1、1急性缺血性脑卒中血管内治疗急性缺血性脑卒中血管内治疗围手术期管理围手术期管理23术前管理：急诊绿色通道术中管理：个体化操作术后管理：综合目标管理4术前管理 快速行动快速行动：脑卒中团队成员紧密协作，尽量缩短从患者就诊到股动脉穿刺的时间。56术前管理 影像学检查影像学检查： 所有近期发表的血管内治疗的RCT都设计使用无创动脉影像（脑或颈部动脉的CTA或MRA）来筛选大动脉闭塞的患者。 在症状发生最初3 h内NIHSS评分9分或者在36 h NIHSS评分7分，则强烈提示颅内大动脉闭塞。 重视CT大脑中动脉高密度征。78术前管理 静脉溶栓静脉溶栓： 发病3 h内应用静脉rtPA治疗（0.9 mg
2、/kg，最大剂量90 mg）（/A）；发病后34.5 h间用药的患者以静脉rtPA治疗（0.9 mg/kg，最大剂量90 mg）（/B）静脉-动脉序贯溶栓治疗（/B） 本中心数据本中心数据 2014年至今，急诊血管内治疗37例 9例术前给予阿替普酶静脉溶栓。9术中管理 麻醉方式麻醉方式 个体化选择局麻或全麻 原则：不能因为等待全麻而延误时间 经验：局麻+静脉咪达唑仑镇静 经验：释放支架重建血流后插管全麻 本中心数据本中心数据 2014年至今，急诊血管内治疗37例 全麻19例，局麻18例。10Case1 全麻插管时机选择男，60岁。有房颤史。7:50三次TIA(发作性右侧肢体无力),8:45到我
3、院急诊，8:52完成头CT检查。9:30再次加重,11:30通知介入医师NIHSS评分10分。12:20股动脉穿刺。12:50血管再通。10天后出院，NIHSS 0分。全身麻醉。11左侧大脑中动脉高密度征12气管插管时机：释放支架重建血流后13术中管理 动脉鞘选择：动脉鞘选择：8F动脉鞘动脉鞘 肝素化：肝素化：NO 术前静脉溶栓术前静脉溶栓 术中动脉溶栓术中动脉溶栓 心源性栓塞出血转化心源性栓塞出血转化14术中管理 急诊血管成形或支架置入急诊血管成形或支架置入 个体化 原则：谨慎选择 颅外段：A-重度狭窄或夹层导致血流中断； B-严重狭窄或闭塞，导管无法通过到远端严重狭窄或闭塞，导管无法通过到
4、远端 颅内段：取栓后残留的重度狭窄，不能维持前向血流 本中心数据本中心数据 2014年至今，急诊血管内治疗37例 急诊支架置入11例，其中颅内段5例、颅外段6例。15Case2 ICA起始部支架置入男，56岁。既往有高血压病及吸烟史。因 “言语不清5小时，加重伴左侧肢体无力1小时”于16:30入院。查体：血压150/100mmHg。嗜睡，不完全运动性失语，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分15分。头CT（17:00）示右侧大脑中动脉M1及M2段高密度征。急查血常规、凝血四项、肝肾电糖。签静脉溶栓治疗知情同意书。1617:50给予阿替普酶静脉溶栓，5mg静推，余4
5、5mg持续泵入。18:00家属同意行急诊DSA+血管内治疗。18:30股动脉穿刺。20:30结束手术，送神经内科ICU，给予丙泊酚泵入镇静（持续24小时），乌拉地尔持续泵入控制血压在110/70mmHg左右。48小时后转入普通病房，NIHSS评分4分。13天出院， NIHSS评分3分。17右侧大脑中动脉高密度征181920M2段栓子21将微导管置于右侧大脑中动脉M1段远端，缓慢注入5mg阿替普酶，5分钟后造影见局部血管再通，远端分支显影良好。22Case3 椎动脉开口支架置入男，68岁，有长期吸烟史。6:30突发晕厥1次伴头晕，7:00到急诊。7:30突然发作肢体抽搐伴意识不清。于8:10收入
