1、成人股骨头无菌性坏死成人股骨头无菌性坏死天津中医药大学第一附属医院天津中医药大学第一附属医院骨伤教研室骨伤教研室.概概 述述 成人股骨头无菌性坏死也称为股骨头缺血成人股骨头无菌性坏死也称为股骨头缺血性坏死，属于骨坏死的一种。它是指股骨头由于性坏死，属于骨坏死的一种。它是指股骨头由于血液供应障碍，导致股骨头失去正常营养供给，血液供应障碍，导致股骨头失去正常营养供给，进而出现坏死，最终发展成骨性关节炎，而导致进而出现坏死，最终发展成骨性关节炎，而导致髋关节功能障碍的疾病。中医认为骨坏死归属于髋关节功能障碍的疾病。中医认为骨坏死归属于“骨痹骨痹”、“骨蚀骨蚀”、“历节历节”、“骨痿骨痿”，属，属痹症
2、范畴。痹症范畴。 . 解剖学基础解剖学基础n支持带动脉支持带动脉 n干垢动脉干垢动脉n股骨头圆韧带动脉股骨头圆韧带动脉n股骨滋养动脉股骨滋养动脉.解剖学基础解剖学基础n支持带动脉：由环绕股骨颈基底部的动脉环发出后，分3支进入关节囊，分别是后上支持带动脉3，后下支持带动脉5，前支持带动脉4。后上和后下支持带动脉主要来源于旋股外侧动脉2，主要供应股骨头上23和下13区域；前支持带动脉起源于旋股内动脉1升支。.解剖学基础解剖学基础n干骺动脉 ： 由环绕股骨颈基底部的动脉环发出，分成两支，上干骺动脉和下干骺动脉，各自分成细小支进入关节囊小孔，距关节边缘处进入股骨颈，沿骺线进入软骨下骨与支持带动脉相吻合
3、。 .解剖学基础解剖学基础n股骨头圆韧带动脉6：动脉多数起自闭孔动脉，经髋臼横韧带下方，沿股骨头圆韧带进入股骨头，此动脉供应血液量少，容易受年龄影响，发生硬化和闭塞。 .解剖学基础解剖学基础n股骨滋养动脉： 由股骨干髓腔进入股骨颈，与支持带动脉形成吻合网，对股骨颈血液供给很少，仅及股骨颈基部。 .股骨头坏死发病因素及发病机理股骨头坏死发病因素及发病机理n创伤：股骨颈囊内骨折、股骨头骨折及髋关节脱位，均可损伤供应股骨头血液的血管，阻断股骨头血供导致股骨头缺血性坏死。n血液疾病：最常见的是镰状细胞贫血、高血氏病、血友病、镰状细胞血红蛋白病等。产生小血管阻塞，微循环栓塞和梗塞，使髓内血供减少或阻断，
4、产生骨坏死。n激素性股骨头坏死：是导致股骨头坏死发病率上升的主要原因。超过外伤所造成的股骨头坏死而列第一位。n酒精中毒：是股骨头坏死的重要因素，骨坏死率上升于饮酒量呈正比的关系。酒精中毒性股骨头坏死发病时间较长，说明缺血性骨坏死并不是酒精直接影响股骨头血液供应。酒精影响脂类代谢，导致脂类代谢紊乱，脂肪酸氧化过程受阻，使体内甘油三酯在骨髓中积聚，产生骨内高压或脂肪栓子，使血管阻塞导致缺血。 n减压病：是工作在特压力条件下的人员，由于压力过大或减压过快发生的疾病，而股骨头坏死则是减压病的晚期并发症。减压病引起股骨头坏死的病理为气体栓塞。.股骨头坏死发病因素及发病机理股骨头坏死发病因素及发病机理n辐
5、射损伤引起的股骨头坏死：放射性核素损伤是由于长期超量蓄积于体内所致特别是镭和锶，他们对骨组织有特强的亲和力，并参与骨组织内成份，排出率很低，引起造血功能和故微循环障碍，以致骨坏死。n先天性髋关节脱位治疗中并发股骨头坏死：股骨头骨骺骨化中心的缺血坏死往往是在采取复位治疗后所出现的一种严重并发症。非手术疗法较手术疗法的坏死发生率低，尤其在治疗前有两周以上牵引者。.骨质疏松学说n骨质疏松学说（机械应力理论）：由于机械应力的集中，使病变区产生于关节软骨下区，易因轻微压力发生骨小梁细微骨折，受累骨由于细微损伤的积累，机械抗力下降，从而出现塌陷。压缩病变区出现被压缩的髓细胞和相应的毛细血管，从而导致缺血坏
