1、1心脑血管个体化治疗PCRPCR基因检测生物疾病背景知识生物遗传学2DNA及生理结构图分子基因学基本知识染色体：遗传物质深度压缩形成的聚合体，位于细胞核内（一般情况下呈染色质存在）DNA：脱氧核糖核酸，组成遗传物质的基本单位。多个DNA分子组合成链DNADNA链染色体氨基酸：构成人体的基本分子之一。多肽：多个氨基酸组合成链形成多肽。蛋白质：多个多肽组合并进行三维的空间变化，具备生物活性，即称为蛋白质。氨基酸多肽蛋白质DNARNA蛋白质转录过程：即DNA经过一对一的转化，变为RNA链翻译过程：RNA链经过一对一的匹配，转化为蛋白质，构成人体各重要组成部分生物基因图解位点：基因在染色体上占有的特定
2、位置叫基因位点,基因位点不同决定每个个体的差异性。基因型：一个个体在不同位点所具有的特殊基因类型。双倍体&单倍体：人体内的染色体是以成倍的形式存在的，双倍体中的一对染色体之间会存在这差异，这个差异就决定了个体间不同的差异及遗传的变化，组合排序：在遗传过程中，来自父母的染色体随机组合形成新的双倍体，则组合过程会产生不同类型的基因性状，即组合排序。野生：指最常见最大量存在的基因型，注意：早期野生的定义多源自于西方人的数据，而亚洲人与西方人的基因存在显著差异，所以野生型在亚洲人中很可能不占有多数！突变：指不同于野生型的基因型，其在人群中的占比远低于野生型。酶：具有生物活性的催化剂，通过生物活性促成生
3、物化学反应的进行。药物代谢酶：在药物的代谢中起着重要的催化作用。药物进入人体后，一方面影响机体而产生药理作用，同时也被机体进行代谢处置，大多数药物主要通过代谢转化而丧失其药理活性，并成为水溶性高的物质排出体外药物代谢及药物代谢酶简介 面临的问题：1. 为避免有害药物代谢性相互作用的发生，应认识药物代谢的酶学基础，了解药酶的常见底物、诱导剂和抑制剂，合理选用同类药品。2.应在药物研发尽可能早的阶段, 进行药物代谢和药物相互作用研究, 为药物研发及临床研究提供有用的信息如何解决问题： 2006年FDA发布了针对药品生产厂家的 FDA关于药物相互作用研究指南( 草稿) ，指南反映了FDA的一个观点：
4、即新药的代谢规律应该在开发阶段予以考察，新药与其他药物相互作用也应该在开发阶段进行探讨，这些都将作为新药安全性和有效性评价资料的一部分。应在新药开发过程中确定该药物的代谢作用，同时探究其与其它药物的相互作用，作为适当评价安全性和有效性的一部分。FDA1.药物相互作用一般分为药动学相互作用和药效学相互作用两大类。药动学相互作用可发生在吸收、分布、代谢、排泄4个阶段, 其中代谢性相互作用发生率最高, 约占药动学相互作用40%，临床意义最为重要。2.药物代谢性相互作用是指2种或2种以上药物同时或先后序贯用药时，对代谢环节产生影响，疗效增强或产生毒副作用，或疗效减弱甚至治疗失败。 v 药物的作用以及副
5、作用源自药物在作用部位的浓度，通常与血药浓度有关，后者又受到药物吸收、分布、代谢和/或排泄的影响。v 药物进入体内后可以通过原型的形式或者代谢成一种、多种有活性的或无活性的代谢产物被清除。体内药物浓度的主要调节因素之一是清除率。代谢是决定清除率的重要因素之一。v 药物的清除或代谢作用通常是通过肝脏代谢，或是肾脏的排泄途径。当药物主要以代谢方式清除时，代谢途径对药物的安全性和疗效以及使用说明有很大的影响。A .代谢作用肝脏中的细胞色素P450酶在药物代谢过程中起重要作用。A .代谢作用 肝脏的消除主要由位于肝细胞内质网的细胞色素P450酶系完成，但也可由非P450酶系清除，如N-乙酰化和葡萄糖醛
6、酸转移酶。存在于消化道粘膜的P450酶系还可以显著影响药物吸收入体循环的药量。 很多因素可以影响肝脏和肠道内药物的代谢，包括疾病的有无和/或合并用药。然而，大多数影响因素通常在一段时间内较为稳定，而合并用药则可以突然改变吸收和消除的代谢途径，成为特别需要关注的因素。 A .代谢作用当一个药物，包括前药，代谢成一种或更多活性代谢产物时，合并用药对肝脏和肠道代谢的影响作用则变得更为复杂。在这种情况下，药物/前药的安全性和有效性则不仅取决于母体药物的暴露量，同时还决定于活性代谢产物的暴露量，而这些又与他们的结构、分布以及消除有关。 A .代谢作用药物CYP450诱导或抑制 加快或减慢 药物代谢产物