6、神经内科ICU。查体:血压140/60mmHg。中度昏迷，双侧瞳孔散大，光反应消失。四肢肌张力增高，去脑强直状态。双侧巴氏征阳性。NIHSS评分35分。昏迷前头CT检查(7:22)未见明显异常。昏迷后行头MRA检查。237:22头CT248:36头MRA258:36头MRA26急查血常规、凝血四项、肝肾电糖。签署静脉溶栓+动脉溶栓治疗知情同意书。8:54给予阿替普酶静脉溶栓，5mg静推，余45mg持续泵入。10:00股动脉穿刺。行气管插管全身麻醉。27282930于基底动脉远端及双侧大脑后动脉，分次给予阿替普酶共计5mg313212:10结束手术，带气管插管返回神经内科ICU。给予乌拉地尔持续
7、泵入控制血压在110/70mmHg左右。第二天6:00出现中枢性高热，体温40。3天后转入普通病房。20天后出院，NIHSS评分5分。33溶栓后MRI34Case4 基底动脉支架置入男，60岁。既往高血压病史。因“言语不清、右侧肢体无力1小时”于9:00到急诊就诊。查体：血压140/90mmHg。神志清，运动性失语，右侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分6分。头CT检查未见出血（9:19）。急查血常规、凝血四项。359:19头CT369:50给阿替普酶静脉溶栓，5mg静推，余45mg持续泵入。半小时内患者症状完全缓解。11:00突发意识不清。11:11复查头CT。11:56头MRA。
8、3711:11复查头CT3811:56头MRA3911:56头MRA40准备介入血管内治疗，患者症状自行缓解。后又加重，症状波动2次。13:22进入导管室行血管内治疗。行气管插管全身麻醉。DSA见基底动脉闭塞，Solitaire支架取栓后见基底动脉重度狭窄，Gateway球囊扩张，置入Wingspan支架。术后24h完全恢复，NIHSS评分0分。4113:49DSA42支架取栓后基底动脉残余重度狭窄基底动脉支架置入术434天后复查MRA44术中管理 术中抗血小板药物的应用术中抗血小板药物的应用 针对行急诊支架置入的患者指南：负荷量阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg经验：替罗非班(血小板b/
9、a受体可逆性拮抗剂)用法：静推负荷量10g/kg，然后维持12-24小时。 手术结束后常规行手术结束后常规行C臂臂CT扫描。扫描。45术后管理 患者转入神经内科监护室综合管理患者转入神经内科监护室综合管理重点重点：避免再灌注损失/出血转化全麻患者不醒麻醉，局麻患者持续镇静控制血压：硝普钠、乌拉地尔抗血小板药物：急诊支架置入者阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg抗凝药物：急诊支架置入者低分子肝素0.4ml Q12H3天；房颤者24h后给予华法林。按照AIS相关指南处理。46术后管理 并发症管理并发症管理颅内出血转化：术后24h内行影像学检查以明确有无颅内出血。症状性颅内出血是指颅内任何部位出血并
10、且NIHSS评分4分。过度灌注综合征：控制血压低于基础血压20-30 mmHg水平，但不应低于90/60mmHg；并发脑水肿时，给予甘露醇脱水，必要时行去颅骨瓣减压术。 本中心数据本中心数据 2014年至今，急诊血管内治疗37例 出血转化6例，3例非症状性，3例症状性，其中2例行去骨瓣减压术。47Case5 术后过度灌注、出血转化47岁，男，既往吸烟史20年12:00末次正常，15:00被发现言语不清、右侧肢体无力18:30到达急诊科，NIHSS 14分18:39完成头CT检查,19:28头MRA检查19:50行股动脉穿刺21:48结束手术术后24h NIHSS 8分48术前CT 49术前MR