6、死。骨质疏松是股骨头缺血坏死时所并存的现象。 .血运障碍学说n血运障碍学说：支持这类观点的学者占绝大多数1.脂肪栓塞的观点认为其股骨头的坏死是脂肪栓子造成骨内血管的栓塞所致，而脂栓来源于囊性脂肪肝。2.小血管病变的观点：尤其是saito合并使用马血清使兔致敏，产生血管炎和股骨头坏死模型，对揭示其病机具有十分重要的意义。股骨头坏死不是随着股骨头单一的血供损害发生，而是血管再生的反复中断所导致的结果。.3.血管内凝血（栓塞和出血）的观点认为髓内出血可能是骨坏死的原因。触发血管内凝血（DIC）的因素很多，如变态性或过敏性反应，血管内抗原抗体反应，创伤性脂栓，严重酸中毒，顽固性休克，长时间微循环的瘀滞
7、，低血氧症，大量外源性肾上腺素（E）和去甲肾上腺素（NE）的使用等。4.骨内压增高的观点（进行性缺血学说）长期使用皮质类固醇的实验动物中，股骨头的血流逐渐降低，是由于软骨下的动脉脂栓、脂肪细胞肥大及股骨头髓内压逐渐增加的缘故。.成人非创伤性股骨头坏死分期成人非创伤性股骨头坏死分期nFicat分期法（分期法（1980）n0期：期： X线片表现正常线片表现正常期：期：X线片表现正常，或有轻度弥漫性骨质疏线片表现正常，或有轻度弥漫性骨质疏松松期：股骨头轮廓正常，广泛骨质疏松，有骨期：股骨头轮廓正常，广泛骨质疏松，有骨硬化或囊性变硬化或囊性变期：股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷，有期：股骨头内硬化、囊变
8、，股骨头塌陷，有新月征，关节间隙正常新月征，关节间隙正常期：关节间隙变窄，髋臼出现继发性改变如期：关节间隙变窄，髋臼出现继发性改变如关节炎，股骨头塌陷关节炎，股骨头塌陷.成人非创伤性股骨头坏死分期成人非创伤性股骨头坏死分期n国际分期法国际分期法骨循环研究协会推荐（骨循环研究协会推荐（1992）O期：骨活检证实为骨坏死，其他检查正常期：骨活检证实为骨坏死，其他检查正常期：骨扫描或期：骨扫描或MRI阳性，或二者均阳性。分为内侧、阳性，或二者均阳性。分为内侧、中心及外侧型。依中心及外侧型。依MRI所见，股骨头受累少于所见，股骨头受累少于15%者者为为-A，15%30%为为-B，大于，大于30%者为者
9、为-C期：期：X线片表现异常（股骨头斑点状改变、骨硬化、囊线片表现异常（股骨头斑点状改变、骨硬化、囊性变、骨质稀少），性变、骨质稀少），X线及线及CT上无塌陷表现上无塌陷表现期：期：X线片上出现新月征线片上出现新月征期：期：X线上股骨头扁平、关节间隙变窄，髋臼线上股骨头扁平、关节间隙变窄，髋臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化，也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化，可见软骨下骨折。可见软骨下骨折。.Steinberg分期分期 n0期平片、骨扫描与磁共振正常nI期平片正常，骨扫描或/和磁共振出现异常（A轻度股骨头病变范围30%）II期股骨头出现透光和硬化改变（A轻度:30%）III期软骨下