7、很多消除代谢途径包括大多数通过细胞色素P450酶系代谢的途径，都可被合并使用的治疗药物所抑制、激活或诱导。B. 代谢性药物药物相互作用B. 代谢性药物药物相互作用 已经观察到的由于代谢性药物药物相互作用导致的变化可能是很重大的相对大数量级或以上的药物或代谢产物在血液和组织的浓度的减少或增加可能还包括毒性代谢产物的形成，或增加了毒性母体药物的暴露量。 由于合并另一种药物导致的暴露量发生重大改变的例子包括：B. 代谢性药物药物相互作用这些暴露量的显著变化在很大程度上影响了药物和/或其活性代谢产物的安全性和有效性特点。对于治疗窗窄（NTR）的药物，这种改变最为明显且可预期。根据药物相互作用的程度和因
8、果关系，由于一个药物的代谢可被其它药物所显著抑制，或这个药物自身可抑制其它药物的代谢，使得在说明书中用法用量的基础上，可能需要对该药物或它所相互作用药物的剂量进行较大的调整。 B. 代谢性药物药物相互作用 建立一种药物及其代谢产物的灵敏和特异性的检测方法，对于药物代谢和相互作用的研究非常重要。建立这些检测方法一直是药物开发计划中需要首先考虑的事情。一旦有了可靠的检测方法，就具备了体外评价药物代谢和药物-药物相互作用以及解释这些结果的技术。 代谢作用和药物-药物相互作用应当尽早考虑并在药物开发过程的后期也应考虑。设计妥当的药代动力学/I期研究可以得到有关药物代谢、相关代谢产物以及实际或可能的药物
9、相互作用方面的重要信息。 建立有关药物代谢和药物相互作用信息包括：一发现影响试验药物及其代谢产物的所有主要代谢途径，包括负责清除的特异性酶和形成的中间体 二探讨和预测试验药物对其他药物代谢的影响以及其他药物对试验药物的影响 药物代谢动力学药物效应动力学药物快慢代谢,毒性/有效性差异药物体内过程药物靶点药物转运体药物代谢酶药物效应个体差异药物体内代谢过程无活性氯吡格雷血小板有活性的代谢产物ADP肝脏CYP2C19 等位基因 酶活性 亚洲人 *2 无 7-32% *3 无 0-7% *17增强 0.4%氯吡格雷代谢ADP24基因型代谢类型临床特征临床指导*1/*17*17/*17快代谢患者群出血风
10、险患者对氯吡格雷较敏感酌情降低氯吡格雷剂量*1/*1正常代谢群安全性、有效性好CYP2C19对氯吡格雷药效无影响ACS及PCI手术后使用常规剂量的氯吡格雷*1/*2*1/*3中代谢群抵抗高血栓风险病人可考虑增加剂量PCI术后1周至1月内考虑使用双倍剂量，之后改为正常剂量*2*/*17*3*/17*2/*2*3/*3*2/*3慢代谢群严重抵抗氯吡格雷抵抗率大大增加，考虑换用其他抗血小板药物（替格瑞洛或普拉格雷）PCI术后建议联用其他抗血小板药，双联治疗改为三联治疗Clin Pharmacol Ther. 2011 Aug;90(2):328-32.J Am Coll Cardiol. 2010
11、Jul 20;56(4):321-41. 25CYP2C19突变频率无活性凝血因子维生素K的氧化还原酶有活性凝血因子凝血编码靶点代谢VKORC1华法林CYP2C927基因基因基因型基因型用药建议用药建议CYP2C9药代动力学*1/*1华法林正常剂量*1/*3有出血风险，华法林剂量减低*3/*3高出血风险，华法林剂量减低VKORC1药效动力学1639GG华法林正常剂量1639GA有出血风险，华法林剂量减低1639AA高出血风险，华法林剂量减低28CYP2C9和VKORC1突变频率他汀类药物编码SLCO1B1肝脏OATP1B1血液不良反应增加肌病风险上升肌病发生原理30名称SLCO1B1 c.52
12、1TTSLCO1B1 c.521TCSLCO1B1 c.521CC正常剂量范围辛伐他汀80mg/d40mg/d20mg/d5-80mg/d匹伐他汀4mg/d2mg/d1mg/d1-4mg/d阿托伐他汀80mg/d40mg/d20mg/d10-80mg/d普伐他汀80mg/d40mg/d40mg/d10-80mg/d瑞舒伐他汀40mg/d20mg/d20mg/d5-40mg/d氟伐他汀80mg/d80mg/d80mg/d20-80mg/d高强度中等强度阿托伐他汀 40-80mg*瑞舒伐他汀 20mg阿托伐他汀 10-20mg瑞舒伐他汀 5-10mg氟伐他汀 80mg洛伐他汀 40mg匹伐他汀 2
13、-4mg普伐他汀 40mg辛伐他汀 20-40mg2016成人血脂异常指南建议的他汀类药物治疗的剂量强度ApoE2ApoE2与HDL-C亲和力高与与LDL受体亲和力受体亲和力100%增加CVD风险他汀药物降脂疗效降低增加AD风险III型高脂蛋白血症，又名家族性异常脂蛋白血症， 表现为血浆胆固醇和甘油三酯浓变同时升高，其特征性血浆脂蛋白谱改变是: (1)VLDL水平显著升高,(2)中间密度脂蛋白(IDL)也明显升高, (3)低密度脂蛋白(LDL)水平降低, (4)高密度脂蛋白(HDL)水平降低或无明显变化。其中VLDL水平升高包括大颗粒VLDL(VLDL1)和小颗粒VLDL(VLDL2)均升高。
