1、 临床合理用药临床合理用药 人民医院药剂科临床药学室人民医院药剂科临床药学室 任心慈任心慈1 主要内容：主要内容：一、概述一、概述二、临床合理用药基本原则二、临床合理用药基本原则三、临床不合理用药现象分析三、临床不合理用药现象分析四、合理应用抗菌药物四、合理应用抗菌药物2 一、概述一、概述3 合理用药是一个涉及面广，合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作。难度高的复杂性工作。4 国内常用的处方药物国内常用的处方药物 70007000种种 滥用滥用药品、药品、延误延误治疗、治疗、药疗事故药疗事故、药源性疾病药源性疾病等现象极为严重。等现象极为严重。 上市药物的上市药物的7070被诸多原因浪费
2、，被诸多原因浪费，每年死于药物不良反应者近每年死于药物不良反应者近2020万万人。人。 大力推动合理用药，使用药做到安大力推动合理用药，使用药做到安全、有效、经济、适当，则可减少全、有效、经济、适当，则可减少6060的浪的浪费和大量药害。费和大量药害。5（一）定义：（一）定义：1 1、内罗毕国际合理用药专家会议内罗毕国际合理用药专家会议（19851985） 提出合理用药的要求是：提出合理用药的要求是： 对症对症开药、供药开药、供药适时适时、价格、价格低廉低廉 配药准确，以及配药准确，以及剂量、用药间隔和剂量、用药间隔和时间均正确无误时间均正确无误药品必须药品必须有效有效，质量，质量合格合格，安
3、全安全无害无害62 2、WHOWHO提出合理用药的定义是提出合理用药的定义是 患者能得到适合于他们的临床需要患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）（对患者和社会的费用最低）7合理用药的标准是合理用药的标准是（19871987）： 1 1）处方的药应为）处方的药应为适宜的药物适宜的药物 2 2）在）在适宜的时间适宜的时间，以公众，
4、以公众能支付的价格能支付的价格保证药物供应。保证药物供应。 3 3）正确地调剂正确地调剂处方处方 4 4）以）以准确的剂量准确的剂量，正确的用法和用药正确的用法和用药日数日数服用药物服用药物 5 5）确保药物）确保药物质量安全有效质量安全有效 8 3 3、比较公认的合理用药定义：、比较公认的合理用药定义： 是指根据不同的疾病和患者的具体是指根据不同的疾病和患者的具体情况选用情况选用适当的药物适当的药物、给予、给予适当的适当的剂量剂量、在、在适当的时间适当的时间、通过、通过适当的适当的途径途径及及适当的疗程适当的疗程达到治疗的目标。达到治疗的目标。9（二）、四个基本要素：（二）、四个基本要素：
5、安全性安全性 有效性有效性 经济性经济性 适当性适当性10 1 1、安全性安全性合理用药合理用药前提前提 11 安全性是合理用药的安全性是合理用药的首要条件首要条件，直接体现了对病人和公众切身利益直接体现了对病人和公众切身利益的保护。强调让用药者承受的保护。强调让用药者承受最小的最小的治疗风险治疗风险获得获得最大的治疗效果最大的治疗效果。 122 2、有效性、有效性合理用药的合理用药的关键关键 13 有效性就是要通过药物的作用达有效性就是要通过药物的作用达到到预定的目的预定的目的，如果没有疗效，就如果没有疗效，就失去了药物本身的意义。失去了药物本身的意义。14 有效性在程度上有很大的差别：有效
6、性在程度上有很大的差别：根除病源根除病源治愈疾病治愈疾病、延缓疾病进延缓疾病进程程、缓解临床症状缓解临床症状、预防疾病发预防疾病发生生、避免不良反应避免不良反应、调节人体生调节人体生理机能理机能等。等。15 3 3、经济性是指获得、经济性是指获得单位用药效单位用药效果果所投入的所投入的成本应尽可能低成本应尽可能低，获得，获得最满意的治疗效果。强调合理使用有最满意的治疗效果。强调合理使用有限的医疗卫生资源，减轻病人及社会限的医疗卫生资源，减轻病人及社会的经济负担。的经济负担。 16 4 4、适当性包括、适当性包括七个七个方面：方面： 17 适当的药物：根据患者的身体适当的药物：根据患者的身体状况
