1、凶险型前置胎盘处理及大量输血策略 常山县人民医院妇产科常山县人民医院妇产科 高玲娟高玲娟2015.4.3北医三院凶限性前凶限性前置胎盘置胎盘凶限性前置胎盘变迁 如何提高胎盘植入的识别能力良好确诊制度和管理流程良好确诊制度和管理流程合理使用影像学方法合理使用影像学方法妇产科从业人员的警惕意识妇产科从业人员的警惕意识胎盘植胎盘植入识别入识别 孕期确诊制度确诊制度管理流程管理流程1孕早期：孕早期：孕囊与子宫疤孕囊与子宫疤痕关系痕关系2B超超MRI影像学方法影像学方法3追踪随访追踪随访掌握既往掌握既往手术史手术史警惕意识警惕意识 终终止妊娠止妊娠时时机机择择期手期手术术无症无症状状：植入者植入者达达孕
2、孕36周周完全性者孕完全性者孕37周周边缘边缘性者孕性者孕38周周部分性者根据遮部分性者根据遮盖盖宫宫口情口情况况定定紧紧急手急手术术大出血休克大出血休克胎胎儿儿窘迫窘迫凶险型前置胎盘处理 术前1、全面检查：包括血、尿常规，肝肾功能，凝血功能，DIC全套，心肌酶，输血前检查，ECG，心脏B超，肝胆脾胰双肾B超；2、动态复查B超：注意子宫下段及宫颈是否形成桶状，胎盘与膀胱的关系；3、MRI：对诊断植入较B超有价值（明确是否穿透性植入，宫颈植入、膀胱植入）。 4、纠正贫血，血色素在100克/L以上； 5、报告制度：向科主任、医务科报告； 6、科室内讨论，重点管理； 7、制定急诊手术备用方案； 8、
3、术前讨论：相关专家参与讨论，决定手术时间，手术方案，麻醉方式，手术人员，制定术中术后处理预案； 相关科室包括：医务科、麻醉科、检验科、输血科、放射科、血管外科、泌尿科、妇科肿瘤、新生儿科等。 9、术前充分沟通，理解手术难度和出血风险甚至危及生命，强调子宫切除的必要性，签署相关手术同意书，包括子宫切除手术同意书。 10、评估出血风险，征求产妇及家属意见决定是否选择术前动脉球囊导管介入 11、充分备血：10单位红细胞、10单位新鲜血浆、10单位冷沉淀、10单位血小板（手术开始常规带6单位红细胞进手术室) 12、药物及器械物品的准备：宫缩剂、纤维蛋白原、凝血酶原、血管活性药物、宫腔堵塞球囊、宫腔堵塞
4、纱条、止血带等。 13、如术前明确穿透性植入，膀胱植入，可术前膀胱镜下置入输尿管支架，以免术中损伤输尿管，有条件的在腹主动脉或髂内动脉放置球囊导管。剖宫产子宫切口选择 避开胎盘避开迂曲扩张的血管 子宫下段横切口：“L”或“J”型 子宫体部纵切口 子宫上下段纵切口 子宫体部横 切口（出血最多一般不采用） 如何选择适宜的手术（止血）方法缩宫剂保守性手术子宫切除手术手术 方式方式保守性手术治疗保守性手术治疗子宫切除术子宫切除术血管阻断血管阻断结扎结扎栓塞栓塞子宫压迫子宫压迫内压迫内压迫球囊、纱条球囊、纱条子宫下段子宫下段缝合压迫缝合压迫经典子宫经典子宫缝合压迫缝合压迫外压迫外压迫契形切除或胎契形切除
5、或胎盘原位保留盘原位保留子宫切除子宫切除预防性子宫预防性子宫切除切除胎儿取出不剥胎儿取出不剥离胎盘避免大离胎盘避免大出血出血急诊子宫急诊子宫切除切除出血出血延期子宫延期子宫切除切除出血少胎出血少胎盘全部或盘全部或部分保留部分保留在宫腔配在宫腔配合血管栓合血管栓阻塞后子阻塞后子宫切除宫切除子宫切除时机？最纠结 何时启动围产期急诊子宫切除术?出血达到多少考虑子宫切除？出血达到多少考虑子宫切除？指南有吗？指南有吗？标准有吗？标准有吗？底线：产妇生命安全 ！ 切除的决策基于多种考量：背景情况？孕产妇当时情况？血源？更多的是共识或经验胎盘植入子宫切除与保留子宫的选择1、子宫切除：核心目标 止血是治疗胎盘
