1、循环系统疾病 第一章 总论抚顺矿务局总医院 薛德刚 2005年月日晚，成功扮演“毛泽东”的特型演员古月在广东省三水区因突发大面积心肌梗死，抢救无效去世，享年66岁。 2005年8月17 日晚，著名表演艺术家高秀敏在长春的家中因心脏病突发辞世，享年46岁。名人的意外事件名人的意外事件名人的意外事件名人的意外事件2006年12月20日上午，著名相声表演艺术家马季因心脏病逝世，享年72岁。 2007年著名相声表演艺术家侯耀文因突发心脏病被送往北医三院，经抢救无效去世，享年59岁。主要内容主要内容 心脏的解剖和生理 心血管疾病的诊断 心血管疾病的治疗循环系统组成循环系统组成心血管系心血管系血管血管心脏
2、心脏动力系统传导系统：窦房结、房室结、房室束、室束支、蒲肯野氏纤维动脉静脉毛细血管体循环肺循环冠脉循环 心脏的解剖和生理一、心脏的解剖和生理一、心脏的解剖和生理心脏的解剖心脏的解剖右心房右心房右心室右心室左心室左心室左心房左心房二尖瓣二尖瓣肺动脉瓣肺动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣三尖瓣三尖瓣窦房结房室结房室束浦肯野纤维心脏传导系统的解剖 心脏传导系统由负责正常冲动形成与传导的特殊心肌组成。它分为窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支以及浦肯野纤维网等几个部分。窦房结 心脏正常窦性心律的起搏点，由P细胞与T 细胞组成。血供：右冠脉60%，左旋支40%。结间束 连接窦房结与房室结，分前、中、后三束。房
3、室结 上部为移行细胞区与心房肌连续。中部为 致密部，肌纤维交织排列，下部纤维呈纵 向行走，延续至希氏束。血供来自右冠状 动脉。希氏束 为索状结构，起自房室结前下缘，穿越中 央纤维体后，行走于室间隔嵴上，然后分 为左、右束支。左束支稍后分为前、后分 支，分别进入两组乳头肌。浦肯野纤维网 左、右束支的终末部呈树枝状分布， 组成浦肯野纤维网，潜行于心内膜下。 一、心脏的解剖和生理一、心脏的解剖和生理左冠状动脉（LAD）左主干：左主干： 有时发出中间支左前降支：左前降支： 室间隔支、对角支回旋支回旋支 ：钝缘支右冠状动脉（RCA）圆锥支圆锥支窦房结动脉窦房结动脉锐缘支锐缘支后降支后降支左室后支左室后支
4、一、心脏的解剖和生理一、心脏的解剖和生理心脏的生理心脏的生理复极过程 除极过程（0期）1期（快速复极期） 2期（平台期） 3期（快速复极末期） 4期 （静息期）Action potentialNa+内流K+外流K+外流Ca+内流K+外流正反馈Na+-K+ pumpCa+ pumpNa+-Ca+ pump 心室肌细胞心室肌细胞APAP的形成机制：的形成机制： 0 0期：期：刺激刺激RPRP阈电位阈电位激活快激活快NaNa+ +通道通道NaNa+ +再生式内流再生式内流NaNa+ +平衡电位平衡电位（0 0期）期）快快NaNa+ +通道通道：-70mV-70mV激活，激活，-55mV-55mV失活
5、，持续失活，持续1-1-msms，特异性强，特异性强( (只对只对NaNa+ +通透通透) )，阻断剂阻断剂(TTX)(TTX)，激活剂，激活剂( (苯妥因钠苯妥因钠) )。 0 0期期按任意键显示动画21 1期：期：快快NaNa+ +通道失活通道失活+ +激活激活I Itoto通道通道K K+ +一过性外流一过性外流 快速复极化快速复极化（1 1期）期）I Itoto通道通道：7070年代认为年代认为ItoIto的离子的离子成分为成分为ClCl- -，现在认为，现在认为ItoIto可被可被K K+ +通道阻断剂通道阻断剂（四乙基胺、四乙基胺、4-4-氨基氨基吡啶）阻断，吡啶）阻断，ItoIt
