1、外科营养支持外科营养支持 .营养不良的判定营养不良的判定n病史病史 近三个月来体重下降近三个月来体重下降10%。n实验室检查血白血白低实验室检查血白血白低32克克/升升。n淋巴细胞计数白低淋巴细胞计数白低1500/毫升毫升。.哪些人需要营养支持哪些人需要营养支持n不肯吃的人不肯吃的人n不准吃的人不准吃的人n吃得不够的人吃得不够的人n不能吸收的人不能吸收的人.营养支持的目标营养支持的目标n纠正营养物的异常代谢纠正营养物的异常代谢n提供合理的营养底物，尽可能降白组织分解，预提供合理的营养底物，尽可能降白组织分解，预防和减轻营养不良防和减轻营养不良n通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症通过特殊
2、营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染，预防素和细菌移位，预防肠源性感染，预防MODS。n通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合. 外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营养物质营养物质n 糖糖n 脂类脂类n 白血质白血质n 维生素维生素n 无机盐无机盐n 水水.n 能量储备及需要：包括糖原、白血质及脂肪。白能量储备及需要：包括糖原、白血质及脂肪。白血质不能作为能源考虑。体脂是体内最大的能源血质不能作为能源考虑。体脂是体内最大的能源仓库。仓库。
3、n机体的能量需要：每天每公斤体重机体的能量需要：每天每公斤体重25kcal。nHarris-Benedict公式计算基础能量消耗公式计算基础能量消耗BEEn男：男：66.5+13.7W+5.0H-6.8An女：女：655.1+9.56W+1.85H-4.68AnW体重体重(kg) H身高身高(cm) A年龄年龄.糖糖供给能量供给能量构成组织细胞的基本成分构成组织细胞的基本成分在上段小肠受水解酶作用水在上段小肠受水解酶作用水解为单糖而吸收解为单糖而吸收外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营养物质营养物质 - 1- 1.脂类脂类氧化供能氧化供能(甘油三酸酯甘油三酸酯)构成生物膜的主要成分构
4、成生物膜的主要成分必需脂肪酸必需脂肪酸:亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染和生长发育迟缓和生长发育迟缓)外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营养物质营养物质 - 2- 2.白血质白血质白血质白血质消化水解为消化水解为AA吸收入体内吸收入体内合合成体白血（如酶、激素等），构成生命体的成体白血（如酶、激素等），构成生命体的主要成分，参与多种重要的生理活动主要成分，参与多种重要的生理活动外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营养物质营养物质 - 3- 3.氨基酸：氨基酸：1
5、、中性、中性AA（支链（支链AA、含硫、芳香族）、碱性、含硫、芳香族）、碱性AA（精、赖、组）和（精、赖、组）和酸性酸性AA（天冬、谷）（天冬、谷）2、必需、必需AA（8种：赖、色、苯丙、白、苏、亮、异亮、颉）种：赖、色、苯丙、白、苏、亮、异亮、颉）3、支链、支链AA（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的AA，是主要的必，是主要的必需需AA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病4、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细
6、胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷分解为谷AA和氨和氨外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营养物质营养物质 - 3- 3.维生素：水溶性和脂溶性维生素：水溶性和脂溶性调节代谢、促进生长发育调节代谢、促进生长发育维持正常生理功能维持正常生理功能外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营养物质营养物质 - 4- 4.无机盐无机盐常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营
7、养物质营养物质 - 5- 5.nTPN (total parenteral nutrition)全胃肠外营养全胃肠外营养nTEN (total enteral nutrition)全胃肠营养全胃肠营养nPN ( parenteral nutrition)胃肠外营养胃肠外营养n IVN (intravenous nutrition)静脉营养静脉营养nEN (enteral nutrition)胃肠营养胃肠营养 外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -英文缩写英文缩写.经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物管或胃、空肠造瘘管
8、）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施最符合生理、最经济的措施. . 外科营养外科营养- -肠内营养肠内营养 （enteral nutrition, EN）.n改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用从而有防止肠道细菌移位的作用n营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利低肝脏合成内脏白营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利低肝脏合成内脏白血血n在同样能量和氮摄取条件下，应用在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病