7、，在同类药物中，选择最为适状况，在同类药物中，选择最为适当的药物当的药物; ;在需要多种药物联合作用在需要多种药物联合作用的情况下，还必须注意的情况下，还必须注意适当的合并适当的合并用药用药。 18 适当的剂量适当的剂量: :根据根据药物本身药药物本身药动学特点动学特点确定或按照确定或按照说明书推荐说明书推荐剂量剂量使用，不要凭自我感觉随意使用，不要凭自我感觉随意增减药物剂量。增减药物剂量。19适当的时间：包括适当的适当的时间：包括适当的给药给药时间时间（如饭前、睡前等）和适当（如饭前、睡前等）和适当的的用药间隔用药间隔（每几小时一次）。（每几小时一次）。20糖皮质激素类药：糖皮质激素类药：1
8、d1d剂量剂量于早晨于早晨7 7：00008 8：0000一次给药或隔日早晨一次给药。一次给药或隔日早晨一次给药。 抗高血压药：抗高血压药：7 7时时和和1414时时两次为宜。两次为宜。抗心绞痛药：抗心绞痛药：早晨醒来早晨醒来时或时或起床后起床后马上马上服用此类药物。服用此类药物。降糖药：降糖药：磺脲类餐前磺脲类餐前3030分钟服用；分钟服用；双胍双胍类餐后类餐后服用；服用；阿卡波糖宜餐中阿卡波糖宜餐中服用。服用。21 适当的途径：综合考虑用药的目适当的途径：综合考虑用药的目的、药物性质、病人身体状况以及安的、药物性质、病人身体状况以及安全经济、简便等因素。全经济、简便等因素。 ( (可口服不
9、注射可口服不注射；可肌注不静脉可肌注不静脉；序贯疗法序贯疗法：即输液控制症状之后，：即输液控制症状之后，改换口服药物进行巩固治疗）改换口服药物进行巩固治疗） 22 适当的病人：同一种药物用于不适当的病人：同一种药物用于不同患者，也要进行全面权衡，一个治同患者，也要进行全面权衡，一个治疗方案不可能适用于所有的人。疗方案不可能适用于所有的人。 强调强调用药个体化用药个体化 。23 适当的疗程：疗程过长，容易产适当的疗程：疗程过长，容易产生生蓄积中毒蓄积中毒、细菌耐药性细菌耐药性、药物药物依赖性依赖性等不良反应；疗程过短，往等不良反应；疗程过短，往往又不能彻底治愈疾病，只有把握好往又不能彻底治愈疾病
10、，只有把握好周期，才能取得事半功倍的效果。周期，才能取得事半功倍的效果。24 适当的适当的治疗目标治疗目标：医患双方：医患双方要根据具体情况，采取积极、正确、要根据具体情况，采取积极、正确、客观的态度，达成共识。客观的态度，达成共识。25二、临床合理用药基本原则：二、临床合理用药基本原则：26 严格掌握严格掌握药物适应症药物适应症 权衡权衡利弊利弊 合理选药及合理用药方案合理选药及合理用药方案 少而精少而精和和个体化个体化原则原则 27 规范规范的的联合联合用药用药 对症、对因对症、对因治疗相结合治疗相结合 合理合理停药、换药停药、换药 特殊人群特殊人群合理合理用药用药28 三、临床不合理用药
11、表现：三、临床不合理用药表现：291 1、无适应症无适应症用药、选用药物不当（抗菌用药、选用药物不当（抗菌药物）药物）2 2、用量、疗程、时间间隔用量、疗程、时间间隔不合理（抗不合理（抗菌药物、中药注射剂）菌药物、中药注射剂）3 3、不恰当、不恰当合并用药合并用药（抗菌药物、能量合（抗菌药物、能量合剂）剂）30 4 4、无必要使用、无必要使用昂贵药品昂贵药品( (抗菌药物）抗菌药物） 5 5、重复重复给药（抗菌药物、中药注射给药（抗菌药物、中药注射剂）剂） 6 6、溶媒溶媒选择不当选择不当 7 7、过度使用注射剂、过度使用注射剂31 四、抗菌药物合理应用四、抗菌药物合理应用32 抗菌药物具有杀
12、菌或抑菌活性的抗菌药物具有杀菌或抑菌活性的药物，目前应用于临床的已有药物，目前应用于临床的已有200200余余种，其不合理应用表现在诸多方面：种，其不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防、治疗用药无指征的预防、治疗用药，抗菌，抗菌药物品种、剂量的药物品种、剂量的选择错误选择错误，给药，给药途径、给药次数及疗程不合理等。途径、给药次数及疗程不合理等。33 抗菌药物临床应用的基本原则，抗菌药物临床应用的基本原则，基于以下两方面：基于以下两方面： (1)(1)有无指征有无指征应用抗菌药物；应用抗菌药物； (2)(2)选用的选用的品种及给药方案品种及给药方案是否是否正确、合理正确、合理34（一）抗菌药
