1、休克患者的观察休克患者的观察及护理及护理 有效循环血量有效循环血量 细胞代谢障碍细胞代谢障碍 组织灌注不足组织灌注不足 器官功能受损器官功能受损休克休克 综合征综合征休克是机体由于各种病因引起有效循休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。征。休克的发生动因休克的发生动因休克的发生动因休克的发生动因有效循环血量有效循环血量 1 1 足够的血容量足够的血容量 2 2 有效的心排血量有效的心排血量 3 3 正常的血管功能正常的血管功能血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常
2、血管容量正常血管容量正常血容量血容量心泵功能障碍心泵功能障碍血管功能障碍血管功能障碍休休克克病理生理病理生理 共同点：共同点： 有效循环血量锐减有效循环血量锐减 组织灌注组织灌注不足不足 微循环的变化、代谢变化、重要微循环的变化、代谢变化、重要脏器损害（肺、脏器损害（肺、 肾、心、脑、肝及胃肠）。肾、心、脑、肝及胃肠）。 多系统器官功能衰竭是致死的主要多系统器官功能衰竭是致死的主要原因原因低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神经性休克神经性休克过敏性休克过敏性休克休克休克微循环扩张及抑制期微循环扩张及抑制期肾淤血缺血肾淤血缺血回心血量回心血量 心输出量心输出量
3、BPBP肾血流量肾血流量 少尿少尿 无尿无尿皮肤淤血缺血皮肤淤血缺血皮肤紫绀皮肤紫绀 发花发花脑缺血脑缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷 1 1、精神状态、精神状态 2 2、皮肤黏膜、皮肤黏膜 3 3、脉搏、脉搏 4 4、血压、血压 5 5、尿量、尿量 6 6、呼吸、呼吸 7 7、体温、体温 临床观察中，特别注意休克早期的表现，如出临床观察中，特别注意休克早期的表现，如出汗、兴奋、心率加快、脉压差缩小及尿少等，如果病人出汗、兴奋、心率加快、脉压差缩小及尿少等，如果病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压低现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压低于于90mmHg90mmHg及尿
4、少时，标志着病人已进入休克抑制期。及尿少时，标志着病人已进入休克抑制期。 1 1、口渴，面色苍白、皮肤厥冷，口唇或四肢末、口渴，面色苍白、皮肤厥冷，口唇或四肢末梢轻度发绀；梢轻度发绀； 2 2、神志清楚，伴有轻度兴奋、烦躁不安；、神志清楚，伴有轻度兴奋、烦躁不安； 3 3、血压正常，脉压差较小，脉快、弱；、血压正常，脉压差较小，脉快、弱； 4 4、呼吸深而快；、呼吸深而快； 5 5、尿量较少；、尿量较少； 6 6、眼底动脉痉挛。、眼底动脉痉挛。病情判断病情判断 1 1、全身皮肤淡红、湿润，四肢温暖；、全身皮肤淡红、湿润，四肢温暖； 2 2、烦躁不安，神志恍惚；、烦躁不安，神志恍惚； 3 3、体
5、温正常或升高；、体温正常或升高； 4 4、脉细速，血压一般在、脉细速，血压一般在60mmhg60mmhg以上；以上； 5 5、偶尔出现呼吸衰竭；、偶尔出现呼吸衰竭； 6 6、尿量减少；、尿量减少； 7 7、眼底动脉扩张；、眼底动脉扩张； 8 8、周围循环不良，毛细血管充盈迟缓病情判断、周围循环不良，毛细血管充盈迟缓病情判断 1 1、全身皮肤、黏膜发绀，出现紫斑，四肢厥冷，、全身皮肤、黏膜发绀，出现紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；冷汗淋漓； 2 2、神志不清（昏迷）；、神志不清（昏迷）； 3 3、体温不升；、体温不升； 4 4、脉搏细弱，血压低或测不到，心音呈单音；、脉搏细弱，血压低或测不到，心音呈单
6、音； 5 5、呼吸衰竭；、呼吸衰竭； 6 6、无尿；、无尿； 7 7、全身有出血倾向；、全身有出血倾向； 8 8、眼底视网膜出血或水肿。病情判断、眼底视网膜出血或水肿。病情判断 肺：肺： 肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤 肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不张、水肿肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不张、水肿 肺血管闭塞、不通畅，呼吸困难肺血管闭塞、不通畅，呼吸困难 各器官也就供氧不足各器官也就供氧不足 严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。 肾：肾： 肾脏得不到足够的血液供应，尿少肾脏得不到足够的血液供应，尿少 严重可导致肾脏缺血坏死严重可导致肾脏缺