10、塌陷（新月征），股骨头没有变扁（A轻度关节面长度30%） IV期股骨头变扁（A轻度15%关节面或塌陷30%关节面或塌陷4-mm）nV期关节狭窄或髋臼病变（A轻度；B中度；C重度）nVI期严重退行性改变nn.中医学病因病机中医学病因病机n气滞血瘀 ： 筋出槽、骨错缝使气不流通，血离经脉，脉络被气血瘀阻不通，气滞血瘀，经络不畅，则骨失血濡，筋失津养，则骨痿无力，发生骨坏死。n正虚邪侵： 风寒湿是引起痹症的外因，当久居湿地或汗出受风，或营卫不调时，外邪容易侵入人体。风寒湿为阴邪易伤阳气；邪局脏腹则功能失职，使正气更加不足，正气不足以抗邪，阳气不足以温煦，则寒湿、风湿痹阻于脉络，则骨痿而枯。n肝肾亏损
11、： 先天不足或后天失养，房室过劳或七情伤肝，久病不愈伤及肝肾，均使肝肾不足，肾主骨生髓，肝主筋藏血，肾精不足，无以充髓，肝阴亏损，不足以养筋，骨枯而筋挛，发为本病。.临床表现临床表现疼痛、跛行、髋关节功能障碍是股骨头坏死的主要症状n早期: 常不表现症状或症状不明显，如大腿肌肉无力，酸胀感，髋关节旋转不适感，臀部有时酸痛等，部分病人劳累后髋关节或膝关节轻度疼痛，休息后疼痛消失。此期检查多无明显异常，有时髋旋转时轻度受限伴不适感，腹股沟可能有轻度压痛，“4”字试验有时为阴性阳型之间。n中期: 髋关节出现疼痛并逐渐加重，可有部分患者表现膝关节、股骨髁部疼痛。髋关节功能多数表现明显受限，部分患者出现跛
12、行。腹股沟压痛明显，大转子叩击痛，股骨头有塌陷时患肢较对侧短，髋关节活动明显受限，“4”字试验阳性，Thomas征阳性。n晚期: 髋关节持续性疼痛，患肢短缩，肌肉萎缩，“4”字试验阳性，Thomas征阳性。 .X线检查线检查n不能有效诊断股骨头坏死早期病变（无症状期）n成人股骨头坏死X线分期 Marcus分期（1973） 一期：有或不明显的股骨头前上负重阶段的改变，在X线表现上有一些密度稍有增加的模糊区 二期：X线可见一明显坏死区，在该区底部有骨密度增 加带。 三期：正位或侧为X线像可见有扁平或新月型X线透亮区，有时正位不如侧位明显。 四期：缺血坏死部分有明显塌陷，骨坏死边缘处的关节面发生骨折
13、，股骨头形态改变。 五期：明显的退行性关节炎改变，关节间隙明显变窄，股骨头塌陷变形 .X线检查线检查n成人股骨头坏死X线分期 Marcus分期（1973） 一期：有或不明显的股骨头前上负重阶段的改变，在X线表现上可有一些密度稍有增加的模糊区，症状可见内旋受限。.成人股骨头坏死X线分期 Marcus分期（1973n二期：X线可见一明显坏死区，在该区底部有骨密度增 加带。.成人股骨头坏死X线分期 Marcus分期（1973）n三期：正位或侧为X线像可见有扁平或新月型X线透亮区，有时正位不如侧位明显。 .成人股骨头坏死X线分期 Marcus分期（1973）n四期：缺血坏死部分有明显塌陷，骨坏死边缘处
14、的关节面发生骨折，股骨头形态改变。 .成人股骨头坏死X线分期 Marcus分期（1973）n五期：明显的退行性关节炎改变，关节间隙明显变窄，股骨头塌陷变形 .其他检查nCT扫描:对早期诊断股骨头缺血性坏死和确定股骨头坏死灶的位置和范围有极大价值（星芒征变形或消失）。n动脉造影:可发现股骨头动脉的异常改变，为诊断早期坏死提供可靠依据。n同位素扫描（骨闪烁摄影）用99MTc标记磷酸盐作为骨追踪剂，有助于早期诊断股骨头坏死。.MRI检查检查nMRI成像能比较早期准确诊断股骨头坏死。成像能比较早期准确诊断股骨头坏死。MRI成像征像分为四种模式：成像征像分为四种模式：股骨头内均匀的低信号区，通常边缘清楚
