜中性粒细胞坏死区坏死区溶解酶溶解酶第3-5天凋亡后释放加速梗死心肌梗死心肌破坏破坏导致导致室间隔室间隔穿孔穿孔 病理生理病理生理AMI并发并发VSR发生后发生后血液从左心血液从左心室向右心室室向右心室分流分流右心室容量右心室容量负荷负荷肺血流肺血流肺淤血肺淤血左心室容量左心室容量负荷负荷左右心室明显压力阶差加重增加加重引起病理生理病理生理 此外，AMI后全身小血管，尤其微动脉和
3、毛细血管程代偿性收缩状态，增加了体循环的阻力，促使左向右分流量进一步增加。当发生左心力衰竭时，收缩压下降，可使左向右的分流速度下降，分流量也相应减少，持续的低心排最终会导致外周器官的功能衰竭。临床表现临床表现。2.体征：在心前区胸骨左缘可以闻及突然出现的粗糙的全收缩期杂音，并且触及震颤，杂音可以向左腋下或者心尖部传导。1.症状：心肌梗死后室间隔穿孔有明确的急性心肌梗死病史，多数病人有阵发性胸闷、胸痛，最主要的是由心衰及心源性休克导致的血压下降，四肢厥冷，循环不稳定，胸闷、气短、呼吸困难，不能平卧，少尿、脾肿大等。实验室检查实验室检查 1、心电图：ST段抬高，T波倒置，Q波形成等典型心肌梗死的表
4、现，部分患者可以出现不同程度的房、室传导阻滞。 2、胸部X线平片：可以看见肺动脉段凸出，双肺血增多，左、右心室增大。实验室检查实验室检查3、超声心动图：了解心脏功能，显示室间隔穿孔的大小、部位和心室间隔过血分流量。4、冠状动脉造影：有助于了解冠状动脉病变数目和程度，对于判断是否需要同期施行冠状动脉分流移植术可提供重要资料。实验室检查实验室检查5、心室造影：有助于了解心室间隔穿孔的位置和数目，了解心室功能状况和判断有无二尖瓣关闭不全及轻重程度。6、右心导管检查：左心室水平可发现血氧含量增高，肺循环血流量超过体循环血流量1倍以上，肺动脉压升高。 诊断和诊断和 鉴别诊断鉴别诊断 室间隔穿孔需与乳头肌
5、梗死，断裂引致的二尖瓣关闭不全相鉴别，二者病史、临床症状和体征相似，但急性二尖瓣关闭不全常引起肺水肿的临床症状；产生的杂音常位于心尖区传导到腋部，很少伴有震颤；心电图检查常显示后外侧心肌缺血征象；右心导管检查在心室水平无左向右分流；肺微嵌压显示左心房压力增高；压力曲线呈现高尖的V波。 治疗治疗 内科治疗：室间隔穿孔后未产生严重的血流动力学改变，表现为心排血量未明显减少，无心源性休克征象，没有肺静脉压力升高的症状，肾功能良好，尿量未减少，肾功能正常，可严密观察病情，给予内科治疗。 治疗治疗 外科治疗：发病后血流动力学发生急骤改 变，循环系统功能迅速恶化，呈现心源性休克，肺静脉压升高，肾功能减退，
6、体液平衡失调等症状时，则必需尽早在主动脉球囊反搏术的支持下施行外科手术。病例介绍病例介绍 患者程计中，男，52岁，主诉3月初出现突发心前区紧缩感，放射至颈、咽、下颌，持续35分钟，休息后缓解，未在意，之后于第二日再次出现以上症状，持续未缓解，急诊入当地医院治疗，为求进一步治疗3月29日来我院心内科就诊后于4月7日为求手术治疗转入我科，入科时：T：36.2，P：90次分，Bp：10060mmHg。 入科诊断：冠心病，急性前间壁心肌梗死，室间隔穿孔，心功能34级，高血压3级。病例介绍病例介绍 心脏超声显示左室心尖部圆隆，室壁变薄，运动减弱，左室心尖部异常血流信号，左心、右室增大。 心电图：急性下壁