6、o的离子成分为的离子成分为K K+ +。1 1期期NaNa+ +K K+ +按任意键显示动画22 2期：期：O O期去极达期去极达-40mV-40mV时时已激活慢已激活慢CaCa2+2+通道通道+ +激活激活I IK K 通道通道CaCa2+2+缓慢内流缓慢内流 与与K K+ +外流处于平衡状态外流处于平衡状态 缓慢复极化缓慢复极化（2 2期期= =平台期）平台期）慢慢CaCa2+2+通道通道：激活与失活比：激活与失活比NaNa+ +通道慢，特异性不高：通道慢，特异性不高：CaCa2+ 2+ （53%53%）、）、NaNa+ +（27%27%）、）、K K+ + （20%20%）都通透，阻断剂
7、：）都通透，阻断剂：MnMn2+2+和多种和多种CaCa2+2+阻断剂（异搏定）。阻断剂（异搏定）。2 2期期NaNa+ +K K+ +CaCa2+2+K K+ +按任意键显示动画23 3期：期：慢慢CaCa2+2+通道失活通道失活+ +I IK K 通道通透性通道通透性K K+ +再生式外流再生式外流快速复极化快速复极化至至RPRP水平水平（3 3期）期） 4 4期期: :因膜内因膜内NaNa+ + 和和CaCa2+2+ 升升高高, ,而膜外而膜外KK+ + 升高升高激活离子泵激活离子泵泵出泵出Na+Na+和和CaCa2+2+, ,泵入泵入K K+ +恢复正恢复正常离子分布。常离子分布。3
8、3期期NaNa+ +K K+ +CaCa2+2+K K+ +K K+ +泵泵按任意键显示动画2泵泵3 3期期心室收缩期心室收缩期 等容收缩期 快速射血期 减慢射血期心室舒张期心室舒张期 等容舒张期 快速充盈期 减慢充盈期 心脏泵血过程心脏泵血过程心动周期心动周期( (一一) )概念概念：心房或心室每收缩和舒张一次：心房或心室每收缩和舒张一次称称心动周期心动周期。( (二二) )时程时程：T1/fT1/f60s/7560s/750.8s 0.8s 房缩房缩 0.1s 0.1s 房舒房舒 0.7s 0.7s 室缩室缩 0.3s0.3s室舒室舒 0.5s0.5s 心动周期中压力心动周期中压力、容积等
9、变化、容积等变化1=主主A内压内压2=左心室内压左心室内压3=左心房内压左心房内压4=心音心音5=心室容积心室容积=心房收缩期心房收缩期=等容收缩期等容收缩期=快速射血期快速射血期=缓慢射血期缓慢射血期=等容舒张期等容舒张期=快速充盈期快速充盈期=减慢充盈期减慢充盈期( (一一) )心房的泵血心房的泵血心房收缩心房收缩 心房容积心房容积 房内压房内压( (右房右房4-6mmHg)4-6mmHg)( (左房左房6-7mmHg)6-7mmHg) 房室瓣开放房室瓣开放（动脉瓣处关闭状态）（动脉瓣处关闭状态） 挤血入心室挤血入心室（占心室充盈量（占心室充盈量25%25%）心房舒张心房舒张（75%75%
10、由由V V经心房流入心室）经心房流入心室）（二）心室的泵血（二）心室的泵血1.1.心室收缩期心室收缩期 ( (1)1)等容收缩期等容收缩期：心室开始收缩心室开始收缩 室内压急剧室内压急剧（左室内压（左室内压近近80mmHg80mmHg）房室瓣关闭房室瓣关闭( (动脉瓣仍处于关闭状态动脉瓣仍处于关闭状态) ) （容积不变、血液不流容积不变、血液不流）继续收缩继续收缩快速射血期快速射血期等容收缩期的等容收缩期的特点：特点： 其时程长短与与肌其时程长短与与肌缩力、后负荷有关：缩力、后负荷有关：肌缩力肌缩力等容收缩期等容收缩期后负荷后负荷等容收缩期等容收缩期 房室瓣、动脉瓣处房室瓣、动脉瓣处关闭状态；
