1、开颅血肿清除术开颅血肿清除术 查房目的：查房目的：讲解手术入路、特殊配合、特殊器械准备、麻醉及手术体位要求等。强调巡回护士和器械护士在术前准备和术中配合是确保手术成功的重要环节熟悉掌握手术全过程是保证手术效果的关键，通过查房使全科护士得以及时掌握专科护理知识，使重大手术得以顺利开展。颅内血肿颅内血肿颅脑损伤导致颅内出血，使血液在颅腔内聚集达到一定体积，成为颅内血肿。一般幕上血肿量在20ML以上，幕下血肿在10ML以上，即可引起急性脑受压症状。按出血来源和发生部位可分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。治疗原则治疗原则1、非手术治疗适应症主要包括：无意识障碍进行性恶化；无新的神经系统阳性体征出
2、现或原有的神经系统阳性体征无进行性加重；无进行性加重的颅内压增高症；CT扫描显示：除颞叶外，大脑凸面血肿量30ML，无明显占位效应；颅腔容积压力反应良好。治疗原则治疗原则2、手术治疗适应症：有明显的临床症状和体征的颅内血肿；CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿；幕上血肿30ML，颞区血肿20ML，幕下血肿10ML；患者意识障碍进行性加重或出现昏迷。治疗原则治疗原则颅内血肿的诊断一旦明确，应尽快手术，解除脑受压，并彻底止血。脑水肿严重者，可同时进行减压手术或去除骨瓣。头颅解剖头颅解剖 头颅分为颅顶部和颅底部头颅分为颅顶部和颅底部一一. .颅顶部颅顶部 为眉间、眶上缘、颧弓、外耳孔、乳突基部、上项线和
3、枕为眉间、眶上缘、颧弓、外耳孔、乳突基部、上项线和枕外粗隆连线以上部分。外粗隆连线以上部分。 二二. .颅底部颅底部 由不规则的软骨化骨组成，颅底内表面由前向后为阶梯型由不规则的软骨化骨组成，颅底内表面由前向后为阶梯型的颅前窝、颅中窝、颅后窝，前高后低。前大部半部被面部的颅前窝、颅中窝、颅后窝，前高后低。前大部半部被面部诸骨覆盖，后半部枕外粗隆、上项线以下部分称诸骨覆盖，后半部枕外粗隆、上项线以下部分称 枕下区，是枕下区，是手术通向颅后窝的途径。手术通向颅后窝的途径。头颅解剖头颅解剖三、脑膜三、脑膜 脑组织外有脑组织外有3 3层脑膜覆盖，即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。层脑膜覆盖，即硬脑膜、蛛网膜和
4、软脑膜。 硬脑膜硬脑膜内层反折处形成静脉窦，静脉窦壁厚缺乏弹性，破裂内层反折处形成静脉窦，静脉窦壁厚缺乏弹性，破裂时止血困难时止血困难 蛛网膜蛛网膜位于硬脑膜下，两者间为硬脑膜下腔。位于硬脑膜下，两者间为硬脑膜下腔。 软脑膜软脑膜紧贴脑表面，深入脑的所有凹陷和裂沟，在一定部位紧贴脑表面，深入脑的所有凹陷和裂沟，在一定部位形成邹襞，与室管膜愈合形成脉络膜组织，进入脑室形成脉络丛形成邹襞，与室管膜愈合形成脉络膜组织，进入脑室形成脉络丛手术适应症手术适应症 1. 1.伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血管伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血管沟，并有明显脑受压症状或出现颞叶沟回疝综合沟，并有明显
5、脑受压症状或出现颞叶沟回疝综合征者。征者。 2.CT 2.CT发现在硬膜下有一较大的梭形血肿，使中发现在硬膜下有一较大的梭形血肿，使中线移位者。线移位者。 3. 3.经钻孔证实为硬膜下血肿者。经钻孔证实为硬膜下血肿者。病例简要病例简要患者姓名：葛兴海，性别：男，年龄：39岁，住院号：230805因头部摔伤致意识不清1小时入院。BP134/72mmhg,GCS8分，浅昏迷，枕顶部有8cm裂口，深达颅骨，有活动性出血。双侧眼球轻度突出，球结膜下充血，双侧瞳孔直径3mm，光反射减退，眼球活动减退；腹壁反射及提睾反射减弱，肢体肌力4级，肌张力不高，生理反射减弱，左侧病理征阳性。头颅检查脑挫裂伤，蛛网膜
