1、 健健 康康 评评 估估第二章第二章 健康评估的方法健康评估的方法 第第1节节 健康资料的来源和类型健康资料的来源和类型 第第2节节 健康资料的收集方法健康资料的收集方法 第第3节节 健康史内容健康史内容 第第4节节 资料分析与护理诊断资料分析与护理诊断1、熟悉会谈的注意事项和方式。、熟悉会谈的注意事项和方式。2、了解健康资料的来源、类型；、了解健康资料的来源、类型；收集健康资料的方法。收集健康资料的方法。3、掌握主观性资料、客观性资料、掌握主观性资料、客观性资料、症状、体征的概念；收集健康资症状、体征的概念；收集健康资料的会谈技巧；健康史的内容；料的会谈技巧；健康史的内容；身体评估的基本方法
2、。身体评估的基本方法。本章学习重点本章学习重点健康资料的来源健康资料的来源 1被评估者本人被评估者本人 2. 被评估者的亲属或与之关系密切者被评估者的亲属或与之关系密切者 3. 目击者目击者 4. 其他卫生保健人员其他卫生保健人员 5. 目前的、既往的健康记录或病历目前的、既往的健康记录或病历 6. 实验室及其他检查报告实验室及其他检查报告 健康资料的类型健康资料的类型1. 主观资料：主观资料： 2. 客观资料：客观资料： 是被评估者对于健康状态的主观是被评估者对于健康状态的主观感觉和情绪体验感觉和情绪体验 指经过观察、体检以及实验室指经过观察、体检以及实验室或器械检查等所得到的有关被或器械检
3、查等所得到的有关被评估者健康状况的资料评估者健康状况的资料 症状症状体征体征第第2节节 健康资料的收集方法健康资料的收集方法观察、与被评估者交谈、身体评观察、与被评估者交谈、身体评估、有关辅助检查结果以及查阅估、有关辅助检查结果以及查阅既往资料等既往资料等 最常用、最基本的方法：最常用、最基本的方法： 交谈和身体评估交谈和身体评估一、观察一、观察 观察是指利用感官观察是指利用感官获得资料，并对资获得资料，并对资料的价值做出判断料的价值做出判断的过程的过程 二、二、 交谈交谈 交谈是通过与患者或其他有关人员的交谈是通过与患者或其他有关人员的语言交流来获得患者资料的方法，是语言交流来获得患者资料的
4、方法，是采集病史的最重要手段，是获取主观采集病史的最重要手段，是获取主观资料的重要途径资料的重要途径 交谈的方式交谈的方式正式交谈正式交谈非正式交谈非正式交谈影响交谈的主要因素与交谈注意事项影响交谈的主要因素与交谈注意事项 1、与被评估者保持融洽的关系、与被评估者保持融洽的关系 2、交谈的技巧、交谈的技巧 3、环境、环境 4、文化、文化 5、年龄的差异、年龄的差异 6、时限、时限 会谈的的方法与技巧会谈的的方法与技巧1、从礼节的交谈开始，自我介绍，用、从礼节的交谈开始，自我介绍，用语言或体语表示愿意为解除他的病痛语言或体语表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求尽自己的所能。和满足患者的要求尽自
5、己的所能。2、问诊一般由主诉开始，逐步深入进、问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。行有目的、有层次、有顺序的询问。3、避免暗示性提问和逼问、避免暗示性提问和逼问4、避免重复提问。、避免重复提问。5、避免使用有特定意义的医学术语，、避免使用有特定意义的医学术语，有时医生应对医学术语作必要的解有时医生应对医学术语作必要的解释。释。6、注意及时核实患者陈述中不确切、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。或有疑问的情况。三、身体评估三、身体评估 身体评估是评估者运用眼、手、身体评估是评估者运用眼、手、耳等感觉器官或借助简单的辅助耳等感觉器官或借助简单的辅助工具（如叩诊锤
6、、听诊器等）对工具（如叩诊锤、听诊器等）对被评估者进行细致的观察和检查，被评估者进行细致的观察和检查，以了解其身体状况的一系列的最以了解其身体状况的一系列的最基本的检查方法。基本的检查方法。身体评估的基本方法身体评估的基本方法 1. 视诊（视诊（inspection）2. 触诊（触诊（palpation）3. 叩诊（叩诊（percussion）4. 听诊（听诊（auscultation） 5. 嗅诊（嗅诊（olfactory examination） 视诊视诊 是评估者以视觉来观察患者全身或是评估者以视觉来观察患者全身或局部状态有无异常的检查方法。视局部状态有无异常的检查方法。视诊可用于全身一