11、关闭状态； 等容收缩末的动脉等容收缩末的动脉压最低；压最低； 室内压上升速最快室内压上升速最快。 （2 2）快速射血期快速射血期：心室继续收缩心室继续收缩 室内压动脉压室内压动脉压（左室（左室80mmHg80mmHg）（右室（右室8mmHg8mmHg）动脉瓣开放动脉瓣开放（房室瓣仍处于关闭状态）房室瓣仍处于关闭状态）迅速射血入动脉迅速射血入动脉（占射血量（占射血量70%70%）心室容积迅速心室容积迅速减慢射血期减慢射血期快速射血期的快速射血期的特点特点： 快速射血期末室快速射血期末室内压与主动脉压最高内压与主动脉压最高； 用时少用时少(收缩期收缩期1/3)1/3)，射血量大。，射血量大。(3)
12、(3)减慢射血期减慢射血期：迅速射血入动脉后迅速射血入动脉后 心室容积继续心室容积继续室内压略动脉压室内压略动脉压 射血能射血能= =血液的动能血液的动能继续射血入动脉继续射血入动脉（占射血量（占射血量30%30%） 心室容积继续心室容积继续 心室舒张前期心室舒张前期减慢射血期减慢射血期的的特点特点： 用时长（用时长（收缩收缩期期2/32/3），射血量少），射血量少； 因外周血管的阻因外周血管的阻力作用，血液的动能力作用，血液的动能在主动脉转变为压强在主动脉转变为压强能，使动脉压略室能，使动脉压略室内压。内压。2.2.心室舒张期心室舒张期(1)(1)等容舒张期等容舒张期：心室开始舒张心室开始舒
13、张 室内压迅速室内压迅速（室内压（室内压= =动脉压）动脉压）动脉瓣关闭动脉瓣关闭心室继续舒张心室继续舒张室内压急剧迅速室内压急剧迅速 ( ( 室内压仍房内压室内压仍房内压房室瓣仍处于关闭状态房室瓣仍处于关闭状态) )（容积不变容积不变、血液不流血液不流）快速充盈期快速充盈期特点特点：动脉瓣、动脉瓣、房室房室瓣都瓣都处于关闭状态；处于关闭状态； 动脉瓣关闭产生动脉瓣关闭产生第二心音。第二心音。(2)(2)快速充盈期快速充盈期：等容舒张期末等容舒张期末室内压室内压（室内压房内压）（室内压房内压）房室瓣开放房室瓣开放心室继续舒张心室继续舒张室内压室内压( (室内压室内压房内压房内压= =负压负压)
14、 ) 心房和大心房和大V V内的血液快速入室内的血液快速入室（占总充盈量（占总充盈量2/32/3）心室容积迅速心室容积迅速特点特点：快速充盈期末的快速充盈期末的室内压最低。室内压最低。 (3)(3)减慢充盈期减慢充盈期： 随着心室内血随着心室内血液的充盈，心室与液的充盈，心室与心房、大心房、大V V间的压力间的压力差减小，血液流入差减小，血液流入心室的速度减慢。心室的速度减慢。 其前半期为大其前半期为大V V的血液经心房流入的血液经心房流入心室；后半期为心心室；后半期为心房收缩期的挤血入房收缩期的挤血入心室。心室。心动周期中的压力变化：心动周期中的压力变化：最高：室内压：快速射血期末最高：室内
15、压：快速射血期末 动脉压：快速射血期末动脉压：快速射血期末最低：室内压：快速充盈期末最低：室内压：快速充盈期末 动脉压：等容收缩期末动脉压：等容收缩期末后负荷：后负荷后负荷：后负荷 等容收缩期延长等容收缩期延长射血期缩短射血期缩短 射血量射血量心动周期中的心动周期中的4 4对矛盾：对矛盾： 心脏缩与舒（主要矛盾）心脏缩与舒（主要矛盾） 压力升与降压力升与降 瓣膜开与关瓣膜开与关 血液进与出血液进与出 心动周期中的瓣膜变化：心动周期中的瓣膜变化： 房室瓣关：等容收缩期初房室瓣关：等容收缩期初 房室瓣开：快速充盈期初房室瓣开：快速充盈期初 动脉瓣关：等容收缩期初动脉瓣关：等容收缩期初 动脉瓣开：快