13、物治疗性应用的基本原（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则则 ： 1 1、诊断为、诊断为细菌性感染细菌性感染者，方有者，方有指征应用抗菌药物指征应用抗菌药物 35 细菌细菌、真菌真菌、结核分枝杆菌结核分枝杆菌、非非结核分枝杆菌结核分枝杆菌、支原体支原体、衣原体衣原体、螺旋体螺旋体、立克次体立克次体及及部分原虫部分原虫等病等病原微生物所致的感染为应用指征。原微生物所致的感染为应用指征。 上述诊断不能成立以及上述诊断不能成立以及病毒病毒性感性感染者，均无指征应用抗菌药物。染者，均无指征应用抗菌药物。 36 2 2、尽早查明感染病原，根据、尽早查明感染病原，根据病原病原种类种类及细菌及细菌药物敏感试验药
14、物敏感试验结果选用结果选用抗菌药物抗菌药物37 经验用药：危重患者在未获知病原经验用药：危重患者在未获知病原菌及药敏结果前可根据菌及药敏结果前可根据发病情况发病情况、发发病场所病场所、原发病灶原发病灶、基础疾病基础疾病等推等推断断最可能最可能的病原菌，并结合当地细菌的病原菌，并结合当地细菌耐药状况耐药状况先给予先给予抗菌药物。抗菌药物。 获知细菌培养及药敏结果后，对疗效获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者不佳的患者调整给药方案调整给药方案。 38 “经验用药经验用药”不是不是“个人的用药个人的用药经验经验”, ,而是在大量的科学观察与研而是在大量的科学观察与研究的基础上究的基础上, ,综
15、合并分析了各种感染综合并分析了各种感染的病原体构成、细菌对抗菌药物的敏的病原体构成、细菌对抗菌药物的敏感性、药学特征以及患者自身情况等感性、药学特征以及患者自身情况等因素后而制定的最佳用药方案。因素后而制定的最佳用药方案。 39 肺部感染：肺部感染： 革兰氏阳性菌：表皮葡萄球菌革兰氏阳性菌：表皮葡萄球菌( (表表葡菌葡菌) )、肺炎链球肺炎链球菌、菌、金黄色葡萄金黄色葡萄球球菌、肠球菌；菌、肠球菌； 革兰氏阴性菌：肠杆菌、革兰氏阴性菌：肠杆菌、铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌、鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌、肺炎克、肺炎克雷伯菌、流行性嗜血杆菌、军团菌、雷伯菌、流行性嗜血杆菌、军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体
16、，其中革兰肺炎衣原体、肺炎支原体，其中革兰氏阳性菌比例较高。氏阳性菌比例较高。 40 医院获得性肺炎医院获得性肺炎9090为细菌感染，为细菌感染，主要致病菌是革兰主要致病菌是革兰阴性杆阴性杆菌菌( (肠杆菌肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌等科、铜绿假单胞菌、不动杆菌等) )及及革兰阳性球菌革兰阳性球菌( (金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌为菌为主主) )及及厌氧菌厌氧菌 、真菌、真菌41 外科感染：外科感染： 革兰氏革兰氏阳性菌阳性菌：葡萄球菌、链球菌：葡萄球菌、链球菌 革兰氏革兰氏阴性菌阴性菌：大肠杆菌、绿脓杆：大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、厌氧菌菌、变形杆菌、克雷伯菌、厌氧菌（如拟杆菌