6、植入传统和最常见方式对于胎盘植入程度较重，患者无生育要求又同意子宫切除者为首选。产前或产时子宫大量出血及感染。保守治疗过程中出现严重出血及感染。中央性前置胎盘并植入，建议全子宫切除避免残端出血。子宫切除操作注意事项 切除子宫已不可避免时，不可强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单连续全层缝闭，以减少出血 用导尿管绑扎子宫下段，暂时阻断子宫动脉血流 如胎盘穿透子宫壁甚至穿透膀胱，可从侧路或后路行子宫切除，以最快速度“钳夹、切断、下移”直至子宫动脉水平以下，然后缝扎打结。如穿透膀胱需行膀胱部分切除，或部分子宫壁及胎盘原位保留在膀胱上。 为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续少量钳夹组织 保
7、守性手术或胎盘原位保留或胎盘原位保留2、保守治疗：核心目标 止血+保留子宫患者：迫切要求保留生育能力病情：完全性部分性植入，血液动力学稳定，无凝血功能异常医疗机构：“三个”条件及时输血条件：1530分钟紧急子宫切除条件监测条件：MRI、超声、感染指标保守性手术多措并举：血管结扎术：子宫动脉、髂内动脉、子宫下段环形缝所术。子宫缝合法：B-lynch缝合、子宫下段压迫缝合术、局部子宫出血灶缝合、宫颈提拉式缝合。部分子宫切除术：胎盘附着处子宫部分切除。宫腔填塞：纱条、子宫球囊导管。介入治疗：血管栓塞、球囊压迫。血管结扎子宫动脉结扎植入胎盘原位保留术时如何处理 剖宫产过程中 完全性胎盘植入：胎盘附着端
8、切除脐带，缝合子宫 部分性植入：尽量切除可剥离部分，无法剥离部分胎盘原位保留，切忌强行剥离胎盘植入原位保留并发症出血和感染胎盘植入保守手术（胎盘原位保留后）处理 术后立即给予预防性抗感染治疗严密观察感染相关征象，应尽快完善相关病原学检查感染多为需氧和厌氧菌多种菌混合感染，建议联合用药（首选青霉素/头孢类+甲硝唑）一般用至体温正常，症状消退后72-96小时，脓毒血症并发多器官损伤等需较长的疗程。 宫缩剂的使用 出血：子宫动脉栓塞 保守治疗失败：行子宫切除术 胎盘原位保留后 MTX使用问题 5-FU 米非司酮植入胎盘原位保留后的监测一般监测：生命体征、血常规、凝血功能胎盘植入深入、范围及血管改变情
9、况：动态超声、MRI感染指标监测：降钙素原、CRP、宫腔分泌物细菌培养等B-HCG监测：？低水平的B-HCG并不代表胎盘已吸收，应辅助影像学 RCOG ,2011 B-HCG水平与胎盘吸收程度并不成正比 不推荐作为常规独立监测手段小结早孕期重视孕囊着床部位确定，孕期明确诊断重点管理各科间沟通合作，团队合作尤其重要。术前多学科讨论，制定手术方案、成立抢救小组、充分备血、充分沟通根据术时情况决定行子宫切除术或保守手术治疗（需慎重选择病例）子宫切口选择：避开胎盘避开迂曲血管 符合适应症的胎盘植入者胎盘原位保留的保守治疗有效每种止血方法都是有用的，但每种止血方法都不是肯定有效的，故需要多种方法灵活应用
10、，多措并用，保守治疗方法无效时，及时果断切除子宫。难治性产后出血要考虑其他原因，尤其，当病情变化，用产后出血无法解释时，要随时调整思维，需要考虑不典型羊水栓塞等。胎盘原位保守治疗的主要并发症：出血和感染MTX不再作为胎盘植入保守治疗的常规用药B-HCG不作为胎盘植入疗效的常规独立监测指标大量输血策略 据报道，胎盘植入孕产妇死亡率高达7%，约有90%的胎盘植入患者需要输血，有40%输血超过10U红细胞悬液，可见输血在抢救胎盘植入造成的产后出血中是至关重要的。 但是大量输血后凝血功能障碍、酸中毒以及低体温等并发症的发生，造成接受大量输血患者的死亡率亦较高。因此，合理、及时和充足的大量输血，对降低胎