16、速射血期初动脉瓣开：快速射血期初小结小结： 心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断症状、体征和实验室检查症状、体征和实验室检查 （一）症状 发绀、呼吸困难、胸痛、心悸、水肿、昏厥、咳嗽、头痛、头昏或眩晕、上腹胀痛、恶心、呕吐、少尿、咯血、抽搐、声音嘶哑等。（二） 视诊：视诊：呼吸状况（端坐呼吸等）、紫绀、贫血颈静脉怒张、水肿等。 此外有提示意义的体征如： 环形红斑、皮下结节风湿热 两颧紫红二尖瓣狭窄及肺动脉高压 皮肤黏膜瘀点、Osler结节、Janeway点等感染性心内膜炎 杵状指右向左分流的先心病 触诊：触诊：心尖搏动异常、毛细血管搏动征、颈静脉充盈或异常波动、脉搏的异常变
17、化、肝颈静脉回流征、肝脾大、下肢肿等 叩诊：叩诊：心界增大 听诊：听诊：心音的异常变化、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音、心律失常征、肺部啰音、周围动脉的杂音和枪击音（三）实验室检查 动脉粥样硬化：血脂 急性心肌梗死：肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌酶谱 心力衰竭：脑钠肽 风湿性心脏病：抗“O”、血沉、C反应蛋白 感染性心脏病：体液的微生物培养、血液细菌、病毒核酸及抗体检查 二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断辅助检查辅助检查（一）非侵入性检查心电图常规心电图常规心电图运动负荷试验运动负荷试验动态心电图动态心电图（Holter监测）监测）二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断辅助检查辅助检查（一）
18、非侵入性检查血压测定诊所血压家庭自测血压动态血压监测动态血压监测意义动态血压监测意义l早期高血压的诊断l鉴别原发性、继发性和难治性HTl指导合理用药l预测高血压的并发症和死亡二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断辅助检查辅助检查（一）非侵入性检查心脏超声lM型超声心动图l二维超声心动图l多普勒超声心动图l经食道超声l心脏声学造影l实时三维心脏超声二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断2辅助检查辅助检查 （一）非侵入性检查X线胸片、CT、CTA、MRI、心脏核医学非侵入性检查非侵入性检查心脏核医学心脏核医学正常或有功能的心肌细胞可选择性摄取某些显像药物，摄取量与该部位冠状动脉灌注血流量成正比
19、，也与局部心肌细胞的功能或活性密切相关。利用正常或有功能的心肌显影而坏死和缺血的心肌不显影（缺损）或影像变淡（稀疏），可以定量分析心肌灌注、心肌存活和心脏功能。二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断辅助检查辅助检查（二）侵入性检查右心导管检查l诊断先心病诊断先心病l判断手术适应症判断手术适应症l评估心功能状态评估心功能状态l床旁血流动力学检测用于床旁血流动力学检测用于（心肌梗死、心力衰竭、（心肌梗死、心力衰竭、休克等）有血流动力学改休克等）有血流动力学改变的危重患者变的危重患者(一一)右房压力右房压力(RAP)(二二)右室压力右室压力(RVP)(三三)肺动脉压力肺动脉压力(PAP)(四四)肺