17、、梭形杆菌、破伤风杆（如拟杆菌、梭形杆菌、破伤风杆菌）等。菌）等。 少见结核分枝杆菌少见结核分枝杆菌42 肠道感染：肠道感染： 较复杂，但多数为较复杂，但多数为革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌和厌氧菌，其他包括伤寒、副伤寒和厌氧菌，其他包括伤寒、副伤寒等。等。43 尿路、盆腔感染：尿路、盆腔感染： 尿路感染：尿路感染：8080由由大肠杆菌大肠杆菌引起，引起，10101515由由葡萄球菌葡萄球菌和和肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌菌引起，引起，2 25 5由由变形杆菌变形杆菌所致所致 盆腔感染：盆腔感染：葡萄球菌、链球菌、大葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、部分厌氧菌肠杆菌、部分厌氧菌 44 3 3、按照药物的抗菌、按
18、照药物的抗菌作用特点作用特点及其及其体内过程体内过程特点选择用药特点选择用药45 药效学：药效学：抗菌谱抗菌谱、抗菌活性抗菌活性 人体药代动力学：人体药代动力学：吸收吸收、分布分布、代谢代谢和和排出排出过程过程46 4 4、抗菌药物治疗方案应综合、抗菌药物治疗方案应综合患患者病情者病情、病原菌种类病原菌种类及及抗菌药物抗菌药物特点特点制订制订 47 品种选择：根据品种选择：根据病原菌种类病原菌种类及及药敏结果药敏结果选用抗菌药物选用抗菌药物48 、抗菌药物分类、抗菌药物分类 按按作用机制作用机制分类分类49抑制细菌抑制细菌细胞壁细胞壁合成：青、头孢合成：青、头孢抑制抑制细胞膜细胞膜功能：两性功
19、能：两性B B、多粘、制霉、多粘、制霉抑制或干扰细菌抑制或干扰细菌细胞蛋白质细胞蛋白质合成：氨合成：氨基苷、四环、大环、氯基苷、四环、大环、氯抑制抑制核酸核酸合成：喹诺酮类、磺胺及其合成：喹诺酮类、磺胺及其增效剂增效剂 50 按按作用特点作用特点分类分类51 时间依赖性时间依赖性抗菌药物：又称为非抗菌药物：又称为非浓度依赖性抗菌药物，该类抗生素的浓度依赖性抗菌药物，该类抗生素的杀菌作用主要取决于血药浓度高于杀菌作用主要取决于血药浓度高于MICMIC（最低抑菌浓度）（最低抑菌浓度）的时间，而的时间，而其峰浓度并不很重要。其峰浓度并不很重要。52 特点：特点： 血药浓度超过对致病菌的血药浓度超过对
20、致病菌的MICMIC以后，以后，4 4倍倍MICMIC效用达最大值，效用达最大值，不随浓度的增不随浓度的增高而显著增强高而显著增强，而是与抗菌药物的血，而是与抗菌药物的血药浓度超过药浓度超过MICMIC的时间密切相关；的时间密切相关； PAEPAE（抗菌后效应）（抗菌后效应）较短或没有较短或没有PAEPAE（抗菌后效应）。（抗菌后效应）。53 主要包括：主要包括：青青及及半合成青半合成青霉霉素类、素类、头孢头孢类、类、单胺单胺类、类、碳青碳青霉烯霉烯类、类、万古万古、大环大环类、类、林可林可类等。类等。 最佳给药方式：最佳给药方式：小剂量小剂量均匀均匀分分次次给药，给药，甚至持续给药甚至持续给
21、药54 浓度依赖性药物浓度依赖性药物：该类抗菌药物杀：该类抗菌药物杀菌具有浓度依赖性，血药峰值菌具有浓度依赖性，血药峰值浓度越浓度越高高，对致病菌的，对致病菌的杀伤力越强杀伤力越强，杀伤速，杀伤速度越快。度越快。55 特点：特点： 抑菌活性随着抗菌药物的抑菌活性随着抗菌药物的浓度升浓度升高而增强高而增强，当血药峰浓度（，当血药峰浓度（CmaxCmax）大）大于致病菌于致病菌MIC MIC 的的8-108-10倍时，抑菌活性倍时，抑菌活性最强。最强。 有较显著的有较显著的PAEPAE。56 主要包括：主要包括：氨基苷氨基苷、喹诺酮喹诺酮和和硝硝唑唑类等。类等。 最佳给药方式：最佳给药方式：关键是
22、提高药物浓关键是提高药物浓度即剂量，给药间隔逐渐转向度即剂量，给药间隔逐渐转向一天一一天一次疗法、一次足量次疗法、一次足量；不良反应大也；不良反应大也可一天两次。可一天两次。 57 、严格掌握、严格掌握抗菌药物抗菌药物适应证，凡适应证，凡可用可不用的尽量不用可用可不用的尽量不用，而且除，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的还必须掌握药物的不良反应不良反应和和体内体内过程过程与疗效的关系。与疗效的关系。58 、除病情危重且高度怀疑为细菌、除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，感染者外，发热原因不明者不宜用发热原因不明者不宜用抗生素抗生素。（因抗生素