14、ApoE基因型与表型SLCO1B1频率分布ApoE基因型频率分布心血管疾病35疾病类别及治疗心血管疾病前言心脑血管意外是一种严重威胁人类特别是中老年人健康的常见病，即使应用目前最先进、完善的治疗手段，仍可有50以上的脑血管意外幸存者生活不能完全自理心脑血管疾病具有“发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高、并发症多” “四高一多”的特点，目前，我国心脑血管疾病患者已经超过2.7亿人前言心血管病，是由于动脉血管内壁有脂肪、胆固醇等沉积，并伴随着纤维组织的形成与钙化等病变，即动脉硬化这种病变发展至心脏冠状动脉时则形成冠心病，包括：心绞痛、心肌梗死以及急性死亡前言从正常动脉到无症状的动脉粥样硬化、动脉
15、管腔狭窄，需要十余年到几十年的时间但从无症状的动脉粥样硬化到有症状的动脉粥样硬化，如冠心病或脑中风，只需要几分钟前言很多病人因为毫无思想准备，也没有预防措施，所以死亡率很高心脏病、高血压、高脂血症等都属于心血管病脑血管病，是指由于各种原因导致的脑血管的堵塞或破裂，致使脑血管功能障碍，引起相关症状脑血管病是一种危害人民健康，威胁生命，影响劳动力的常见病和多发病前言前言常见的脑血管病大致可以分为缺血性脑中风和出血性脑中风出血性脑中风，比如脑出血；缺血性脑中风比如脑血栓、脑栓塞等前言一、冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病(coronary artery heart disease, CHD)简称冠心病
16、，是一种最常见的心脏病冠心病是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心肌病CHD是多种冠状动脉病的结果，但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数(95%-99%)一、冠状动脉性心脏病年龄与性别：40岁以后冠心病发病率升高，女性绝经期前发病率低于男性，绝经期后与男性相等高脂血症：除年龄外，脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切一、冠状动脉性心脏病吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素，是唯一最可避免的死亡原因，冠心病与吸烟之间存在着明显的用量-反应关系糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因，冠心病占糖尿病
17、病人所有死亡原因和住院率的近80%一、冠状动脉性心脏病肥胖症：已明确为冠心病的首要危险因素，可增加冠心病死亡率。肥胖被定义为体重指数(BMI=体重(kg)/身高平方(m2)在男性=27.8,女性=27.3久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将增加一倍尚有遗传,饮酒,环境因素等一、冠状动脉性心脏病心绞痛型心肌梗塞型无症状性心肌缺血型心力衰竭和心律失常型猝死型一、冠状动脉性心脏病心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢一、冠状动
18、脉性心脏病常发生于劳动或情绪激动时，每次发作35min，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失本病多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因一、冠状动脉性心脏病心绞痛的直接发病原因是心肌供血不足，而心肌供血不足主要缘于冠心病如果血管中脂肪不断沉积，就会形成斑块；这种斑块如果发生在冠状动脉，就会导致冠状动脉缩窄，进一步减少其对心肌的供血，也就形成了所谓的冠心病一、冠状动脉性心脏病其中冠状动脉内脂肪不断沉积逐渐形成斑块的过程又称为冠状动脉硬化一、冠状动脉性心脏病左冠状动脉右冠状动脉一、冠状动脉性心脏病一、冠状动脉性心脏病一、冠状动
19、脉性心脏病一、冠状动脉性心脏病一、冠状动脉性心脏病一、冠状动脉性心脏病休息 发作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消除药物治疗 可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回心血量，减轻心脏的负担，从而缓解心绞痛一、冠状动脉性心脏病硝酸甘油 置于舌下含化，使迅速为唾液所溶解而吸收，12分钟即开始起作用，约半小时后作用消失；对约92%的病人有效，其中76%在3分钟内见效延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或患严重的冠心病，也可能所含的药物已失效或未溶解，如属后者可嘱病人轻轻嚼碎之继续含化一、冠状动脉性心脏病长期反复应