7、血坏死 出现急性肾功能衰竭出现急性肾功能衰竭 脑：脑： 脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧氧 引起脑细胞肿胀、血管通透性升高引起脑细胞肿胀、血管通透性升高 出现脑水肿和颅内压增高。出现脑水肿和颅内压增高。 病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏迷昏迷 心：心： 冠状动脉血流减少，心肌缺血，最后引起冠状动脉血流减少，心肌缺血，最后引起心脏肌细胞损伤心脏肌细胞损伤胃肠道：胃肠道： 胃肠道溃疡、肠源性感染胃肠道溃疡、肠源性感染肝：肝： 肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍 重要性重要性 了解病
8、情的严重程度了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果判断抢救措施的效果休克的监测休克的监测1 1 神志神志 反映脑灌注反映脑灌注2 2 皮肤温度及色泽皮肤温度及色泽 反映体表灌注反映体表灌注3 3 血压血压 持续下降，收缩压持续下降，收缩压90mmHg90mmHg， 脉压差脉压差20mmHg20mmHg，示休克存在。，示休克存在。4 4 脉率脉率 5 5 尿量尿量 反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。 尿量尿量30ml/hr30ml/hr，比重，比重 ，示休克存在。，示休克存在。6 6 血色素或血球压积血色素或血球压积 精神状态脑灌流、全身循环精神状态脑灌流、全身
9、循环( ( 敏感指标）敏感指标） 神志淡漠或烦躁不安、嗜睡神志淡漠或烦躁不安、嗜睡 血容量不足血容量不足 神清、反应良好神清、反应良好 循环血量足循环血量足 肢体温度及色泽体表灌流肢体温度及色泽体表灌流 四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润 休克好转休克好转 四肢皮肤苍白、湿冷四肢皮肤苍白、湿冷 、轻压迟缓、轻压迟缓休克无好休克无好转转 保护脏器功能保护脏器功能 各型休克的处理各型休克的处理积极消除病因积极消除病因 补充血容量补充血容量纠正酸中毒纠正酸中毒血管活性药物的应用血管活性药物的应用治疗治疗DIC，改善微循环，改善微循环激素和其他药物的应用激素和其他药物的应用低血容
10、量性休克低血容量性休克 及时补充血容量，积极处理原发病及时补充血容量，积极处理原发病和制止继续失血、失液是治疗的关键。和制止继续失血、失液是治疗的关键。过敏性休克过敏性休克 立即以立即以0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.5-1mg0.5-1mg皮下注射，皮下注射，根据情况可重复给药。迅速开放静脉进行扩容，注意根据情况可重复给药。迅速开放静脉进行扩容，注意补充胶体液。应用抗过敏药物，保持呼吸道通畅，必补充胶体液。应用抗过敏药物，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管机械通气，注意给病人吸氧。心脏骤要时行气管插管机械通气，注意给病人吸氧。心脏骤停者立即行心肺复苏。停者立即行心肺复苏。感染性休克感染性休
11、克 原则是休克未纠正前，着重治疗休克，原则是休克未纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染；休克纠正后着重治疗感染。同时治疗感染；休克纠正后着重治疗感染。心源性休克心源性休克 治疗目的是重建冠状动脉血液，恢复区治疗目的是重建冠状动脉血液，恢复区心肌血氧供给，减轻受累心肌负荷。心肌血氧供给，减轻受累心肌负荷。神经源性休克神经源性休克 治疗原则是根据不同的临床表现进行治疗原则是根据不同的临床表现进行相应的处理。救治原则相应的处理。救治原则 |严重休克病人应安置在重症病严重休克病人应安置在重症病室内监护救治，病室内保持温度室内监护救治，病室内保持温度22-2822-28度，湿度度，湿度70%70%左右。病