23、用后常使致病微生物。（因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗。）床确诊，延误治疗。） 59 给药剂量：按剂量范围给药。给药剂量：按剂量范围给药。 重症重症感染、抗菌药物感染、抗菌药物难达到部难达到部位位感染药物剂量宜剂量范围高限感染药物剂量宜剂量范围高限 轻症轻症感染、抗菌药物感染、抗菌药物易达到部易达到部位位感染药物宜应剂量范围低限感染药物宜应剂量范围低限60 按照说明书推荐的剂量范围使按照说明书推荐的剂量范围使用，不得超过用，不得超过极量极量61 给药途径：给药途径： 轻症轻症感染感染口服口服 重症重症、全身性全身
24、性感染静注，病情感染静注，病情好好转能口服时转能口服时应及早转为口服给药。应及早转为口服给药。 局部局部应用宜应用宜尽量避免尽量避免62 给药次数：根据给药次数：根据药代动力学药代动力学和和药效学药效学相结合的原则给药相结合的原则给药 63 大多数大多数青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类（头孢曲松头孢曲松每日每日1 1次）、次）、红霉素红霉素、克林霉素克林霉素等消除半衰期短者，应等消除半衰期短者，应一一日多次日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素等可苷类、阿奇霉素等可一日给药一次一日给药一次( (重症感染者除外重症感染者除外) )。 64 疗程：一般用至疗程
25、：一般用至体温正常体温正常、症状消退症状消退后后72729696小时小时，特殊情，特殊情况，适当延长况，适当延长 用药用药48487272小时小时疗效不显著可疗效不显著可考虑换药考虑换药65 败血症、感染性心内膜炎、化脓败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。程方能彻底治愈，并防止复发。 66 联合用药联合用药： 适应症：适应症：未明病原菌未明病原菌的严重的严重感染；单一抗菌药物不能控制的感染；单
26、一抗菌药物不能控制的严严重感染或混合感染重感染或混合感染；长期使用；长期使用易易产生耐药性产生耐药性者；降低者；降低药物毒性药物毒性；细菌感染所致的细菌感染所致的脑膜炎和骨髓炎脑膜炎和骨髓炎67 抗菌药物分类：抗菌药物分类：、繁殖期繁殖期杀菌剂：有杀菌剂：有-内酰胺类内酰胺类（青、头孢）、万古、喹诺酮类（青、头孢）、万古、喹诺酮类 ( (对对繁殖期及静止期细菌均有杀菌作用繁殖期及静止期细菌均有杀菌作用) )、静止期静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类、利福霉素；粘菌素类、利福霉素；68 、速效速效抑菌剂：四环素类、抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类、林可氯霉素类、大环
27、内脂类、林可霉素类等霉素类等 ； 、慢效慢效抑菌剂：如磺胺类抑菌剂：如磺胺类69联合用药结果：联合用药结果：+联合应用：一般为联合应用：一般为协同作用协同作用+ +联合应用：一般为联合应用：一般为相加作用相加作用; ;70 + +可获得可获得相加或协同作用相加或协同作用; ; + +一般多表现为一般多表现为无关作用或拮无关作用或拮抗作用抗作用，临床上应加以避免临床上应加以避免 对对的作用一般无重大影响，的作用一般无重大影响，为为无关作用无关作用。71 联合用药目标：联合用药目标： 联合应用应达到联合应用应达到“协同或相加协同或相加作用作用”；要完全避免出现要完全避免出现“拮抗拮抗作用或无关作用