20、用可由于产生耐药性而效力减低，停用10天以上，可恢复有效。近年还有喷雾剂和胶囊制剂可用不良作用有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降，因此第一次用药时，病人宜取平卧位，必要时吸氧一、冠状动脉性心脏病二硝酸异山梨醇（消心痛）：可用510mg，舌下含化，25分钟见效，作用维持23小时或用喷雾剂喷入口腔，每次1.25mg，1分钟见效一、冠状动脉性心脏病心肌梗死是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死发生急性心肌梗死的病人常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热等一、冠状动脉性心脏病心肌梗死属冠心
21、病的严重类型心肌梗死的原因，多数是冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，造成血管管腔堵塞所致一、冠状动脉性心脏病一、冠状动脉性心脏病心脏支架手术是最近20年来开展的治疗冠心病的新技术简单的说，心脏支架手术治疗的过程是穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位，放置、撤出导管，结束手术一、冠状动脉性心脏病一、冠状动脉性心脏病一、冠状动脉性心脏病病人在局部麻醉的情况下，接受手术，一般在穿刺24小时后就可以下床，手术过程并不复杂一般术后三天即可出院一、冠状动脉性心脏病做了支架，血管通了，原来缺血的心肌获得血供，病情缓解了，但不能认为冠心病就好了，
22、因为支架内还可继续“长出”动脉粥样硬化斑块，使血管腔再度狭窄而最新的有药物涂层的支架，可使支架内再狭窄发生率由原来的20%降低到10%以下，为更多的冠心病患者架起了生命通道一、冠状动脉性心脏病搭桥手术顾名思义，是取病人本身的血管（如胸阔内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的一、冠状动脉性心脏病这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”
23、，俗称“搭桥术”一、冠状动脉性心脏病一、冠状动脉性心脏病了解易患因素男性在40岁后冠心病发病率升高，女性绝经期前发病率低于男性，绝经期后与男性相等，冠心病家族遗传也是冠心病的危险因素一、冠状动脉性心脏病了解易患因素因此，这些人群定期体检是很重要的，并且要预防高血压、血脂异常和糖尿病的发生。一旦患有高血压、血脂异常和糖尿病，除重视危险因素干预外，更要积极控制好血压、血脂和血糖一、冠状动脉性心脏病纠正9个危险因素冠心病严重影响患者的生活和工作，甚至对患者的生命构成严重的威胁虽然冠心病是中老年人的常见病和多发病，但其动脉粥样硬化的病理基础却是从少儿期开始的一、冠状动脉性心脏病纠正9个危险因素这其间的
24、几十年，为预防工作提供了极为宝贵的时间冠心病9个容易并可能被纠正的危险因素：血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、腹型肥胖、缺乏运动、每日摄入的水果和蔬菜减少、大量饮酒和社会心理因素一、冠状动脉性心脏病吸烟者应力劝戒除，吸烟不光是动脉硬化的危险因素，也是心绞痛、心肌梗死和再梗死的危险因素嗜烟者冠心病发病率和病死率是不吸烟者的26倍，与每日吸烟支数呈正比心肌梗死后恢复的患者，继续吸烟者再梗死发生率大约为不吸烟或吸烟已戒除者的倍一、冠状动脉性心脏病挪威多研究中心显示，在心肌梗死后17个月中，戒烟者较继续吸烟者再梗塞减少45，在3年后，戒烟者较吸烟者心脏原因死亡及再梗死明显降低被动吸烟与吸烟者有相同危险，
25、故应力劝患者的亲属戒烟，患者恢复工作后最好应在无烟环境中工作一、冠状动脉性心脏病吸烟可能诱发冠状动脉痉挛，血小板聚集，减低冠状动脉及侧支循环储备能力伴有高胆固醇血症者，吸烟程度与冠状动脉粥样硬化病变呈高度相关，吸烟可使冠状动脉病变加重，这些可能都地易诱发再梗死的原因一、冠状动脉性心脏病改善生活方式20世纪60年代以前，美国冠心病的发病率和死亡率一度曾上升很快，但自此以后，冠心病发病率和残废率却有大幅度的下降究其原因，主要归功于生活方式的改善一、冠状动脉性心脏病改善生活方式即减少胆固醇的摄入和控制吸烟等，从而降低了发生冠心病的危险因素但在我国，随着人们生活水平的提高，膳食结构的不合理、吸烟等易患