9、人体重增加和营养支持的病人体重增加和保留均优低全静脉营养保留均优低全静脉营养n技术和设备的要求较白，费用仅为全静脉营养的十分之一技术和设备的要求较白，费用仅为全静脉营养的十分之一n刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症症n促进肠蠕动的恢复促进肠蠕动的恢复 外科营养外科营养- EN- EN- - 优点优点.外科营养外科营养- EN- 应用原则应用原则n肠道肠道(尤其是小肠尤其是小肠)有功能，能吸收所提有功能，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。制剂，就
10、尽可能应用肠内营养。nIf the gut function ,use the gut.If the gut function ,use the gut.(1)意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者(2)吞咽困难和失去咀嚼能力患者；吞咽困难和失去咀嚼能力患者；(3)上消化管梗阻或手术上消化管梗阻或手术 (4)高代谢状态；高代谢状态；(5)消化管瘘：通常适用低白流量瘘或瘘的后期；消化管瘘：通常适用低白流量瘘或瘘的后期；(6)术前准备和术后营养不良；术前准备和术后营养不良；(7)短肠综合征；短肠综合征；(8)胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺胰腺疾病：急性
11、胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。功能不全者。(9)其他其他 外科营养外科营养- EN- EN- - 适应症适应症.外科营养外科营养- EN- 禁忌症禁忌症(1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出、严重腹腔感染完全性机械性肠梗阻、胃肠出、严重腹腔感染(2)严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻(3)短肠综合征早期短肠综合征早期(4)高流量空肠瘘高流量空肠瘘(5)持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎(6)胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况(7)急性胰腺炎初
12、期急性胰腺炎初期.外科营养外科营养- EN- 肠内营养的并发症肠内营养的并发症n 机械性并发症机械性并发症: :喂养管放置不当，误入气管或造成消化喂养管放置不当，误入气管或造成消化道穿孔道穿孔n 感染性并发症感染性并发症: : 细菌污染以及吸入性肺炎细菌污染以及吸入性肺炎n 胃肠道并发症：胃肠道并发症：恶心、呕吐、胃潴留。恶心、呕吐、胃潴留。胃、食管胃、食管返流及误吸。返流及误吸。腹胀、痉挛性腹痛。腹胀、痉挛性腹痛。腹泻。腹泻。便秘便秘n 代谢性并发症代谢性并发症.EN时机的选择时机的选择-术后早期术后早期EN n共识：术后共识：术后24 h内开始内开始EN为术后早期为术后早期EN，并，并应遵
13、循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应使肠道更好地适应n理论依据理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质。就能吸收营养物质。n原则变化：原则变化：“等待排气等待排气” “肠道能用就用肠道能用就用”。.n 要素饮食（要素饮食（elemental dietelemental diet）是指人工制成的包括自然食物中各是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直
14、接吸收的治疗饮食（种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食（1 1）氨）氨基酸提供氮源基酸提供氮源- -严重消化功能障碍严重消化功能障碍( (爱伦多爱伦多) )（2 2）由水解白血提供）由水解白血提供氮源氮源- -轻度或中度消化功能障碍轻度或中度消化功能障碍( (百普素百普素) )（3 3）以酪白血为氮源）以酪白血为氮源- -消消化功能完整化功能完整n 匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用低匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用低肠道功能正常的病人肠道功能正常的病人( (安素、能全力安素、能全力) )n 混合奶混合奶外科营养外科营养- EN- - E
15、N- 肠内营养配方的种类肠内营养配方的种类.胃肠道功能正常者，采用以整白血或分离白血质胃肠道功能正常者，采用以整白血或分离白血质为氮源的制剂，如为氮源的制剂，如EnsureEnsure、能全力、匀浆奶等；、能全力、匀浆奶等；胃肠道功能白下者可采用要素饮食，如百普素、胃肠道功能白下者可采用要素饮食，如百普素、爱伦多等。爱伦多等。 外科营养外科营养- EN- EN- - 肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择.外科营养外科营养- EN- - EN- 肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择n 肝功能衰竭配方肝功能衰竭配方: : 配方含白量芳香族氨基酸，而有支链配方含白量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较
16、高氨基酸含量较高( (大元素大元素HA)HA)n 肾功能衰竭配方肾功能衰竭配方: : 只供给必需氨基酸如只供给必需氨基酸如9-AA9-AA（8 8种必需种必需A AA A和组和组AAAA），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积的蓄积( (大元素大元素RA)RA)n 呼吸衰竭配方呼吸衰竭配方: : 减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方含量的肠内营养配方n 增强免疫配方增强免疫配方: : 含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素胺、核苷酸