12、人采左右。病人采取休克卧位，以增加回心血量。取休克卧位，以增加回心血量。及早建立静脉通道，维持血压。及早建立静脉通道，维持血压。早期给予吸氧，保持气道通畅，早期给予吸氧，保持气道通畅，吸入氧浓度为吸入氧浓度为40%40%左右。注意保左右。注意保暖，但不能体表加热。暖，但不能体表加热。 1.1.观察生命体征、记录观察生命体征、记录24 h 24 h 出入水量根据实际情况，测生命体出入水量根据实际情况，测生命体征征 休克早期每休克早期每15153030分钟测量血压分钟测量血压次，并作好记录，至血压次，并作好记录，至血压稳定后，可减少测量次数，在休克晚期，应每隔稳定后，可减少测量次数，在休克晚期，应
13、每隔5 51010分钟测分钟测血压血压次，直至稳定次，直至稳定 密切观察体温，体温过高要及时降温，骤升密切观察体温，体温过高要及时降温，骤升40 40 、骤降、骤降36 36 危重。危重。 体温过低：保暖，室温体温过低：保暖，室温2020， 神志、尿量等的变化并记录，观察意识神志、尿量等的变化并记录，观察意识. . 面色面色. . 皮温皮温. . 瞳孔等。瞳孔等。 2.2.监测重要生命器官的功能监测重要生命器官的功能 注意观察出血现象，一旦皮肤粘注意观察出血现象，一旦皮肤粘膜有出血点或血凝异常，如采血标本长时间不凝固，或凝固时膜有出血点或血凝异常，如采血标本长时间不凝固，或凝固时间明显延长，抽
14、蹙额过程中血液迅速凝固与注射器或针头内，间明显延长，抽蹙额过程中血液迅速凝固与注射器或针头内，或者静脉滴注过程中针头频繁堵塞，要考虑到或者静脉滴注过程中针头频繁堵塞，要考虑到DICDIC发生的可能。发生的可能。迅速补液时应注意有无肺水肿及心力衰竭的表现。迅速补液时应注意有无肺水肿及心力衰竭的表现。 休克时至少要建立两条静脉通路，静脉穿刺应选择较粗静休克时至少要建立两条静脉通路，静脉穿刺应选择较粗静脉，以便能及时开放静脉，有条件最好采用中心静脉置管，脉，以便能及时开放静脉，有条件最好采用中心静脉置管，可快速补充血容量。可快速补充血容量。 血容量是否合适的而简单的临床判断可从以下几方面观察：血容量
15、是否合适的而简单的临床判断可从以下几方面观察： 1.1.颈静脉是否充盈，四肢血管是否充盈；颈静脉是否充盈，四肢血管是否充盈； 2.2.肝脏是否肿大，有无压痛，肝颈静脉回流征阳性表示血肝脏是否肿大，有无压痛，肝颈静脉回流征阳性表示血容量已补足；容量已补足； 3.3.当病人采取半卧位或半坐位书，心率计血压有无明显改当病人采取半卧位或半坐位书，心率计血压有无明显改变，若有改变表示血容量不足；变，若有改变表示血容量不足； 4.4.让病人平卧将下肢抬高让病人平卧将下肢抬高90o90o，若血压上升表示血容量不足；，若血压上升表示血容量不足； 5 5收缩压与脉率的差值在收缩压与脉率的差值在“-10-10”以
16、下，表示血容量不足。以下，表示血容量不足。 使用血管活性药物时应从小剂量开始，并随时注使用血管活性药物时应从小剂量开始，并随时注意血压的变化。注意：意血压的变化。注意：1.1.根据血压调节滴速。根据血压调节滴速。 2 2防止药物外渗，以免引起局部组织坏死。防止药物外渗，以免引起局部组织坏死。 3 3注意保护血管。注意保护血管。|病房内定期空气消毒，减少探视，避免交病房内定期空气消毒，减少探视，避免交叉感染，加强人工气道管理，加强留置导尿叉感染，加强人工气道管理，加强留置导尿的护理。的护理。 严格无菌措施、预防感染严格无菌措施、预防感染 正确使用抗生素正确使用抗生素 协助咳嗽、排痰协助咳嗽、排痰
17、 保持床单清洁、平整、干燥保持床单清洁、平整、干燥 每每2h2h翻身、拍背，按摩受压部位翻身、拍背，按摩受压部位 做好管道护理，防止逆行感染做好管道护理，防止逆行感染 1.保持安静、整洁和舒适的病室环境，保证病人休保持安静、整洁和舒适的病室环境，保证病人休息；息； 2.护士应进行有预见性的护理，主动配合抢救；护士应进行有预见性的护理，主动配合抢救； 3.保持镇静，做到忙而不乱、快而有序地工作，稳保持镇静，做到忙而不乱、快而有序地工作，稳定病人和家属的情绪；定病人和家属的情绪； 4.及时做好安慰和解释工作，指导病人和家属你配及时做好安慰和解释工作，指导病人和家属你配合抢救，树立战胜疾病的信心。合抢救，树立战胜疾病的信心。