20、小动脉嵌压肺小动脉嵌压(PAWP)(五五)连续压力曲线连续压力曲线二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断辅助检查辅助检查（二）侵入性检查左心导管检查左心导管检查：逆行至主动脉、左心室等处进行压力测定和心血管造影，了解左室功能、室壁运动、心腔大小、主动脉瓣及二尖瓣功能、发现主动脉、颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、髂总动脉病变选择性冠状动脉造影：目前诊断冠心病的“金标准”二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断辅助检查辅助检查（二）侵入性检查心脏电生理检查记录心内电图、标测心电图、应用电脉冲刺激记录心内电图、标测心电图、应用电脉冲刺激研究和诊断心律失常研究和诊断心律失常窦房结、房室结功能评价窦房结、
21、房室结功能评价预激综合征旁道定位预激综合征旁道定位室上速和室速机制研究及治疗方案的拟定室上速和室速机制研究及治疗方案的拟定起搏器的选择和临床功能参数的选定起搏器的选择和临床功能参数的选定导管消融治疗导管消融治疗二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断辅助检查辅助检查（二）侵入性检查腔内成像技术心腔内超声（ICE）血管内超声（IVUS）光学相干断层扫描（OCT）二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断辅助检查辅助检查 （二）侵入性检查心内膜和心肌活检 对于心肌炎、心肌病、心脏淀粉样变性、心肌纤维化等疾病 （二）侵入性检查心包穿刺 目的：1引流心包腔内积液，降低心包腔内压，是急性心脏压塞的急救措施
22、； 2通过穿刺抽取心包积液，进行检验，以鉴别诊断各种性质的心包疾病； 3通过心包穿刺，注射抗生素等药物进行治疗；二、心血管疾病的诊断二、心血管疾病的诊断辅助检查辅助检查 心血管疾病的治疗三、心血管疾病的治疗三、心血管疾病的治疗1药物治疗药物治疗药物治疗是基础，是最为重要和首选的方法之一药物治疗是基础，是最为重要和首选的方法之一按作用机制分类按作用机制分类血管紧张素转换酶剂制剂ACEI血管紧张素受体拮抗剂ARB利尿剂受体拮抗剂扩血管药受体拮抗剂调脂药物正性肌力药抗心律失常药物钙通道阻滞剂按具体疾病治疗分类按具体疾病治疗分类降压药抗凝抗栓药治疗心力衰竭的药物治疗冠心病的药物三、心血管疾病的治疗三、
23、心血管疾病的治疗介入治疗介入治疗1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 已成为冠心病治疗 最常用 最成熟 最有前途的技术三、心血管疾病的治疗三、心血管疾病的治疗 介入治疗介入治疗2.射频消融术：快速心律失常的首选方法快速心律失常的首选方法 房室旁道及房室结双径路引起的折返性心动过速 房性心动过速 心房扑动 室性心动过速 心房颤动三、心血管疾病的治疗三、心血管疾病的治疗 介入治疗介入治疗3.埋藏式心脏起搏器植入术 治疗缓慢型心律失常的埋藏式心脏起搏器 心脏再同步化治疗（CRT） 埋藏式心脏复律除颤器（ICD）三、心血管疾病的治疗三、心血管疾病的治疗 介入治疗介入治疗4.先天性心脏病经皮封堵术： 创伤小、康复快，效果可以和外科修补术创伤小、康复快，效果可以和外科修补术相媲美相媲美5.心脏瓣膜的介入治疗：球囊扩张、瓣膜植入、瓣膜修补三、心血管疾病的治疗三、心血管疾病的治疗3 外科治疗外科治疗冠状动脉搭桥手术心脏瓣膜修补及置换术先天性心脏病矫治手术心包剥离术心脏移植术三、心血管疾病的治疗三、心血管疾病的治疗 其他治疗其他治疗干细胞移植血管新生治疗基因治疗