6、下腔出血，顶枕骨骨折。胸腹腔未见异常。入院后止血，脱水，营养神经等治疗。意识加重，查体右侧瞳孔扩大，光反射迟钝。复查CI右侧硬膜下血肿增加，环池不清。术前诊断：重型闭合性颅脑损伤，广泛性脑挫裂伤伴侧硬膜下血肿，顶枕骨骨折。拟实手术：开颅血肿清除+去骨瓣减压术。硬膜下血肿硬膜下血肿CTCT手术的麻醉方式手术的麻醉方式麻醉方式麻醉方式：全身麻醉，气管内插管。：全身麻醉，气管内插管。手术体位手术体位 手术体位：手术体位：根据手术部位，采取适合的体位。一般多根据手术部位，采取适合的体位。一般多为仰卧位。为仰卧位。手术消毒范围手术消毒范围上至头部（包括），两侧双耳，下至双眼（包括）。后枕部：上至头部（包
7、括），两侧双耳，下至双肩。手术切口手术切口 按血肿部位不同，分别采取相应皮骨瓣，因额叶底和颞按血肿部位不同，分别采取相应皮骨瓣，因额叶底和颞极的对冲伤最为多见，常采用大型额颞部皮骨瓣或双侧额极的对冲伤最为多见，常采用大型额颞部皮骨瓣或双侧额颞部冠状皮骨瓣。颞部冠状皮骨瓣。手术用物准备手术用物准备洗手护士洗手护士：器械包器械包：脑外包脑外包布类包布类包：手术衣、洞巾、中单、：手术衣、洞巾、中单、一次性用物一次性用物：23#11#23#11#刀片刀片、9 917 17胖圆针胖圆针、9 92424大角针大角针、6 614 14小圆针小圆针、3-0 4-03-0 4-0好线好线、吸吸引器、双极电凝、电
8、刀、骨蜡、引器、双极电凝、电刀、骨蜡、止血纱布止血纱布 、 明胶海绵、明胶海绵、16#16#引流引流管、管、引流袋引流袋、1.4.7#1.4.7#丝线、丝线、50ml50ml注射器、头皮夹、脑棉、注射器、头皮夹、脑棉、艾迪森斯列艾迪森斯列、脑外脑外科贴膜科贴膜、手套等手套等。 手术用物准备手术用物准备 巡回护士巡回护士：根据体位备头架或头圈、两组静脉通道（必要时：根据体位备头架或头圈、两组静脉通道（必要时麻醉师深静脉置管）、眼贴膜、双耳塞棉球、调节好室温、麻醉师深静脉置管）、眼贴膜、双耳塞棉球、调节好室温、正确黏贴负极板。正确黏贴负极板。手术步骤及配合手术步骤及配合 1. 1.手术野皮肤常规消
9、毒铺手术野皮肤常规消毒铺単単：递消毒钳，碘伏纱布消毒：递消毒钳，碘伏纱布消毒头部皮肤，并用酒精棉球脱碘。依次递无菌巾，中单，手头部皮肤，并用酒精棉球脱碘。依次递无菌巾，中单，手术粘贴膜，铺大洞巾，递巾钳术粘贴膜，铺大洞巾，递巾钳2 2把，固定吸引器、双极电把，固定吸引器、双极电凝、电刀。凝、电刀。手术步骤及配合手术步骤及配合 2. 2.切开皮肤，皮下及帽状腱膜；沿切口线两侧铺干盐水垫，递切开皮肤，皮下及帽状腱膜；沿切口线两侧铺干盐水垫，递手术刀切开皮肤及帽状腱膜层，每切一段，递头皮夹钳钳夹头皮手术刀切开皮肤及帽状腱膜层，每切一段，递头皮夹钳钳夹头皮夹，头皮止血。出血部位递双极电凝止血，切开头皮
10、后，递手术夹，头皮止血。出血部位递双极电凝止血，切开头皮后，递手术刀或干盐水垫钝性或锐性分离帽状腱膜下疏松组织层，向皮瓣基刀或干盐水垫钝性或锐性分离帽状腱膜下疏松组织层，向皮瓣基底部翻转。皮肤腱膜瓣内面用双极电凝止血，递盐水垫垫于基底底部翻转。皮肤腱膜瓣内面用双极电凝止血，递盐水垫垫于基底部外面，递湿的盐水垫覆盖其内面。部外面，递湿的盐水垫覆盖其内面。手术步骤及配合手术步骤及配合 3. 3.骨瓣形成：递手术刀和骨膜分离器，沿切口内侧切开骨瓣形成：递手术刀和骨膜分离器，沿切口内侧切开和剥离骨膜。递颅骨钻钻孔，递小刮匙刮出孔内板碎片，和剥离骨膜。递颅骨钻钻孔，递小刮匙刮出孔内板碎片，也可用电动颅骨
11、钻和铣刀（动力系统）。递线锯导引条和也可用电动颅骨钻和铣刀（动力系统）。递线锯导引条和线锯锯开颅骨。递骨膜分离器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。线锯锯开颅骨。递骨膜分离器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。递骨蜡或脑棉片或双极电凝止血。骨瓣用盐水纱布包裹。递骨蜡或脑棉片或双极电凝止血。骨瓣用盐水纱布包裹。手术步骤及配合手术步骤及配合 4. 4.清除血肿，彻底止血：递神经剥离子或脑压板，轻轻清除血肿，彻底止血：递神经剥离子或脑压板，轻轻将血肿从硬脑膜游离下来，可也以用吸引器吸除，遇活动将血肿从硬脑膜游离下来，可也以用吸引器吸除，遇活动性出血，递双极电凝止血或丝线贯穿结扎。如走行于骨管性出血，递双极电凝止血或丝线