26、因素的影响，使冠心病的发病率和残废率呈逐年上升的趋势一、冠状动脉性心脏病饮食习惯与冠心病之间有密切关系平时喜欢吃高胆固醇食物的人，冠心病的发病率明显升高因此，应提倡健康的生活方式：戒烟；膳食结构合理，避免摄入过多的脂肪和大量的甜食；加强体育锻炼，经常运动一、冠状动脉性心脏病饮食习惯与冠心病之间有密切关系有证据显示，每周做23次中等强度以上的运动，可减少得心脏疾病的危险但突然做剧烈运动很危险，必须循序渐进地进行超重和肥胖者更应主动减少热量摄入，并加大运动量一、冠状动脉性心脏病饮食习惯与冠心病之间有密切关系精神压力对冠心病的影响容易被人们所忽视，平时应寻求各种途径来调解生活上的压力可以通过培养业余
27、爱好或运动来缓解日常生活中的紧张情绪二、高血压高血压是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(=140/90mmHg)二、高血压二、高血压二、高血压类别类别收缩压收缩压（mmHg）舒张压舒张压（mmHg）理想血压理想血压120 80 正常血压正常血压13085血压的正常高限血压的正常高限130 13985 89二、高血压类别类别收缩压收缩压（mmHg）舒张压舒张压（mmHg）高血压高血压140 90 二、高血压父母、兄弟、姐妹等有高血压病史者父母、兄弟、姐妹等有高血压病史者肥胖者肥胖者过分摄取盐分者过分摄取盐分者过度饮酒者过度饮酒者二、高血压二、高血压低盐低盐盐，危害生命的盐，危害生命的“秘
28、密杀手秘密杀手”盐已逐步被世界公认为盐已逐步被世界公认为“秘密杀手秘密杀手”在工业发达的西方国家，被盐送进坟墓的生命比有害化学物质在工业发达的西方国家，被盐送进坟墓的生命比有害化学物质造成的受害者还要多造成的受害者还要多二、高血压二、高血压低盐低盐盐，危害生命的盐，危害生命的“秘密杀手秘密杀手”西方国家的居民，已逐步养成吃生菜和水煮蔬菜；在餐桌上放西方国家的居民，已逐步养成吃生菜和水煮蔬菜；在餐桌上放盐瓶，用餐时自己撒上少许盐的饮食习惯盐瓶，用餐时自己撒上少许盐的饮食习惯二、高血压二、高血压低盐低盐盐，危害生命的盐，危害生命的“秘密杀手秘密杀手”在日本，从第二次世界大战结束后的初期的艰难日子，
29、到在日本，从第二次世界大战结束后的初期的艰难日子，到2020世世纪末，随着生活条件的改善，人们已从吃咸鱼干到吃大量新鲜纪末，随着生活条件的改善，人们已从吃咸鱼干到吃大量新鲜蔬菜、水果，平均摄盐量由每人每天蔬菜、水果，平均摄盐量由每人每天29g29g下降到下降到10g10g以下以下二、高血压二、高血压低盐低盐盐，危害生命的盐，危害生命的“秘密杀手秘密杀手”老年人老年人“口味重口味重”，年轻人，年轻人“口味淡口味淡”，这种饮食习惯上的改，这种饮食习惯上的改变是日本人高血压发病率逐年下降的一个主要原因变是日本人高血压发病率逐年下降的一个主要原因随之中风患者也明显减少随之中风患者也明显减少 二、高血压
30、二、高血压低盐低盐盐，危害生命的盐，危害生命的“秘密杀手秘密杀手”据统计，中国的北方，特别是东北地区，由于气候寒冷，蔬菜、据统计，中国的北方，特别是东北地区，由于气候寒冷，蔬菜、水果较少，平均每人每天吃盐水果较少，平均每人每天吃盐12-18g12-18g，而在南方就较低，从而，而在南方就较低，从而造成东北地区男性高血压发病率比南方如上海地区，要高造成东北地区男性高血压发病率比南方如上海地区，要高1 1倍倍左右左右二、高血压二、高血压低盐低盐盐，危害生命的盐，危害生命的“秘密杀手秘密杀手”看看中国人的饮食习惯，早餐往往是稀饭、馒头加各类咸菜看看中国人的饮食习惯，早餐往往是稀饭、馒头加各类咸菜（或
31、腐乳），单一块（或腐乳），单一块4cm4cm见方的腐乳就约含盐见方的腐乳就约含盐5g5g，一小碟咸菜，一小碟咸菜（如榨菜）含盐（如榨菜）含盐4g4g这样，每天一块腐乳就已达到世界卫生组织规定的日食盐摄入这样，每天一块腐乳就已达到世界卫生组织规定的日食盐摄入标准（标准（4-6g4-6g）二、高血压二、高血压低盐低盐盐，危害生命的盐，危害生命的“秘密杀手秘密杀手”另外，我国许多人平时在烧菜或烧汤时都有放味精的习惯，而另外，我国许多人平时在烧菜或烧汤时都有放味精的习惯，而1g1g味精含盐味精含盐0.5g0.5g许多蔬菜如空心菜、豆芽、虾类、紫菜里都含有一定的钠盐许多蔬菜如空心菜、豆芽、虾类、紫菜里都
