1、急性心肌梗死急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI） 【概念概念】 在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：临床特点：持久剧持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图动态演变。烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图动态演变。常常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。 【病因和发病机制病因和发病机制】一、基本病因：一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化
2、（个别为冠状动脉痉挛、炎症、（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）先天性畸形、栓塞）严重狭窄严重狭窄。 1 1、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛 冠脉闭塞冠脉闭塞 2 2、休克、出血、严重心律失常、休克、出血、严重心律失常心排血量心排血量冠状动冠状动脉灌注脉灌注； 3 3、BPBP心脏后负荷心脏后负荷儿茶酚胺儿茶酚胺心肌需氧量心肌需氧量( (冠脉灌注相对冠脉灌注相对);); 严重持久心肌缺血（严重持久心肌缺血（1h1h）心肌梗死心肌梗死二、诱因：饱餐、睡眠、大便。二、诱因：饱餐、睡眠、大便。【病理病理】 一、一、 冠状动脉病变冠
3、状动脉病变 左冠状动脉：左冠状动脉：前降支前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌肌 梗死。梗死。 回旋支回旋支高侧壁、膈面、左高侧壁、膈面、左房梗死。房梗死。 主干主干广泛前壁心肌梗死。广泛前壁心肌梗死。 右冠状动脉：右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死右室梗死 二、组织学改变二、组织学改变 冠脉闭塞：冠脉闭塞： 2030min2030min 心肌开始坏死心肌开始坏死 112h112h 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 12 w12 w 开始吸收、纤维化开始吸收、纤维化 68 w68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMIOMI或愈合性或愈合性心梗
4、）心梗） 三、大体解剖分类三、大体解剖分类 有有Q Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死梗死累及室壁全层，可波及心包膜；累及室壁全层，可波及心包膜； 无无Q Q波性心肌梗死（波性心肌梗死（NQMINQMI）：）：小灶性心肌梗死、小灶性心肌梗死、 心内膜下心肌梗死（心内膜下心肌梗死（ 室壁室壁1/21/2）。）。【临床表现临床表现】 一、先兆表现一、先兆表现 1 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；油疗效差； 2 2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常
5、、心衰；心衰； 3 3、明显的心电图、明显的心电图ST-TST-T改变；改变； 二、症状二、症状 1 1、胸痛：、胸痛： 典型：典型：持续时间长（数持续时间长（数hh数数d d），含化硝酸甘油无），含化硝酸甘油无效；效； 不典型：不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；上腹部、下颌、颈背部、牙痛； 无痛型：无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年老年 人、糖尿病病人。人、糖尿病病人。 2 2、全身症状：、全身症状：发热、头晕、乏力。发热、头晕、乏力。 3 3、胃肠道症状：、胃肠道症状： 4 4、心律失常：、心律失常：各种心律失常各种心律失常 室性心律失常室性
6、心律失常 窦性心动过速窦性心动过速 缓慢心律失常缓慢心律失常 5 5、心力衰竭：、心力衰竭： 急性左心衰竭急性左心衰竭 急性右心衰竭急性右心衰竭 6 6、低血压和休克：、低血压和休克： 低血压：低血压：血压偏低，无微循环障碍；血压偏低，无微循环障碍； 休克：休克：SBP80mmHgSBP80mmHg； 脉搏细快、面色苍白、脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；皮肤湿冷、大汗； 烦躁不安、神志迟钝、烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；甚至晕厥； 尿量尿量(20ml/h);(30min;30min; 相邻相邻2 2个或个或3 3个以上导联个以上导联STST段抬高段抬高2mm2mm； 发病发病6h;6h;
7、年龄年龄707070岁；岁； 有出血倾向；有出血倾向； 四、治疗心律失常：四、治疗心律失常： 1 1、缓慢型心律失常：、缓慢型心律失常： 阿托品、异丙肾上腺素、阿托品、异丙肾上腺素、6546542 2、肾上腺、肾上腺糖皮质激素等；糖皮质激素等； 人工心脏起搏：二度人工心脏起搏：二度IIII型以上的房室传导型以上的房室传导阻滞等。阻滞等。 2 2、快速型心律失常：、快速型心律失常： 室早或室速：室早或室速： 利多卡因利多卡因5050100mg, iv , 10min100mg, iv , 10min后可重复后可重复使用，总量使用，总量300mg; 300mg; 控制后以控制后以1 13mg/mi
8、n3mg/min速度静速度静脉滴注。脉滴注。 室速、心室颤动、扑动：室速、心室颤动、扑动：直流电转复直流电转复(300ws)(300ws)。 室上性快速型心律失常：室上性快速型心律失常： 洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同步直洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同步直流电复律；流电复律； 五、治疗心原性休克五、治疗心原性休克: : 1 1、适当补充血容量：、适当补充血容量： 临床血容量不足或中性静脉压临床血容量不足或中性静脉压(CVP)(CVP)肺楔嵌压肺楔嵌压(PCWP)(PCWP)低；低； 采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。 2 2、应用升压药物；、应
9、用升压药物； 血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者；血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者； 常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。 3 3、血管扩张剂：、血管扩张剂： 经上述治疗无效，经上述治疗无效，PCWPPCWP高、周围血管显著收缩高、周围血管显著收缩者；者； 可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。 4 4、其他：、其他： 纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能；肾功能； 主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一
10、步治疗。疗。 六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭；六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭；1 1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；2 2、利尿剂；速尿、利尿剂；速尿101040mg, 40mg, 静脉注射。静脉注射。3 3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；4 4、洋地黄；在、洋地黄；在AMIAMI的前的前2424小时尽量避免使用。小时尽量避免使用。5 5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水 肿时应用；肿时应用； 七、七、. .治疗右室梗死：治疗右室梗死： 1 1、慎用利尿
11、剂和血管扩张剂；慎用利尿剂和血管扩张剂； 2 2、根据左心功能状态补充血容量。根据左心功能状态补充血容量。 八、常用药物：八、常用药物： 阻滞剂：阻滞剂：防止梗死扩大、再梗死、改善预后；防止梗死扩大、再梗死、改善预后； 钙拮抗剂：钙拮抗剂： ACE-IACE-I： 极化液（极化液（GIKGIK）：）： 10%GS500ml+RI 812u+10%KCl10ml, 110%GS500ml+RI 812u+10%KCl10ml, 1次次/d,714d/d,714d； 提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈；提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈； 5 5、抗血小板治疗：、抗血小板治疗：阿司匹林阿司
12、匹林(50300mg/d)(50300mg/d)，抑制抑制TXA2TXA2生成；生成； 6 6、抗凝治疗：、抗凝治疗：肝素肝素( (配合溶栓治疗及预防栓配合溶栓治疗及预防栓塞并发症塞并发症) )。 7 7、促进心肌代谢的药物：、促进心肌代谢的药物：维生素维生素C C、B6B6，辅，辅酶酶A A，细胞色素，细胞色素C C，肌苷等。，肌苷等。 8 8、低分子右旋糖酐：、低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降减低红细胞聚积，降低血液粘度。低血液粘度。 九、并发症治疗：九、并发症治疗： 栓塞：栓塞：抗凝、抗血小板聚集；抗凝、抗血小板聚集； 室壁瘤：室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术；出现心衰、心律失常时，手术； 心肌梗死后综合征：心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林；糖皮质激素、阿司匹林； 心脏破裂：心脏破裂：手术。手术。p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be写在最后感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