12、贯穿结扎。如走行于骨管内的脑膜中动脉出血，递骨蜡或小棉花片填塞止血，则配内的脑膜中动脉出血，递骨蜡或小棉花片填塞止血，则配合进行修补。硬脑膜表面的小血管渗血，递双极电凝一一合进行修补。硬脑膜表面的小血管渗血，递双极电凝一一止血。止血。手术步骤及配合手术步骤及配合 5. 5.悬吊硬脑膜清除死腔：递小圆针、悬吊硬脑膜清除死腔：递小圆针、1#1#丝线沿骨窗周围每丝线沿骨窗周围每隔隔2-3cm2-3cm作硬脑膜与骨膜的悬吊缝合。如仍有渗血处，递明胶作硬脑膜与骨膜的悬吊缝合。如仍有渗血处，递明胶海绵或止血纱布放置于硬脑膜与颅骨内板之间。海绵或止血纱布放置于硬脑膜与颅骨内板之间。 6. 6. 缝合颅骨骨膜
13、：清点器械和脑棉片，放回骨瓣，递小圆缝合颅骨骨膜：清点器械和脑棉片，放回骨瓣，递小圆针、针、4#4#丝线缝合骨膜。丝线缝合骨膜。手术步骤及配合手术步骤及配合 7. 7.缝合帽状腱膜及皮肤，递酒精棉球消毒切口皮肤，递中缝合帽状腱膜及皮肤，递酒精棉球消毒切口皮肤，递中号圆针，号圆针，4#4#丝线缝合帽状腱膜；递三角针、丝线缝合帽状腱膜；递三角针、1#1#丝线缝合皮肤，丝线缝合皮肤，切口再次用酒精棉球消毒。切口再次用酒精棉球消毒。 8. 8.包扎伤口：递敷料覆盖切口并用绷带包扎。包扎伤口：递敷料覆盖切口并用绷带包扎。护理问题与措施护理问题与措施压疮：与体位和手术时间有关措施：将减压贴贴骶尾部，保持床
14、单位清洁整齐干燥。腘窝下，足跟前放置体位垫使病人舒适减轻受压。 护理要点护理要点巡回护士巡回护士：1. 1.病人入手术室后迅速建立两条静脉通道。病人入手术室后迅速建立两条静脉通道。2. 2. .保持呼吸道通畅，接好吸引器。通畅，接好吸引器。3.3.根据手术要求予以合适的体位，以舒适、安全、无损伤、根据手术要求予以合适的体位，以舒适、安全、无损伤、充分暴露术野味原则，注意保护病人的眼睛耳朵。充分暴露术野味原则，注意保护病人的眼睛耳朵。4. 4.术中按手术要求调节双极电凝、电刀的功率术中按手术要求调节双极电凝、电刀的功率 ，根据手术，根据手术需要调节光源以保证良好的视野，利于手术顺利的进行。需要调
15、节光源以保证良好的视野，利于手术顺利的进行。5. 5.手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上所手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上所有有 所有器所有器 所有所有 械物品，准确无误地记录械物品，准确无误地记录 。6. 6.注意保暖和观察病人的尿量注意保暖和观察病人的尿量 。7. 7.注意病人安全，防坠床、压疮等意外发生。注意病人安全，防坠床、压疮等意外发生。 护理要点护理要点洗手护士：1. 1.严格无菌操作，术中要集中精力密切关注手术进展情况，严格无菌操作，术中要集中精力密切关注手术进展情况，积极主动配合手术，根据各医生的习惯，主动、敏捷、快积极主动配合手术，根据各医生的习
16、惯，主动、敏捷、快速、准确地传递器械，切忌碰撞医生手臂，保持器械台平速、准确地传递器械，切忌碰撞医生手臂，保持器械台平整、干燥、清洁、无菌，器械台上暂不用的物品应遮盖。整、干燥、清洁、无菌，器械台上暂不用的物品应遮盖。2. 2.及时擦净电刀、双极电凝镊的尖端（勿用刀片刮）及时擦净电刀、双极电凝镊的尖端（勿用刀片刮） ，保，保证有效电凝，根证有效电凝，根 据手术要求调节双极电凝的大小据手术要求调节双极电凝的大小 。3.3.术中保持负压吸引通畅，大小适度，根据手术要求及时术中保持负压吸引通畅，大小适度，根据手术要求及时更换大更换大 小不同的吸引器头，避免吸力过大损伤脑组织。小不同的吸引器头，避免吸力过大损伤脑组织。 4. 4.根据手术要求准备适当规格的棉片并准确清点计数，使根据手术要求准备适当规格的棉片并准确清点计数，使用后及用后及 时收回清理，确保无遗漏时收回清理，确保无遗漏 5. 5.抗生素大多数不易通过血脑屏障，因此在手术中必须严抗生素大多数不易通过血脑屏障，因此在手术中必须严格遵守格遵守 无菌操作原则，避免发生颅内感染无菌操作原则，避免发生颅内感染 。