11、盘植入患者的死亡率具有重要意义。 （一）大量输血的定义（一）大量输血的定义 成人患者在24h内输注红细胞悬液18u(1U红细胞悬液为200ml全血制备，下同），或者24h内输注红细胞悬液0.3U/kg。（二）大量输血的目标（二）大量输血的目标l1.宏观目标：（）通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；（）止血；（）合理运用成分输血治疗出血、休克、DIC等。l 2.具体目标： l（）维持血红蛋白水平在80g/L以上；（）血小板计数在75109/L以上；l（）凝血酶原时（PT） 低于参考值的1.5倍；l（） 活化部分凝血酶时间（APTT）低于参考值的1.5倍l（5）纤维蛋白原水平在1.0/L
12、 以上；（6）防治DIC 。 但是对于产科出血而言，失血早期血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量，且胎盘植入患者止血困难，因此建议在血红蛋白水平100g/L，仍有活动性出血时，就应及时进行输血治疗。 (三三)输血前有效沟通与准备：输血前有效沟通与准备：（）产科医师充分备血，常规配红细胞悬液610U，并通知血库准备新鲜冰冻血浆（FFP）8001000ml，保证第一时间提供配合性血液成分；（）产科医生尽早通知检验科工作人员作相应的血液检测并实时监测，包括术前、术中血常规，凝血功能，血液生化等，及时了解凝血功能情况，结合临床情况对拟输注的血液成分及血液制品作相应调整。（四）四）术术中中出出血血
13、评评估估 突然大量的术中出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的、持续少量的活动性出血易被忽视。常用的估计失血量的方法有：（）容积法、称重法、面积法；（）监测生命体征、尿量和精神状态法；（）休克指数法(心率收缩压）（）血红蛋白量测定法等。容积法应注意羊水吸引前后及时更换吸引瓶，避免收集不全或血液中混入羊水造成的测量不准确，另外此法仍可能遗漏纱布上的血液。称重法：目前临床最准确的估计出血办法是称重法，一克重量约等于一毫升。但在紧急情况下没有时间去称重，也只有一部分出血可以称重。面积法:可以根据血块大小和纱布浸血范围来估计。一般来说，血块像橙子大小(直径5厘米)，出血量为250毫升；血块像棒球大小(直径
14、10厘米)，出血量为500毫升。一块45 x 45厘米的纱垫，50%浸血为25毫升；75%浸血为50毫升；100%浸血但不滴血为75毫升；100%浸血并有滴血为100毫升。虽然每种纱垫的吸收能力不同，但记住这个简单的方法可以更好地估计失血量。在美国所使用的纱布和纱垫规格是相同的血红蛋白法：血红蛋白每下降10g/L，失血约400500ml，但出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反应实际出血量。休克指数与估计失血量休克指数估计失血量（ml）估计失血量占血容量比例0.9500201.01000201.51500302.0250050生命体征法：如低血压、心率过快、皮肤苍白、少尿、无尿、意识状
15、况改变等，但只有失血量15%才会有上述表现。任何单一方法都存在一定的缺陷，且容易低估失血量，因此建议将几种方法联合使用，综合评估失血情况，及时合理复苏、输血治疗失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重度情况有：失血速度 150ml/分钟；3小时出血量超过血容量的50%；24小时出血量超过全身血容量。（ 五）五）血血库库及及实实验验室室检检查查准准备备 血血库：库：ABO血型正反定型，Rh（）血型鉴定，抗体筛查和交叉配血。 检检验验科：科：有专人负责产科危急病患，实时监测胎盘植入患者术前、术中血常规，凝血常规，血气分析及生化等情况。血常规：红细胞计数、血细胞比容及血小板计数；凝血常规：血浆PT，国