11、A 50术中给予替罗非班51术后24h 头CT52术后72h 病情恶化，脑疝形成53去骨瓣减压,死亡54术后管理 并发症管理并发症管理呼吸功能衰竭：卧床、吞咽功能障碍、意识障碍造成的肺部感染。心功能不全、心源性猝死：心脏基础疾病。55Case6 术后呼吸功能衰竭54岁，男，既往脑梗死、高血压病、糖尿病因头晕伴呕吐2天，9:50到达急诊10:08完成头CT检查15:30突发心跳骤停，行心肺复苏、气管插管NIHSS 30分15:55头MRA检查17:00行股动脉穿刺18:50结束手术术后24h NIHSS 10分56左椎动脉颅内段闭塞，脊髓前动脉代偿57右椎动脉颅外段闭塞58取栓后左椎动脉V4段残
12、留狭窄59球囊成形，狭窄改善，不能维持60Wingspan支架置入6111.30 13:00拔气管插管后不能呼吸，呼吸动度差，面部青紫，重新插管，spO2最低20%，意识不清，2小时后恢复。12.3 10:00再次拔管后仍不能呼吸，插管12.3 16:00行经皮气管切开。12.5 转普通病房后因血压高应用硝普钠后血压降至50mmHg，呼吸困难，青紫，昏迷，应用呼吸机后意识恢复。12.14自动出院，12.15死亡62Case7 肥厚型心肌病、心源性猝死71岁，男，既往肥厚型心肌病15:50突发言语不清、右侧肢体无力16:09完成头CT检查NIHSS 10分17:20行股动脉穿刺18:50结束手术
13、术后即刻 NIHSS 5分术后6小时突发心跳骤停，抢救无效死亡6364术后管理 对因治疗，对因治疗，TOAST分型分型LAA：抗血小板、他汀药物，控制危险因素CE：抗凝，外科手术其他原因所致的缺血性卒中（SOE）不明原因的缺血性卒中（SUE）65Case8 风心病、心脏瓣膜病脑栓塞 58岁，女性，既往风心病、房颤、心脏瓣膜病因“活动后心慌胸闷5年”于心外科住院，拟行心脏瓣膜置换术12:30出现言语不清、左侧肢体无力，NIHSS 18分13:00完成头CT检查请神经内科会诊，转科14:00行股动脉穿刺15:15结束手术16天后出院，NIHSS 2分666768Case8 再发脑栓塞6月份行二尖瓣
14、、主动脉瓣置换术7:50出现言语不清、左侧肢体无力，NIHSS 25分9:10完成头CT检查9:35行股动脉穿刺10:05结束手术10天后出院，NIHSS 3分原因：服用华法林不达标，INR 1.316970Case9 房间隔缺损脑栓塞女，29岁，既往健康8:10突发言语不清、右侧肢体无力9:05分到达急诊科，NIHSS 10分9:26完成头MRA检查10:35行股动脉穿刺10:58血流重建11天后出院，NIHSS 0分71术前头MRA72术前头MRA7374术后24小时CT75Case9 房间隔缺损脑栓塞查找病因TCD发泡试验提示右向左固有型大分流经食道超声提示房间隔缺损大小约8mm转心外科
15、行微创房间隔缺损封堵术7677Case10 不明原因脑栓塞女，43岁。既往健康。15:30突发言语不清、右侧肢体无力16:30分到达急诊科，NIHSS 22分16:44完成头CT检查16:55阿替普酶静脉溶栓18:17行股动脉穿刺18:53血流重建12天后出院，NIHSS 0分787980术后24小时头MRA81Case10 不明原因脑栓塞查找病因肥胖，长期坐位工作颈动脉超声、心脏超声未见异常胸部CT未见异常血糖、血脂、同型半胱氨酸正常TCD发泡试验提示右向左潜在型小分流82小 结春天来了，前途光明谨慎前行，避免一哄而上减少院内延误，完善绿色通道减少院前延误，全社会参与围手术期管理，诸多环节需要明确83谢 谢！84p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be写在最后85谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