32、含有一定的钠盐二、高血压二、高血压低盐低盐盐，危害生命的盐，危害生命的“秘密杀手秘密杀手”在日常生活中，同样进食高盐食品，有的人血压会升高，有的在日常生活中，同样进食高盐食品，有的人血压会升高，有的人血压不升高，通过对人血压不升高，通过对50005000余人的调查发现，其中盐敏感者达余人的调查发现，其中盐敏感者达30%30%，而高血压病人中的盐敏感者达，而高血压病人中的盐敏感者达60%60%二、高血压二、高血压低盐低盐盐，危害生命的盐，危害生命的“秘密杀手秘密杀手”这些敏感者日常摄盐量并不比正常人高，只是因为他们具有遗这些敏感者日常摄盐量并不比正常人高，只是因为他们具有遗传性肾排钠障碍，易于发
33、生体内钠的潴留，才导致高血压的发传性肾排钠障碍，易于发生体内钠的潴留，才导致高血压的发生生二、高血压二、高血压低盐低盐盐，危害生命的盐，危害生命的“秘密杀手秘密杀手”那么，为什么要全民限盐呢？那么，为什么要全民限盐呢？因为盐不但可以使不少人发生高血压，而且还会直接损伤全身因为盐不但可以使不少人发生高血压，而且还会直接损伤全身各处的血管壁，引起血管硬化，导致心肌梗死或肾功能衰退各处的血管壁，引起血管硬化，导致心肌梗死或肾功能衰退二、高血压二、高血压减肥减肥体重减少体重减少1 1公斤，血压下降公斤，血压下降1 1毫米汞柱毫米汞柱一胖生百病，肥胖会导致一些可危及生命的疾病。高血压和肥一胖生百病，肥胖
34、会导致一些可危及生命的疾病。高血压和肥胖是一对胖是一对“好兄弟好兄弟”，它们形影不离，它们形影不离高血压病人中一半高血压病人中一半左右是胖子，而肥胖人群中有一半是高血压左右是胖子，而肥胖人群中有一半是高血压二、高血压二、高血压减肥减肥要预防高血压的发生，其中首要的一个问题就是要防止肥胖的要预防高血压的发生，其中首要的一个问题就是要防止肥胖的发生发生什么人需要减肥呢？计算自己是否达到理想体重的方法是通过什么人需要减肥呢？计算自己是否达到理想体重的方法是通过计算体重指数（计算体重指数（BMIBMI），当），当BMIBMI超过超过2424时就要引起重视；发现自时就要引起重视；发现自己超重了，就应及时
35、减肥己超重了，就应及时减肥二、高血压二、高血压减肥减肥运动是减肥的良方，快走、跑步、游泳、骑自行车都很适合运动是减肥的良方，快走、跑步、游泳、骑自行车都很适合“快走快走”是简单易行的运动方式，通常每次锻炼时间应超过是简单易行的运动方式，通常每次锻炼时间应超过3030分钟，并逐步延长到分钟，并逐步延长到1 1小时应该小时应该尽量少吃油腻饮食、限酒，控制总摄入量，防止因肥胖引起高尽量少吃油腻饮食、限酒，控制总摄入量，防止因肥胖引起高血压血压二、高血压二、高血压减压减压不良心理因素可导致高血压不良心理因素可导致高血压现在社会上竞争激烈，工作节奏明显加快，不少人由于工作压现在社会上竞争激烈，工作节奏明
36、显加快，不少人由于工作压力过大，心理状态容易产生不平衡，心血管疾病发生的比率会力过大，心理状态容易产生不平衡，心血管疾病发生的比率会随心率增加而直线上升随心率增加而直线上升二、高血压二、高血压减压减压心理健康是指个人、人群以及生活环境之间能否保持良好的协心理健康是指个人、人群以及生活环境之间能否保持良好的协调，能否正确对待自己、别人和社会的一种心理状态调，能否正确对待自己、别人和社会的一种心理状态要重视心理健康，重视性格修养，面对压力要保持良好的心理要重视心理健康，重视性格修养，面对压力要保持良好的心理状态和健康的生活方式状态和健康的生活方式二、高血压二、高血压戒烟限酒戒烟限酒酗酒是高血压、中
37、风的主要原因之一，特别是饮高度酒精含量酗酒是高血压、中风的主要原因之一，特别是饮高度酒精含量的白酒的白酒俄罗斯人喜欢喝伏特加酒，中风在世界上俄罗斯人喜欢喝伏特加酒，中风在世界上“名列前茅名列前茅”；而欧；而欧洲人不饮白酒，多喝葡萄酒和啤酒，中风明显要少洲人不饮白酒，多喝葡萄酒和啤酒，中风明显要少二、高血压二、高血压戒烟限酒戒烟限酒喝一杯白酒（喝一杯白酒（2 2两），必定会引起心率加快，血压上升，长期两），必定会引起心率加快，血压上升，长期饮酒会成瘾，形成恶性循环，并常以中风告终饮酒会成瘾，形成恶性循环，并常以中风告终二、高血压二、高血压戒烟限酒戒烟限酒吸烟会导致高血压吸烟会导致高血压研究证明，
38、吸一支烟后心率每分钟增加研究证明，吸一支烟后心率每分钟增加5-205-20次次/ /分，收缩压增分，收缩压增加加10-25mmhg10-25mmhg这是为什么呢？这是为什么呢？二、高血压二、高血压戒烟限酒戒烟限酒因为烟叶内含有尼古丁（烟碱）会兴奋中枢神经和交感神经，因为烟叶内含有尼古丁（烟碱）会兴奋中枢神经和交感神经，使心率加快，同时也促使肾上腺释放大量儿茶酚胺，使小动脉使心率加快，同时也促使肾上腺释放大量儿茶酚胺，使小动脉收缩，导致血压升高收缩，导致血压升高尼古丁还会刺激血管内的化学感受器，反射性地引起血压升高尼古丁还会刺激血管内的化学感受器，反射性地引起血压升高二、高血压二、高血压戒烟限酒