28、作用或无关作用”72 抗菌谱应尽量广：抗菌谱应尽量广：减少减少抗菌谱抗菌谱的的交叉交叉，应互相补充应互相补充73 联合的两者至少一种对病原菌联合的两者至少一种对病原菌具有具有高度的抗菌活性高度的抗菌活性，另一种，另一种也不宜为病原菌对之呈高度耐药也不宜为病原菌对之呈高度耐药者者74病原菌对两者尽量病原菌对两者尽量无交叉耐药性无交叉耐药性75 预防用药预防用药 ：应针对：应针对一段时一段时间内间内可能发生的可能发生的感染病原菌感染病原菌种种类进行短期预防，类进行短期预防，全覆盖、长全覆盖、长期预防期预防用药，常不能达到目的用药，常不能达到目的。76 不宜常规预防性应用抗菌药不宜常规预防性应用抗菌
29、药物的情况：物的情况：普通感冒普通感冒、麻疹麻疹、水痘水痘等病毒性疾病，等病毒性疾病，昏迷昏迷、休休克克、中毒中毒、心力衰竭心力衰竭、肿瘤肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者应用肾上腺皮质激素等患者 77 清洁手术清洁手术通常不需预防用药物通常不需预防用药物 78 但下列情况时可考虑预防用药：手但下列情况时可考虑预防用药：手术术范围大范围大、时间长时间长，污染机会增加；污染机会增加；手术手术涉及重要脏器涉及重要脏器，如头颅手术、心如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；脏手术、眼内手术等；异物植入异物植入手术，手术，如人工瓣膜或永久性起博器植入、人如人工瓣膜或永久性起博器植入、人工关节置换等；工关节置换等
30、；高龄或免疫缺陷者高龄或免疫缺陷者等等高危人群。高危人群。 79 清洁清洁- -污染手术污染手术，如，如呼吸道呼吸道、消消化道化道、泌尿生殖道泌尿生殖道手术，或经以上手术，或经以上器官的手术，以及器官的手术，以及开放性骨折开放性骨折或或创创伤手术伤手术。由于手术部位存在大量人体。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药致感染，故此类手术需预防用抗菌药物物。 80 污染手术污染手术需预防用抗菌药物需预防用抗菌药物 81 术前术前已存在细菌性感染已存在细菌性感染的手的手术，属抗菌药物术，属抗菌药物治疗性应用治疗性应用，
31、不属预防应用范畴不属预防应用范畴。 82 给药方法：给药方法： 清洁手术清洁手术：术前术前0.50.52 2小时小时内给内给药，或药，或麻醉开始时麻醉开始时给药。给药。 手术手术超过超过3 3小时小时，或，或失血量大失血量大(1500 ml)(1500 ml)，可术中给予第，可术中给予第2 2剂。剂。 有效覆盖整个手术过程和手术结束有效覆盖整个手术过程和手术结束4 4小时，总用药时间不超过小时，总用药时间不超过2424小时，小时，个别情况可延长至个别情况可延长至4848小时。小时。83 清洁清洁- -污染手术污染手术：预防用药时间亦：预防用药时间亦为为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长
32、至4848小时。小时。 污染手术污染手术：依据患者情况酌量延长依据患者情况酌量延长 术前已形成感染术前已形成感染：抗菌药物使用时：抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定间应按治疗性应用而定 84 抗菌药物在抗菌药物在特殊病理、生理特殊病理、生理状况状况患者中应用的基本原则：患者中应用的基本原则：85 、根据患者、根据患者肾功能减退肾功能减退程度以程度以及抗菌药物在人体内排出途径及抗菌药物在人体内排出途径调整给调整给药剂量及方法药剂量及方法；尽量避免使用肾毒；尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确需使用，减量给药并性抗菌药物，确需使用，减量给药并严密监测患者肾功能。严密监测患者肾功能。86 、氯霉素、利福平
33、、大环内酯氯霉素、利福平、大环内酯类及类及红霉素酯化物红霉素酯化物、林可霉素林可霉素类，类，主要由肝脏清除，肝功能减退时需谨主要由肝脏清除，肝功能减退时需谨慎，必要时减量给药慎，必要时减量给药， 87 、老年人尤其是老年人尤其是高龄患者高龄患者宜选宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物（如（如青霉素类、头孢菌素青霉素类、头孢菌素类类 ），），用正常治疗量的用正常治疗量的2/32/31/21/2。毒性大。毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能禁用或慎用。古霉素等药物应尽可能禁用或慎用。 88 、 新生儿、小儿：新生儿、小儿