7、般状态和全身或局诊可用于全身一般状态和全身或局部体征的检查。全身一般状态如年部体征的检查。全身一般状态如年龄、性别、发育、营养、面容、表龄、性别、发育、营养、面容、表情、体位、步态等；局部视诊可了情、体位、步态等；局部视诊可了解身体各部分的改变，如皮肤、粘解身体各部分的改变，如皮肤、粘膜颜色，头颅、胸廓、腹部、骨骼、膜颜色，头颅、胸廓、腹部、骨骼、关节外形等关节外形等 触诊触诊 浅部触诊法和深部触诊法浅部触诊法和深部触诊法 浅部触诊法适用浅部触诊法适用于体表浅在病变、于体表浅在病变、关节、软组织，关节、软组织，以及浅部的动脉、以及浅部的动脉、静脉、神经、阴静脉、神经、阴囊和精索的检查囊和精索的
8、检查和评估和评估 深部触诊法主要适深部触诊法主要适用于检查和评估腹用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。腔病变和脏器情况。深部触诊法可触及深部触诊法可触及的深度多在的深度多在2cm以以上，可达上，可达45cm 深部触诊法深部触诊法深部滑行触诊法深部滑行触诊法 双手触诊法双手触诊法 深压触诊法深压触诊法 冲击触诊法冲击触诊法 叩诊叩诊 直接叩诊法直接叩诊法 间接叩诊法间接叩诊法 叩诊音叩诊音 1、 清音清音 2、 浊音浊音 3、 实音实音 4、 鼓音鼓音 5、 过清音过清音 根据音响的频率（高音者调高，低音者调根据音响的频率（高音者调高，低音者调低）、振幅（大者音响小，小者音响弱）和低）、振幅（大者
9、音响小，小者音响弱）和乐音（音律和谐）的不同，分为乐音（音律和谐）的不同，分为： 叩诊叩诊音音 音响强度音响强度 音调音调 持续时持续时间间 正常可出现部位正常可出现部位清音清音 强强 低低 长长正常肺正常肺 浊音浊音 较强较强 较高较高较短较短心脏、肝脏被肺缘心脏、肝脏被肺缘覆盖的部分覆盖的部分 实音实音 弱弱 高高短短实质脏器部分实质脏器部分 鼓音鼓音 强强 高高较长较长胃泡区和腹部胃泡区和腹部 过清过清音音 更强更强 更低更低更长更长正常成人不出现，正常成人不出现，可见于肺气肿时可见于肺气肿时 叩诊音及其特点叩诊音及其特点 听诊听诊 是直接用耳或借助听诊器听取是直接用耳或借助听诊器听取发
10、自身体各部位的声音而判断发自身体各部位的声音而判断其正常与否的检查方法。听诊其正常与否的检查方法。听诊在心、肺检查中尤为重要在心、肺检查中尤为重要 1、直接听诊法、直接听诊法2、间接听诊法、间接听诊法听诊器听诊器嗅诊嗅诊 是通过嗅觉来判断发自患者的异常气味是通过嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的一种诊断方法与疾病之间关系的一种诊断方法 临床工作中，嗅诊可迅速提供具有重要临床工作中，嗅诊可迅速提供具有重要意义的诊断线索，但必须要结合其他检意义的诊断线索，但必须要结合其他检查才能做出正确的诊断。查才能做出正确的诊断。1、正常汗液无特殊强烈刺激气味、正常汗液无特殊强烈刺激气味2、酸性汗液见
11、于风湿热和长期服用水杨酸、酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者阿司匹林等解热镇痛药物的患者3、特殊的狐臭味见于腋臭等患者。、特殊的狐臭味见于腋臭等患者。4、正常痰液无特殊气味，若痰液呈恶臭味，、正常痰液无特殊气味，若痰液呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓提示厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓肿肿5、恶臭的脓液可见于气性坏疽、恶臭的脓液可见于气性坏疽6、呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐、呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或肠梗阻患者，呕吐物杂有脓液并有令人恶或肠梗阻患者，呕吐物杂有脓液并有令人恶心的烂苹果味，可见于胃坏疽心的烂苹果味，可见于胃坏疽健康史
12、内容健康史内容健康史评估是在护理观念指导下，以健康史评估是在护理观念指导下，以科学方式收集患者的健康状态及其影科学方式收集患者的健康状态及其影响因素的主观资料，其主要内容包括响因素的主观资料，其主要内容包括患者目前及既往的健康状况、影响健患者目前及既往的健康状况、影响健康状况的有关因素以及患者对自己健康状况的有关因素以及患者对自己健康状况的认识与反应等康状况的认识与反应等 健康史主要包括以下内容：健康史主要包括以下内容：1、一般项目、一般项目 姓名、性别、年龄、出生地、民族、姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、工作单位、通信地址、婚姻、职业、工作单位、通信地址、电话号码、入院日期、记录