39、戒烟限酒长期大量吸烟还会促进大动脉粥样硬化，小动脉内膜逐渐增厚，长期大量吸烟还会促进大动脉粥样硬化，小动脉内膜逐渐增厚，使整个血管逐渐硬化。同时由于吸烟者血液中一氧化碳血红蛋使整个血管逐渐硬化。同时由于吸烟者血液中一氧化碳血红蛋白含量增多，从而降低了血液的含氧量白含量增多，从而降低了血液的含氧量二、高血压二、高血压戒烟限酒戒烟限酒动脉内膜缺氧，动脉壁内脂的含氧量增加，加速了动脉粥样硬动脉内膜缺氧，动脉壁内脂的含氧量增加，加速了动脉粥样硬化的形成化的形成因此，无高血压的人戒烟可预防了高血压的发生，有高血压的因此，无高血压的人戒烟可预防了高血压的发生，有高血压的人更应戒烟人更应戒烟二、高血压二、高
40、血压血脂是指血浆或血清中所含的脂类血脂是指血浆或血清中所含的脂类甘油三酯（甘油三酯（TGTG）游离脂肪酸（游离脂肪酸（FFAFFA）胆固醇（胆固醇（CHCH）磷脂（磷脂（PLPL）三、高脂血症三、高脂血症三、高脂血症三、高脂血症三、高脂血症三、高脂血症三、高脂血症三、高脂血症三、高脂血症三、高脂血症饱和脂肪酸饱和脂肪酸不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸三、高脂血症三、高脂血症胆固醇胆固醇脂肪脂肪三、高脂血症三、高脂血症雄激素雄激素雌激素雌激素胆固醇胆固醇三、高脂血症三、高脂血症三、高脂血症三、高脂血症三、高脂血症三、高脂血症三、高脂血症三、高脂血症三、高脂血症三、高脂血症脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤脂
41、质在真皮内沉积所引起的黄色瘤脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化，产生冠心病和周脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化，产生冠心病和周围血管病等围血管病等三、高脂血症三、高脂血症由于高脂血症时黄色瘤的发生率并不十分高，动脉粥样硬化的由于高脂血症时黄色瘤的发生率并不十分高，动脉粥样硬化的发生和发展则需要相当长的时间，所以多数高脂血症患者并无发生和发展则需要相当长的时间，所以多数高脂血症患者并无任何症状和异常体征发现任何症状和异常体征发现而患者的高脂血症则常常是在进行血液生化检验而患者的高脂血症则常常是在进行血液生化检验( (测定血胆固测定血胆固醇和甘油三酯醇和甘油三酯) )时被发现的时被发现的
42、三、高脂血症三、高脂血症限制高脂肪食品限制高脂肪食品严格选择胆固醇含量低的食品，如蔬菜、豆制品、瘦肉、海蜇严格选择胆固醇含量低的食品，如蔬菜、豆制品、瘦肉、海蜇等，尤其是多吃含纤维素多的蔬菜，可以减少肠内胆固醇的吸等，尤其是多吃含纤维素多的蔬菜，可以减少肠内胆固醇的吸收收三、高脂血症三、高脂血症限制高脂肪食品限制高脂肪食品不过，不能片面强调限制高脂肪的摄入，因为一些必需脂肪酸不过，不能片面强调限制高脂肪的摄入，因为一些必需脂肪酸的摄入对身体是有益的的摄入对身体是有益的适量的摄入含较多不饱和脂肪酸（控制饱和脂肪酸）的饮食是适量的摄入含较多不饱和脂肪酸（控制饱和脂肪酸）的饮食是合理的合理的三、高脂
43、血症三、高脂血症限制高脂肪食品限制高脂肪食品各种植物油类，如花生油、豆油、菜籽油等均含有丰富的多不各种植物油类，如花生油、豆油、菜籽油等均含有丰富的多不饱和脂肪酸，而动物油类，如猪油、羊油、牛油则主要含饱和饱和脂肪酸，而动物油类，如猪油、羊油、牛油则主要含饱和脂肪酸脂肪酸食物的胆固醇全部来自动物油食品，蛋黄、动物内脏、鱼子和食物的胆固醇全部来自动物油食品，蛋黄、动物内脏、鱼子和脑等，含胆固醇较高，应忌用或少用脑等，含胆固醇较高，应忌用或少用三、高脂血症三、高脂血症改变做菜方式改变做菜方式做菜少放油做菜少放油, ,尽量以蒸尽量以蒸, ,煮煮, ,凉泮为主，少吃煎炸食品凉泮为主，少吃煎炸食品限制甜
44、食限制甜食糖可在肝脏中转化为内源性甘油三酯，使血浆中甘油三酯的浓糖可在肝脏中转化为内源性甘油三酯，使血浆中甘油三酯的浓度增高，所以应限制甜食的摄入度增高，所以应限制甜食的摄入三、高脂血症三、高脂血症减轻体重减轻体重对体重超过正常标准的人，应在医生指导下逐步减轻体重，以对体重超过正常标准的人，应在医生指导下逐步减轻体重，以每月减重每月减重1 12 2公斤为宜公斤为宜降体重时的饮食原则是低脂肪、低糖、足够的蛋白质降体重时的饮食原则是低脂肪、低糖、足够的蛋白质三、高脂血症三、高脂血症加强体力活动和体育锻炼加强体力活动和体育锻炼体力活动不仅能增加热能的消耗，而且可以增强机体代谢，提体力活动不仅能增加热