34、：氨基糖苷类、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素素需进行需进行血药浓度监测血药浓度监测，否则不可，否则不可选用；选用；四环素类、喹诺酮类四环素类、喹诺酮类禁用；禁用；磺胺类药和呋喃类磺胺类药和呋喃类药避免应用。药避免应用。 -内酰胺内酰胺类药物需减量应用类药物需减量应用 89 、妊娠期患者：、妊娠期患者：青霉素类、头青霉素类、头孢菌素类等孢菌素类等内酰胺类和内酰胺类和磷霉素磷霉素等等药毒性低，对胎儿及母体均无明显影药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。可选用。90 、哺乳期：应用任何抗菌药物、
35、哺乳期：应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。时，均宜暂停哺乳。青霉素类、头青霉素类、头孢菌素类孢菌素类等等内酰胺类和内酰胺类和磷霉素磷霉素可可选用。选用。91（二）临床不合理应用抗菌药物现象（二）临床不合理应用抗菌药物现象92 1 1、无指征无指征应用抗菌药物应用抗菌药物 抗菌药物抗菌药物使用率过高使用率过高, ,适应证过适应证过宽宽, , 非细菌感染性疾病非细菌感染性疾病使用抗菌药使用抗菌药物（如普通感冒、各种病毒感染、非物（如普通感冒、各种病毒感染、非细菌感染性发热等）现象普遍存在细菌感染性发热等）现象普遍存在。 93 2 2、抗菌药物、抗菌药物使用方式使用方式不当。不当。 不重视、不了解抗
36、生素药物的药动不重视、不了解抗生素药物的药动学、药效学特点，学、药效学特点，随意制订随意制订给药剂量、给药剂量、途径、分配方案和疗程，及大量、长途径、分配方案和疗程，及大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物时间、不规范地预防性使用抗菌药物等现象普遍。使很多抗菌药物没有发等现象普遍。使很多抗菌药物没有发挥应有的作用，造成浪费，延误治疗。挥应有的作用，造成浪费，延误治疗。94 3. 3. 过于依赖抗菌药物：过于依赖抗菌药物： 外科外科预防用药过多、过早、过预防用药过多、过早、过长长，临床手术患者住院，临床手术患者住院全程使用全程使用抗抗菌药物现象严重菌药物现象严重, ,致院内感染特别是致院内感染
37、特别是耐药菌感染增加。耐药菌感染增加。 95 4. 4. 抗菌药物应用抗菌药物应用无的放矢无的放矢 不重视不重视病原学检查与药敏试验病原学检查与药敏试验, , 细菌学送检率较低细菌学送检率较低，且往往在用药，且往往在用药后后, ,甚至长期用抗菌药物疗效不佳时甚至长期用抗菌药物疗效不佳时送检送检, ,这对临床用药的参考价值已经这对临床用药的参考价值已经很小。很小。 出现出现“撒大网撒大网”、“大包围大包围”的用药倾向。的用药倾向。96 5. 5. 抗菌药物选择过分倾向于抗菌药物选择过分倾向于“广谱、强效、新型广谱、强效、新型”。 97 6 6、抗菌药物、抗菌药物注射剂注射剂使用比例较高使用比例较
38、高98 在我国在我国, ,所有临床应用药品中抗菌药物所有临床应用药品中抗菌药物所占比例较高，且抗菌药物注射剂使用所占比例较高，且抗菌药物注射剂使用最多。由于抗菌药物滥用现象较为普遍最多。由于抗菌药物滥用现象较为普遍, ,已经导致了细菌耐药性快速增长已经导致了细菌耐药性快速增长, ,药源性药源性疾病日渐增多疾病日渐增多, ,患者住院时间及治疗费用患者住院时间及治疗费用增加增加, ,社会医药资源浪费等不良后果。抗社会医药资源浪费等不良后果。抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害。产生，对社会造成危害。99联系电话：联系电话：30551733055173邮邮 箱：箱：100 谢谢！101