13、日期、病电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度入院诊断、主管史陈述者及可靠程度入院诊断、主管医师、主管护士等医师、主管护士等 2、主、主 诉诉 为患者感受的最主要的痛苦或明为患者感受的最主要的痛苦或明显的症状和（或）体征，也就是显的症状和（或）体征，也就是促使其就诊的最主要的原因及其促使其就诊的最主要的原因及其持续时间持续时间 主诉应用一两句话加以概括，并同主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间时注明主诉自发生到就诊的时间病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。程，即发生、发展、演变和诊治
14、经过。 1、 起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间 2、 主要症状的特点主要症状的特点 3、 病因与诱因病因与诱因 4、 病情的发展与演变病情的发展与演变 5、 伴随症状伴随症状 6、 诊治经过诊治经过 7、 病程中的一般情况变化病程中的一般情况变化3、现病史、现病史4、既往健康史、既往健康史包括患者既往的健康状况和过包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病切关系的疾病5、目前用药史、目前用药史包括药物名称、用药时间、用包括药物名称、用药
15、时间、用法、剂量以及效果与不良反应法、剂量以及效果与不良反应 6、个人史、个人史 （1）社会经历）社会经历 包括出生地、居住地区和包括出生地、居住地区和居留时间、受教育程度、经济情况和业余居留时间、受教育程度、经济情况和业余爱好等。爱好等。（2）职业及工作条件）职业及工作条件 包括工种、劳动环包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。境、对工业毒物的接触情况及时间。（3）习惯与嗜好）习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。（4）性生活史）
16、性生活史 有无不洁性交，是否患过有无不洁性交，是否患过淋病性尿道炎、下疳、尖锐湿疣等。淋病性尿道炎、下疳、尖锐湿疣等。7、月经史、月经史月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经时间、绝与白带，末次月经日期，闭经时间、绝经年龄。经年龄。 记录格式：记录格式： 行经期（天）行经期（天） 初潮年龄初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄）末次月经时间（或绝经年龄） 月经周期（天）月经周期（天）8、婚姻史、婚姻史未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康情况、未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康情况、性
17、生活情况、夫妻关系等。性生活情况、夫妻关系等。9、生育史、生育史妊娠与生育次数，人工或自然流妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产的次数，有无死产、手术产、围生期感染及计划生育状况等。围生期感染及计划生育状况等。对男性患者应询问是否患过影响对男性患者应询问是否患过影响生育的疾病。生育的疾病。 10、家族史、家族史应询问双亲与兄弟、姐妹及应询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的的疾病，有无与遗传有关的疾病疾病 11、系统回顾、系统回顾通过询问患者各系统或各健康通过询问患者各系统或各健康功能型态有关症状的有无及其功能型态有关症状的有无及其特点，全面系统地评估患者以特点，全面系统地评估患者以往已发生的健康问题及其与本往已发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。通过系统次健康问题的关系。通过系统回顾可避免遗漏的重要信息。回顾可避免遗漏的重要信息。 本章难点回顾本章难点回顾1、主观资料、客观资料、症状、体征的概念、主观资料、客观资料、症状、体征的概念2、收集健康资料的会谈技巧、收集健康资料的会谈技巧3、身体评估的基本方法、身体评估的基本方法4、健康史的内容、健康史的内容