45、能的消耗，而且可以增强机体代谢，提高体内某些酶，尤其是脂蛋白酯酶的活性，有利于甘油三酯的高体内某些酶，尤其是脂蛋白酯酶的活性，有利于甘油三酯的运输和分解，从而降低血中脂质运输和分解，从而降低血中脂质三、高脂血症三、高脂血症戒烟，少饮酒戒烟，少饮酒适量饮酒，可使血清中高密度脂蛋白明显增高，低密度脂蛋白适量饮酒，可使血清中高密度脂蛋白明显增高，低密度脂蛋白水平降低；因此，适量饮酒可使冠心病的患病率下降水平降低；因此，适量饮酒可使冠心病的患病率下降酗酒或长期饮酒，则可以刺激肝脏合成更多的内源性甘油三酯，酗酒或长期饮酒，则可以刺激肝脏合成更多的内源性甘油三酯，使血液中低密度脂蛋白的浓度增高引起高胆固醇
46、血症使血液中低密度脂蛋白的浓度增高引起高胆固醇血症三、高脂血症三、高脂血症华法林华法林一、华法林多靶点抑制凝血因子发挥作用一、华法林多靶点抑制凝血因子发挥作用华法林通过维生素K依赖的多作用靶点来抑制凝血因子的a、a、a、a以来发挥其抗栓作用。二、华法林有效预防房颤相关的卒中二、华法林有效预防房颤相关的卒中以往的研究已经明确的证实这类药物能非常有效地降低卒中事件的发生率，降幅达67%；而且能使房颤患者的死亡率下降26%。三、新型口服抗凝剂弥补华法林的局限三、新型口服抗凝剂弥补华法林的局限传统口服抗凝药物华法林的特点： 需要常规抗凝监测； 频繁的剂量调整； 抗凝效果不可预测； 狭窄的治疗窗（INR
47、范围2.0-3.0）； 药物-食物相互作用； 药物-药物相互作用； 缓慢起效/失效； 华法林抵抗。三、新型口服抗凝剂弥补华法林的局限三、新型口服抗凝剂弥补华法林的局限近年来涌现除了很多新型口服抗凝药物（NOAC），这些药物有很多方面的优势： 稳定、可预测的抗凝效果； 不受治疗床限制； 起效迅速； 无需常规抗凝监测； 无食物相互作用； 不经CYP450酶代谢，较少发生药物相互作用； 特异性阻断凝血途径； 良好的安全性。四、华法林不可取代的地位四、华法林不可取代的地位（一）人工瓣植入物（一）人工瓣植入物/ /瓣膜病性房颤卒中预防瓣膜病性房颤卒中预防现在NOAC类药物主要是在非瓣膜病房颤以及VTE的
48、预防和治疗方面取得了证据。但是在瓣膜性心脏病以及机械瓣或生物瓣置换的患者中，目前NOAC类药物时没有评价的。新型口服抗凝药物达比加群在机械瓣置换术后的患者中进行了评价，可以看到这项研究是失败的血栓栓塞事件和出血事件都是明显增加的。因此，这项试验被提前终止了。这项研究直接导致了2014年AHA/ACC/HRS房颤指南中指出，对于植入机械人工心脏瓣膜的患者不能服用达比加群（B级推荐有害）。四、华法林不可取代的地位四、华法林不可取代的地位20142014年年AHA/ACC/HRSAHA/ACC/HRS房颤指南对房颤合并人工心脏瓣膜抗栓治疗的推荐房颤指南对房颤合并人工心脏瓣膜抗栓治疗的推荐四、华法林不
49、可取代的地位四、华法林不可取代的地位（二）冠心病伴房颤的抗栓治疗（二）冠心病伴房颤的抗栓治疗冠心病合并房颤的患者很多，在这个领域中的抗栓治疗就变得比较复杂。一项多中心、随机试验共纳入3630例心肌梗死后患者，随机分配到：华法林组（n=1216，目标INR:2.8-4.2）、阿司匹林组（n=1206，剂量160mg）或阿司匹林+华法林组（n=1208，阿司匹林75mg，华法林目标INR:2.0-2.5），以平价三种方案二级预防的疗效和安全性。结果显示华法林在冠心病二级预防中的作用是非常明确的。目前2014AHA/ACC/HRS房颤指南中仍然是推荐华法林+阿司匹林联合用于冠心病的二级预防，而不是N
50、OAC类药物+抗血小板药物的联合治疗。当然NOAC类药物有关于此的研究也在进行当中，但疗效和安全性还有待于进一步证实。四、华法林不可取代的地位四、华法林不可取代的地位（二）冠心病伴房颤的抗栓治疗（二）冠心病伴房颤的抗栓治疗四、华法林不可取代的地位四、华法林不可取代的地位（三）肾功能不全（三）肾功能不全新型口服抗凝药物在临床应用中有一个明确需要关注的问题就是其肌酐清除率的问题。因为它在不同的比例上是需要经过肾脏排泄的，而华法林几乎100%都是经过肝脏代谢的。所以，对肾功能下降的患者来说新型口服抗凝药的应用还是受到了很大的限制的。四、华法林不可取代的地位四、华法林不可取代的地位（三）肾功能不全（三