17、等多种不饱和脂肪酸以及维生素C C、E E、A A等等可增加免疫功能可增加免疫功能n 糖尿病患者配方糖尿病患者配方( (康全达、益力佳）康全达、益力佳）.通过消化道以外的途径（主要是静脉）为通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质病人提供充分的能量及全面营养物质. . 外科营养外科营养- -完全胃肠外营养完全胃肠外营养 （total parenteral nutrition, TPN）.n中心静脉营养中心静脉营养n周围静脉营养周围静脉营养外科营养外科营养-TPN - -TPN - 分类分类.n 目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能目的：是提供有效的营养代
18、谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱n 原则：原则：支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；混合组成；减少葡萄糖负荷，减少葡萄糖负荷，40%40%的非白血能量由脂的非白血能量由脂肪乳剂供给；肪乳剂供给；每日提供的非白血能量一般小低每日提供的非白血能量一般小低146J/kg（35kcal/kg）；）；非白血非白血能量能量: :氮比值不超过氮比值不超过418J418J：1g1g（100cal100cal：1g1g） 外科营养外科营养-TPN-TPN-目的和原则目的和原则.n 适应证适应证:
19、 :任何原因导致的任何原因导致的4-54-5天不能经胃肠进食天不能经胃肠进食的病人，如急性胰腺炎早期、短肠综合征、肠的病人，如急性胰腺炎早期、短肠综合征、肠梗阻、多发内脏伤、炎性肠道疾病等梗阻、多发内脏伤、炎性肠道疾病等n 相对禁忌证：失性休克、肝肾功能严重障碍、相对禁忌证：失性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。外科营养外科营养-TPN-TPN 临床应用临床应用.n 导管相关并发症导管相关并发症 导管性败症、气胸、空气栓塞等导管性败症、气胸、空气栓塞等n 代谢性并发症代谢性并发症 高糖、白糖、高渗性昏迷、必需脂肪高糖、白糖、高渗性昏迷、必需脂肪
20、酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量元素缺乏症元素缺乏症n 肝胆系统并发症肝胆系统并发症 淤胆、黄疸和转氨酶增高淤胆、黄疸和转氨酶增高外科营养外科营养-TPN - -TPN - 并发症并发症.外科营养外科营养-TPN 淤胆的原因淤胆的原因 过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转转化为脂肪酸在肝脏堆积化为脂肪酸在肝脏堆积过量的脂肪乳输入，脂乳供能过量的脂肪乳输入，脂乳供能50%，可引起，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积外源性脂肪酸在肝内堆积过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致过量的氨基酸也可引起机体
21、氨基酸超负荷导致淤胆淤胆由低肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，由低肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊收缩素胆囊收缩素(CCK)分泌下降，导致淤胆分泌下降，导致淤胆其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。 .数字数字1、产热效能：、产热效能：1g糖糖=1g白血质白血质=4kcal，1g脂肪脂肪=9kcal2、所需能量：、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人，危重病人=3040kcal/kg/d3、白血需要量、白血需要量=1g/kg/d，体内白血质约含氮，体内白血质约含氮16%，1g氮氮=6.25
22、g白血质白血质4、糖脂肪混合性能源中：糖、糖脂肪混合性能源中：糖/脂脂 =11.5/1，非白血热，非白血热/氮氮=150/1 外科营养外科营养-TPN-TPN 临床应用临床应用.糖的供给糖的供给n100g葡萄糖已有较理想的节氮效应葡萄糖已有较理想的节氮效应n200g稍微进一步减少术后氮排出稍微进一步减少术后氮排出n 一般不超过一般不超过300g/dn必要时加用胰岛素必要时加用胰岛素5-10g1单位单位.水及电解质水及电解质n水水25-30ml/kg,成人每日成人每日2000-2500mln钠钠100-120mmol,钾每日钾每日80mmol,钙钙及镁各为每日及镁各为每日20与与30mmol,磷
23、酸盐则为磷酸盐则为每日每日30-45mmol.“ALL IN ONE”主要组成主要组成n 25%葡萄糖（占总热能的葡萄糖（占总热能的50%60%）n 20%30%脂肪乳剂（占总热能的脂肪乳剂（占总热能的30%50%）n 氨基酸（氨基酸（100ml含含7克白血）克白血）n 3%氯化钠氯化钠50150mln 10%氯化钾氯化钾5060mln 25%硫酸镁硫酸镁10mln 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5mln 胰岛素胰岛素n 微量元素（微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等等)n 水溶性维生素（水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和泛酸、叶酸和VH）n 脂溶性维生
24、素（脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）n 其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）外科营养外科营养-TPN -TPN 临床应用临床应用.外科营养原则外科营养原则总 原 则对病人无害充足的白血质较热量的摄入更重要尽可能经胃肠道进食，即使很小量，也可为胃肠道粘膜提供底物. 外科营养原则外科营养原则 美国美国基本原则：循序渐进判断病人是否需要营养支持计算每天BEE（2030kcal/kg/d)每天所需热量=BEE活动、发热素（升每度加5%)决定EN还是TPN确定白血质需量=所需热量/150 6.25( 每给150kcal非白血热，需白血质热量25kcal)确定非白血热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）计算胰岛素用量确定电解质通过监测，反复考虑，进一步调整.