16、际标准化比值，血浆APTT，凝血酶时间，纤维蛋白原，必要时检测降解产物，血浆-二聚体。 实验室检测频率：实验室检测频率：（）连续输注红细胞悬液1518U，或输注红细胞悬液0.3U/kg 体重时，应立即检测血小板计数；（）当输血量11.5倍于患者血容量时，应每隔12h检测1次患者的血常规、凝血常规及血气相关项目，以准确反映患者体内血凝及内环境状态；（）手术过程中，当输液输血量达到患者1倍血容量时，应检测1次患者的血常规、凝血常规，特别注意血小板计数及血浆纤维蛋白原水平的变化。 ( (六六) )胎胎盘盘植植入入患患者者的的大大量量输输血血策策略略 复苏治疗主要包括：液体替代和成分输血治疗两个方面。
17、复苏治疗的关键在于容量复苏，恢复组织器官的灌注和氧供，防止低血容量性休克。 复苏治疗的目标为：达到2个“100”，即收缩压100Hg（1Hg0.133kPa，心率100次/min；达到2个“30”，即尿量30ml/h，血细胞比容30 失血初期，应进行液体替代治疗，选用晶体液与胶体液同时输注，一般两者比例为2：1（或3：1）；晶体液以平衡盐液为好。 当失血量达到血容量的30%时，或血红蛋白70g/L 时，或血红蛋白为70100/L 仍有活动性出血时，开始进行成分输血，首先输注红细胞悬液，输入4U红细胞悬液后可考虑输注FFP，且FFP与红细胞悬液比例为1 1，当血小板计数75109/L时，如需继续
18、输注红细胞和血浆，应早期输注血小板，血小板计数50109/L时，必须输注血小板。推荐使用红细胞悬液、FFP、血小板悬液的比例为1 1 1。当大量失血致DIC且纤维蛋白原1g/L 时，输注冷沉淀。冷沉淀是补充纤维蛋白原和纤维结合素的重要来源。妊娠期纤维蛋白原的浓度成倍增加，产妇的纤维蛋白原浓度低于150mg/dL时，虽然还是非妊娠妇女的正常值，但是已经提示产妇病情危重了。纤维蛋白原浓度低于100mg/dL时应考虑输冷沉淀，10个单位冷沉淀含2克纤维蛋白原，可增高65毫克70mg/dL纤维蛋白原的血浆浓度。冷沉淀不需要交叉配血，最好ABO相符，但不绝对需要ABO相符。纤维蛋白原降低是产科非常常见的
19、问题，在临床处理中必须特别关注（简单记住：1000ml新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3.0克，输4克纤维蛋白原升高血浆纤维蛋白原1.0克/升，一次可输入24克）1 1、液液体体替替代代治治疗疗 （）失血初期输液：（）失血初期输液：选用晶体液与胶体液同时输注，一般两者比例为2 1（或3 1）；晶体液以平衡盐液为好，含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒。英国皇家妇产科医师协会产后出血指南（2009）建议当失血达500ml 时即需液体替代治疗，当失血达到1000ml 时，在输血前最多快速予2000ml晶体液，输注完毕若血液还未送到，最多输注1500ml胶体液。WHO产后出血指南（2012）建议将等渗晶体
20、液作为产后出血容量复苏首选，而非胶体液。 （）保持体温：（）保持体温：低体温将增加患者器官衰竭和凝血功能障碍的风险，复苏的同时注意给患者保温，将液体、血液加温后再输入。2 2、成分输血治疗、成分输血治疗常用血液制品有：红细胞悬液、FFP、血小板悬液（机采血小板悬液和手工采血小板悬液）、冷沉淀及重组活化因子VIIa（recombinant activated factor VIIa,rFVIIa。 各种血液成分制品的单位：国内将来源于200ml全血的血液制品定为1U，1U红细胞悬液容量为120ml，取自200ml全血；1U血浆为100ml，取自200ml血；1U血小板相当200ml全血中的血小板