7、、前壁、右心室心肌梗死，心脏核素检查，静息状态下左室心尖部、部分前壁、前间壁及下壁血流灌注缺失，左室后壁心肌血流灌注减低等。病例介绍病例介绍 患者于4月10日在全麻体外循环下行室间隔缺损组织补片修补术，术毕转入ICU，于4月13日由ICU转回我科，于4月22日康复出院。 病例介绍病例介绍治疗方案（入科后） 抗感染（阿莫西林舒巴坦钠） 抗血小板（盐酸替罗非班氯化钠注射液） 升压（盐酸多巴胺注射液180mg/50ml） 强心 利尿 补钾 扩张冠状动脉药 化痰 （从ICU转回后）抗感染、营养心肌、止咳化痰、降压、抗凝护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施 术 前1.心功能不全：与室间隔穿孔有关 （1）
8、绝对卧床休息。 （2）遵医嘱给予强心利尿药。 （3）记录出入量，严格控制输液速度。 （4）给予持续吸氧。 2.自理能力缺陷：与心功能下降有关 （1）鼓励病人进行床上能耐受的肢体活动。 （2）协助更换体位。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施 （3）增加营养，以高蛋白、高维生素饮食。 （4）定时巡视病房。3、有跌倒坠床的危险：与患者活动力差有关 （1 )加护床挡，悬挂警示标识。 ( 2 )加强宣教。 ( 3 )定时巡视病房。4.知识缺乏：与患者不了解自身疾病、担心手术有关 （1）给患者讲解疾病相关知识及手术前注意事项 （2）不放松对患者家属的宣教。 护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施 （3）将
9、疾病相关知识渗透到日常护理当中，加强加深病人的理解。5.便秘：与活动少，绝对卧床有关 （1）指导患者多进食富含维生素的蔬菜和水果。 （2）告知患者排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱给予开塞露等。 （3）尽量提供隐蔽的环境。 （4）严密监测生命体征，尤其血压的变化。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施术 后1.清理呼吸道无效：与无效的咳嗽方式有关 （1）按需给予翻身叩背，以利于清除痰液。 （2）指导患者进行有效的咳嗽。 ( 3）遵医嘱给予4日雾化吸入。2.有脱管的危险：与留置各管路有关 （1）翻身叩背时留有余富，避免牵拉。 （2）妥善固定。 （3）班班交接，查看外露刻度。 护理诊断及护理问题 （
10、4）悬挂防脱管标识，及时填写评估单。3.有出血的危险：与使用抗凝剂、各类置管有关 （1）固定好各类管路，严密观察伤口有无出血、渗血或手术部位有无血肿。 （2）严密监测生命体征。 （3）随时观察患者的口腔黏膜有无出血，出现血尿。 （4）如有出血情况，及时通知医生。4.潜在并发症：心律失常：与自身疾病有关 （1）严密监测心电监护，及时发现心率和心律的变化。 护理诊断及护理问题（2）发现频发的室性期前收缩及严重的房室传到阻滞时，立即通知医生。 （3）遵医嘱使用利多卡因等药物时，警惕室颤和心脏停搏的发生。 （4）准备好急救物品。5.潜在并发症：感染：与手术伤口、留置各管路有关 （1）严格执行无菌操作，加强手卫生。 （2）观察伤口有无红肿热痛。 （3）定时开窗通风。 护理诊断及护理问题6、有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床有关 （1）保持床单位干燥、整洁、及时更换。 ( 2 ) 按时给予翻身叩背。 （3）必要时使用电动气垫床。 7.焦虑：与担心疾病的康复有关 （1）解释说明有关疾病的基本知识和防治方法。 （2）讲解成功案例，增强患者战胜疾病的信心。 （3）加强与病人的沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖。 LOGO