15、并局限在股骨头最上部。较大片不规则、不均匀低信号区，通常充满整个股骨头并向头颈延伸，在较大片不规则区内可包含局灶性高信号区。低信号带横行穿越股骨头。环形低信号带围绕一个信号强度相对正常的中心，这种MRI表现称为双线征，是股骨头缺血坏死在MRI上的特征性表现。. 双线征n股骨头缺血性坏死早期损害部位由于反应性硬化缘呈现低信号区，而坏死区内脂肪的高信号仍可保存，由于硬化缘内侧的肉芽组织充血，其水分增加，故在T2加权像上信号可呈带状升高，形成所谓“双线症” .诊断标准诊断标准 特异性要点特异性要点 股骨头塌陷关节软骨下X线透亮线股骨头前外侧死骨骨同位素扫描可见摄取减少区域周围有摄取增加区域在MRI
16、T2加权像上有双线征骨活体标本上可见骨小梁上有空的骨腔隙非特异性要点非特异性要点 股骨头塌陷，关节间隙变窄股骨头影像模糊，有囊肿形成及骨硬化，同位素扫描显示同位素摄取增加MRI可见骨髓水肿及纤维化髋关节活动有疼痛，但X片未见异常有饮酒史或使用过肾上腺皮质激素骨活体检查可见不正常但非特异性表现如骨髓水肿及纤维化. 鉴别诊断髋关节扭伤梨状肌综合征. 诊断标准n一、特异性要点n 股骨头塌陷n 关节软骨下X线透亮线n 股骨头前外侧死骨n骨同位素扫描可见摄取减少区域周围有摄取增加区域n在MRI T2加权像上有双线征n骨活体标本上可见骨小梁上有空的骨腔隙、n二、非特异性要点n 股骨头塌陷，关节间隙变窄n股
17、骨头影像模糊，有囊肿形成及骨硬化，同位素扫描显示同位素摄取增加nMRI可见骨髓水肿及纤维化n髋关节活动有疼痛，但X片未见异常n有饮酒史或使用过肾上腺皮质激素n骨活体检查可见不正常但非特异性表现如骨髓水肿及纤维化. 治疗 现代医学治疗（1）、非手术疗法非手术疗法的目的是观察和保护性负重，在早期怀疑股骨头坏死的患者，在X没有明显改变时，采用各种方式减轻负重以降低髋关节压力的方法，有一定的疗效。（2）、手术疗法n内収肌切断n股骨头髓心减压术n截骨术n不带血管的植骨n血管植入和带血管蒂骨瓣植入n髋关节融合术n人工关节置换术. 中医治疗n中医中药对股骨头坏死的治疗，着重于股骨头坏死的早期，特别是在股骨头
18、形态改变前，即塌陷前期治疗，有明显的疗效，不仅能有效地缓解症状，恢复功能，而且X线上能显示骨修复的征像。. 辨证治疗n（1）、气滞血瘀型 活血行气 舒筋通络n（2）、寒湿阻络型 疏风散寒 温经通络n（3）、脾肾阳虚型 补益脾肾 温经通络n（4）、痰热阻络型 清热利湿 化痰通络n（5）、肝肾阴虚型 补益肝肾 养血通络. 中西医结合治疗 n股骨头坏死在保守治疗阶段以中医治疗为主，内服中药配合外用药物，药浴及针灸推拿，病变早期中医治疗及减压术同时进行，可以互相促进疗效。在手术治疗恢复期，配合中药及其他疗法，能加速新生骨生成和新的血供系统重建，终止病变发展，促进功能恢复。人工关节置换术后中药外洗、康复锻炼能提高术后优良率。.股骨头坏死的疗效标准应包括临床标准和x线标准两个方面n改良jacobs百分评价法优90分;良75-89分;可60-74分;差6分。(1)临床评价(60分)a、疼痛(25分)：无痛25分;轻微20分;轻度15分;中度10分;重度0分。b、功能(18分)(a)跛行：无7分;轻度5分;中度3分;重度0分。(b)行走距离：无限.