21、数量，1个治疗量血小板为1012，相当于20002400ml 全血中的血小板；1U冷沉淀相当于200ml全血中的纤维蛋白原。 （）（）红细胞悬液：红细胞悬液：红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，而非用于扩容，红细胞通过血小板边缘化利于止血。当患者失血量达到自身血容量的30%40%时考虑输注红细胞悬液，失血量40%血容量时应立即输注，否则生命受到威胁。失血量的评估往往不准确，还需结合患者的血红蛋白水平。当患者的血红蛋白100g/L 时不考虑输注，血红蛋白70g/L时应考虑输注，血红蛋白为70100g/L，应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况，如心率、血压、肺毛细血管楔压、心输出量等决定是否输注，
22、如有活动性出血，应输注。对心肺功能良好的患者，血红蛋白维持在80100g/L，或血细胞比容维持在28% 30%即可。血红蛋白与血细胞比容应每12h检验1次。 （）FFP：FFP 的主要作用是补充凝血因子和扩充血容量，在大出血时预防凝血因子稀释。当PT/APTT1.5倍正常值，和（或）输注红细胞悬液4U后，应加输FFP，并且FFP 与红细胞悬液比例为1：1（或1：2）。FFP输注量按1530ml/kg输注可降低患者死亡率；在2472h 内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量，即FFP与红细胞悬液比例为1：1（或1：2）。国外推荐FFP输注量为1015ml/kg，根据患者病情、实验室检查情况进行
23、调整。凝血功能检测应根据情况12h 检测1次。 （）（）血小板悬液：血小板悬液：血小板的主要作用是止血，目前的共识是急性出血患者血小板计数50109/L时输注血小板。对于大量输血的患者，当血小板计数50109/L 时，预计输注红细胞悬液量已达患者2倍的血容量，对活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无效者，通常将血小板75109/L视作安全阈值，当血小板计数50109/L时，如需继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板，血小板计数50109/L时，必须输注血小板。大量输血，输注红细胞悬液18U时应输注血小板悬液以维持血小板75109/L（未获得实验室数据情况下）。早期输注高比例的FFP、血小板悬液
24、可以提高患者的生存率，且降低红细胞悬液的输注量，推荐使用红细胞悬液与FFP和血小板悬液的比例为1 1 1。血小板稀释性减少是大量输血导致凝血功能障碍的主要原因，每12应检测1 次血小板，同时要求血库提供足量的血小板以达到有效的剂量。 （）（）冷沉淀：冷沉淀：冷沉淀的主要作用是纠正纤维蛋白原和FVIII、vW因子缺乏，治疗严重出血。大量失血致DIC且纤维蛋白原1g/L时输注冷沉淀。冷沉淀1U含纤维蛋白原150250mg 及FVIII100U，应根据患者的实验室指标补充。 （）（）rFVIIa：rFVIIa主要作用是结合血小板，调节凝血过程，促进凝血。当失血量300ml/h，无肝素和华法林作用，已输注足量FFP、血小板、冷沉淀，且止血困难应考虑输注rFVIIa 。输注rFVIIa现无标准用量，3090mg/kg不等，如果输注23后仍继续出血，需要再次输注。值得注意的是rFVIIa输注容易造成血栓。
