1、12022-4-191 概述概述 心肌梗死（myocardial Infarction)是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。 临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。2022-4-192病因和发病机制 基本病因：冠状动脉粥样硬化基本病因：冠状动脉粥样硬化+ +血栓形成血栓形成 冠状动脉粥样硬化+供血急剧减少或中断1h以上 促使斑块破裂出血和血栓形成的诱因：促使斑块破裂出血和血栓形成的诱因： 1.晨起6时1
2、2时，交感神经活动，冠状动脉张力增高 2.饱餐后 3.重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便 4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常2022-4-193病理病理一、冠状动脉病变 冠状动脉粥样硬化，管腔内血栓形成，致管腔完全闭塞二、心肌病变冠状动脉闭塞后2030min，其供血的心肌即有少数坏死12h之间大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、 水肿，伴有多量炎症细胞浸润。以后坏死的心肌纤维逐渐融解，渐有肉芽组织形成。12周后坏死组织开始吸收并逐渐纤维化，在68周形成瘢痕愈合。2022-4-194动脉粥样硬化斑块内出血2022-4-195临床表现 一、先兆多数患者发病前数日有乏力、胸部
3、不适、心绞痛等前趋症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最多见。2022-4-1961疼痛：最先出现，程度较重，持续时间30min，烦躁不 安、出汗、恐惧、濒死感。部分人疼痛位于上腹部， 常误诊为急腹症。少数无胸痛，开始即表现为急性心 衰或休克。2全身症状：发热、心动过速，WBC ，血沉加快；3胃肠道症状：伴恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气等；4心律失常：室性最多见，可引起室颤。传导阻滞也较多见。5低血压和休克：心源性。6心力衰竭：主要为急性左心衰。右室梗死出现右心衰表现伴 血压下降。症状二、2022-4-197临床表现 三、体 征心脏体征心脏体征：心脏浊音界可轻增大；心率增快或减慢；可出现奔马
4、律；粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音；可有各种心律失常。血血 压压：除早期血压增高，几乎所有患者都有血压下降 其其 它它：心律失常、休克或心力衰竭相关体征。2022-4-198实验室和其他检查 一、心电图特征性改变1.STEMI）者ECG特点为： ST段弓背向上抬高心肌损伤区 病理性Q波透壁坏死区 T波倒置心肌缺血区2. 非ST段抬高 NSTEMI者ECG特点为： 无病理性Q波，ST段普遍压低0.1mv，或有对称性T波倒置。 无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置。2022-4-199心梗心电图机理冠状动脉堵塞缺血 损伤梗塞心梗心电图的典型表现：1.T波倒置，提示缺血；2.ST抬高，
5、提示损伤及心梗的急性期；3.Q波的出现，提示组织坏死。2022-4-1910STEMI：动态性改变起病数小时内：可无异常/异常高大两肢不对称的T波；数小时后：ST段弓背向上抬高，与直立T波形成单相曲线，数小时至数天出现病理性Q波同时R波减低 急性期；数日至两周：抬高的ST段逐渐回到基线水平，T波变为平坦 或倒置亚急性期；数周至数月后：T波呈形V倒置，双肢对称，波谷尖锐， 慢性期。2022-4-1911NSTEMI： 首先出现ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称性型，始终不出现病理性Q波，STT改变持续数天或数周后恢复。 T波改变在16个月内恢复。2022-4-1912急性前间壁心梗2022-
6、4-1913急性下壁心梗2022-4-1914 急性前壁、下壁心梗2022-4-1915急性广泛前壁心梗2022-4-1916二、放射性核素检查三、超声心动图 四、实验室检查 1.WBC，CRP 2.血心肌坏死标记物 2022-4-1917 2.血心肌坏死标记物心肌坏死标记物起病 高峰 恢复 CK-MB 4h1624h34dcTnI34h1124h710dcTnT 34h2448h1014d肌红蛋白 75岁，慎重权衡。 STEMI发病时间在1224小时者，如有进行性胸痛，广 泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓。2022-4-1926 2禁忌证： 既往出血性脑卒中史； 颅内肿瘤； 近期活动性内脏出血；
7、 怀疑主动脉夹层； 入院时严重而未控制的高血压或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向； 近期创伤史； 近期外科大手术； 近期在不能压迫的大血管行穿刺术。2022-4-19273溶栓药物的应用国内常用溶栓剂： 尿激酶 30分钟内静脉滴注150万200万U； 链激酶或重组链激酶 150万U在60分钟内静脉滴注； 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉注射15mg，继之30分钟内静脉滴注50mg，再60分钟静脉滴注35mg。 用rtPA需配合应用肝素。2022-4-1928根据冠状动脉造影直接评价是否再通，或根据： 抬高的ST段在2小时内回降50%； 胸痛2小时内基本消
8、失； 2小时内出现再灌注心律失常； CK-MB酶峰前移（14小时以内）。具备任意两条（2和3组合除外）可作为临床再通标准。2022-4-1929三、NSTEMI的处理 不宜溶栓治疗，低危险组以阿司匹林和肝素尤其低分子肝素治疗为主。高、中危险组以介入治疗为首选。2022-4-1930早期常规处理2022-4-1931常用护理诊断常用护理诊断 2022-4-1932护理措施2022-4-19332022-4-19342022-4-19352 2活动无耐力活动无耐力 2022-4-19362022-4-19372022-4-19383.有便秘的危险 2022-4-19394.潜在并发症 心律失常 2022-4-19405.潜在并发症 心力衰竭 2022-4-1941健康指导 2022-4-19422022-4-1943
